יישום כריתת אמצע הלבלב עם אנסטומוזה מקצה לקצה בגידולים שפירים בלבלב

Summary

הפרוטוקול הנוכחי מתאר יישום של כריתת אמצע הלבלב בשילוב עם אנסטומוזה מקצה לקצה בטיפול כירורגי בגידולים שפירים של הלבלב, המהווה פתרון ישים לניהול גידולים כאלה תוך שמירה במקביל על תפקוד הלבלב.

Abstract

כריתת אמצע הלבלב בשילוב עם אנסטומוזה מקצה לקצה היא הליך כירורגי המשמש לטיפול בגידולי לבלב שפירים. זה כרוך הסרת הגידול מן החלק האמצעי של הלבלב וחיבור הקצוות הפרוקסימלי והדיסטלי באמצעות אנסטומוזה. הגישה הכירורגית המסורתית לכריתת החלק האמצעי של הלבלב כוללת סגירת הלבלב הפרוקסימלי ויצירת אנסטומוזה Roux-en-Y עם הג'ג'ונום. עם זאת, גישה זו נושאת סיכון כפול של פיסטולה של גדם הלבלב ודליפה אנסטומוטית אנטרית של הלבלב לאחר הניתוח. במאמר זה, הליך חדש מתואר שבו צינורות סטנט הוכנסו לתוך הצדדים הפרוקסימליים והדיסטליים של צינורות הלבלב לאחר הבטחת חופש מספיק מהלבלב הדיסטלי הפרוקסימלי. לאחר מכן נתפרה פרנכימת הלבלב ברציפות תחת ראייה ישירה כדי להשיג אנסטומוזה מקצה לקצה של הלבלב. הליך זה מסייע לשמור על תפקוד הלבלב, הפחתת הסיכון לאי ספיקת לבלב לאחר הניתוח. עם זאת, בשל המורכבות והסיכונים הכרוכים בכך, יש צורך בהערכה והכנה יסודית לפני הניתוח. אנו מעריכים בקפידה את ההיסטוריה של המטופל, סרולוגיה ותוצאות הדמיה כדי לקבוע את ההיתכנות והיעילות של ההליך. במהלך הניתוח, אנו שוקלים את השימוש בסטנט צינור לבלב מתאים כדי להבטיח את זרימת מיץ הלבלב למעי דרך מסלולים פיזיולוגיים. המטרה שלנו היא להסיר את הגידול תוך שמירה על כמה שיותר רקמת לבלב תקינה עבור האנסטומוזה. לאחר הניתוח, חיוני לעקוב אחר תפקוד הלבלב של המטופל, תוך שימת לב רבה לרמות הגלוקוז בדם, נפח נוזל הניקוז וערך העמילאז של האנסטומוזה של הלבלב. במהלך ביקור המעקב שלאחר הניתוח הוערך תפקוד הלבלב של המטופל, ולא חל שינוי משמעותי באיכות החיים בהשוואה לתקופה שלפני הניתוח. זה מצביע על כך שכריתת אמצע הלבלב בשילוב עם אנסטומוזה מקצה לקצה היא הליך בטוח ויעיל לטיפול בגידולים שפירים בלבלב.

Introduction

מבחינה קלינית, חשוב לציין כי לא כל הגידולים המתפתחים בלבלב מסווגים כסרטן הלבלב. גידולי לבלב יכולים להיות מסווגים באופן רחב לשתי קבוצות עיקריות: גידולים שפירים של הלבלב וממאירויות הלבלב. גידולים שפירים של הלבלב כוללים cystadenoma, intraductal papillary mucinous neoplasm, המנגיומה הלבלב, ועוד¹. שיעור הגילוי של גידולי לבלב שפירים עולה בעקביות לאורך השנים, וניתוח נותר אפשרות הטיפול היעילה ביותר². עם זאת, הליכים כירורגיים מסורתיים כגון כריתת הלבלב או כריתת הגוף והזנב של הלבלב, תוך הבטחת הסרת הגידול המלאה, גורמים לעיתים קרובות להסרת רקמת לבלב נורמלית מוגזמת. זה יכול להשפיע באופן משמעותי על איכות החיים לטווח ארוך של חולים, במיוחד מוביל לשכיחות גבוהה יותר של תפקוד אנדוקריני ואקסוקריני ^3,4.

בשנים האחרונות חלה התקדמות משמעותית בתחום ניתוחי הלבלב הלפרוסקופיים עקב ההתפתחות המהירה של טכניקות זעיר פולשניות כמו ניתוחים לפרוסקופיים וניתוחים רובוטיים⁵. הדבר הוביל לעלייה במספר בתי החולים המבצעים ניתוחי לבלב לפרוסקופיים, שהניבו תוצאות חיוביות. מבין שיטות הניתוח השונות, כריתה לפרוסקופית באמצע הלבלב נחשבת לגישה המתאימה ביותר לטיפול בגידולים ממאירים שפירים או בדרגה נמוכה הממוקמים בצוואר או בחלק הפרוקסימלי של הלבלב⁶.

כריתת הלבלב האמצעית הראשונה בוצעה בשנת 2003 על ידי צוות באקה בחולה עם ציסטאדנומה⁷ של הלבלב, ומאז אומץ הליך זה ברחבי העולם. בהשוואה לטכניקות אחרות כמו אינקולציה מקומית של גידול הלבלב, כריתת לבלב קאודלית לפרוסקופית וכריתת לבלב לפרוסקופית, כריתת אמצע הלבלב מציעה את היתרון של שימור פרנכימה לבלב נורמלית והפחתת הסיכון להפרשה פנימית וחיצונית לא מספקת של הלבלב ^4,6,8. עם זאת, אתגר מתעורר לאחר כריתת החלק האמצעי של הלבלב, כמו באופן מסורתי, הקצוות השבורים של הלבלב האמינו כי לא ניתן anastomosed. כדי לשחזר את מערכת העיכול, שתי שיטות עיקריות ננקטות. השיטה הראשונה כוללת אנסטומוזה אחת, שבה הקצה הדיסטלי של הלבלב הוא anastomosed עם הבטן או jejunum לאחר סגירת הקצה הפרוקסימלי. השיטה השנייה היא אנסטומוזה כפולה, שבה שני הקצוות הפרוקסימליים והדיסטליים של הלבלב הם anastomosed עם jejunum בצורת Ω. עם זאת, טכניקות שחזור אלה מהוות את הסיכון של פיסטולה גדם הלבלב פיסטולה הלבלב-enterostomy עבור חולים, אשר יכול להוביל זיהום בטן ודימום בטן. התגברות על אתגרים אלה נותרה דאגה משמעותית עבור מנתחי לבלב ^8,9.

מאמר זה מציע שיטת טיפול חדשנית הנקראת כריתה לפרוסקופית באמצע הלבלב בשילוב עם אנסטומוזה מקצה לקצה. השיטה כוללת הסרת הגידול בחלק האמצעי של הלבלב והנחת צינורות סטנט לתוך צינור הלבלב בשני קצוות הלבלב. רקמת הלבלב נתפרת ברציפות כדי לשחזר את הלבלב. המטרה העיקרית של שיטה זו היא לשמר את החומר והתפקוד של הלבלב תוך הסרת הגידול, ובכך להפחית את הסיכון לפיסטולה של הלבלב לאחר הניתוח, זיהום משני ודימום^10,11. בנוסף, מטרתו לשפר את בטיחות הניתוח.

החולה, גבר בן 57, אושפז בבית החולים בעקבות גילוי מסת לבלב במהלך בדיקת CT. המסה הייתה מבנה ציסטי עגול בעל צפיפות נמוכה, בגודל של כ-28X40 מ"מ, וגבול לא ברור. לחולה הייתה היסטוריה של סוכרת מסוג II במשך 3 שנים וזיהום בנגיף הפטיטיס B במשך למעלה מ -10 שנים. לפני הניתוח, רמות חלבון עוברי אלפא (AFP) ואנטיגן קרצינואמבריוני (CEA) נמדדו כ-30.53 ננוגרם/מ"ל ו-5.8 ננוגרם/מ"ל, בהתאמה. כריתת אמצע פנקטומיה לפרוסקופית בשילוב אנסטומוזה מקצה לקצה בוצעה ב-15 ביוני 2022. הדו"ח הפתולוגי שלאחר הניתוח הצביע על נוכחות של מסה ציסטית מוצקה ברקמת הלבלב, בגודל 3.8 ס"מ x 2.5 ס"מ x 2 ס"מ. המסה נראתה אפורה ולבנה, והציסטה הכילה נוזל שקוף עם גבול ברור (ראו איור 1). פתולוגיה לאחר הניתוח אישרה המנגיומה הלבלב. סמני הגידול ורמות העמילאז בצינור הניקוז הראו מגמת ירידה לאחר הניתוח, והמטופל התאושש בהצלחה.

Protocol

המבצע שגרתי וקיבל אישור אתיקה. מחקר זה אושר על ידי ועדת האתיקה של ששת בתי החולים המסונפים של אוניברסיטת סון יאט-סן. בינתיים התקבלה הסכמה מדעת בכתב מהמטופל. תכני המחקר ושיטות המחקר שלה עומדים בנורמות ובדרישות האתיקה הרפואית.

1. בחירת המטופל

1. השתמש בקריטריוני ההכללה הבאים: גידולים שפירים בלבלב, כולל המנגיומה, גידול נוירואנדוקריני שפיר, ציסטאדנומה סרוטית או מוצינונית, פסאודופפילומה מוצקה ומיקסומה אינטרדוקטלית לא פולשנית.
2. השתמש בקריטריוני ההדרה הבאים: גידולים ממאירים בלבלב, ניוון זנב גוף הלבלב, דלקת מפוזרת של הלבלב ושונות כלי הדם.

2. הכנה לפני הניתוח, תנוחה ניתוחית והרדמה

1. בקש מהמטופל לצרוך דיאטה דלת שומן, מלח וסוכר יום אחד לפני הניתוח ולאחר מכן להימנע מאכילת מזון ומי שתייה לפחות 8 שעות לפני הניתוח.
2. הניחו את המטופל במצב שכיבה כשהראש מורם ומוטה מעט שמאלה. הניתוח בוצע במצב סכין דו-ראשי.
   הערה: במצב סכין ראשי כפול, שני מנתחים מיומנים ומנוסים מחליפים בין תפקידי המנתח והעוזר לפי הצורך, במטרה לשפר את היעילות והאיכות.
3. לבצע אינטובציה endotracheal ולתת הרדמה כללית. יש לשפוט את אפקט ההרדמה בהתאם למצבו של המטופל לאחר ההרדמה ותוך ניתוח, כגון חסימת הרדמה מלאה, היעדר תרופות נוספות במהלך הניתוח וסימנים חיוניים יציבים.

3. טכניקה כירורגית

1. בצע חתך אנכי 2 ס"מ מעל הצד הימני של הטבור ולהקים pneumoperitoneum עם מחט Veress. הכנס טרוקאר 12 מ"מ ולהציג את הלפרוסקופ לאחר הקמת pneumoperitoneum.
2. מקמו חמישה טרוקארים בתנוחות הבאות: טרוקאר 12 מ"מ באזור הטבור לתצפית, טרוקאר 5 מ"מ בקו בית השחי הקדמי הימני, טרוקאר 12 מ"מ מתחת לשוליים הקוסטליים של הקו האמצעי הימני, טרוקאר 5 מ"מ אופקית 2 ס"מ מתחת לתהליך הקסיפואיד, וטרוקאר 12 מ"מ אופקית 2 ס"מ ברמה הטבורית (ראה איור 2).
3. לפוצץ בזהירות את האיברים intraperitoneal ואת פני השטח הצפק לחשוף מסה מעל הלבלב, בולט מפני השטח של הלבלב בגודל של כ 3 ס"מ x 3 ס"מ.
4. השתמש בסכין קולית כדי להפריד הידבקויות בטן ולהסיר חלק מרקמת השומן.
5. השתמש בסכין קולית כדי לשחרר את רקמות הצד העקמומיות הגדולות יותר של העורק הגסטרואפיפלואי, להשעות את העקמומיות הגדולה יותר של הקיבה באמצעות מלחציים (ראה טבלת חומרים), ולחשוף את הלבלב.
6. לאחר לוקליזציה של אולטרסאונד B תוך ניתוחי, השתמש באזמל קולי כדי לחתוך 1 ס"מ של רקמת לבלב רגילה מקצה מסת הלבלב ליד צוואר הלבלב.
7. השתמש בסכין קולית כדי לשחרר את העורק הטבורי ואת הווריד בחלק האחורי העליון של הלבלב. לאחר מכן, שחררו את רקמת החיבור בין הזנב לגוף הלבלב וכלי הדם הטחוליים (ראו איור 3).
8. כריתה מלאה של מסת הלבלב באמצעות אזמל קולי ולהסיר את רקמת הלבלב הרגילה 1 ס"מ פרוקסימלי לשולי מסת הלבלב.
9. הניחו את צינורות הסטנט בצד הפרוקסימלי והדיסטלי של הלבלב בתוך צינורות הלבלב (ראו איור 4).
   הערה: הקוטר והאורך של צינורות הסטנט בצינור הלבלב היו 2 מ"מ ו-6 ס"מ, בהתאמה. (ראה טבלת חומרים).
10. תפרו את רקמת הלבלב ברציפות באמצעות 4-0 פרילין (ראו איור 5; ראו טבלת חומרים) ובצעו חתך מורחב 2 ס"מ מתחת לטבור כדי להסיר את מסת הלבלב.
11. שטפו את חלל הבטן במי מלח כדי לבדוק אם יש נקודות דימום והניחו פתח ניקוז מעל ומתחת לאנסטומוזה של הלבלב, בהתאמה. לבסוף, תפרו את החתך (ראו איור 2), והניתוח מסתיים.

4. סיעוד ומעקב לאחר הניתוח

1. בצע ניטור אק"ג וחמצן בזרימה נמוכה לאחר הניתוח.
2. תן למטופל דיאטה נוזלית למחצה והנחה את המטופל להתהפך ולהתאמן במיטה ביום^הראשון לאחר הניתוח.
3. לספק טיפול מגן כבד, אנטי דלקתי, המוסטטי, משכך כאבים, אלבומין ודיכוי חומצה.
4. עקוב אחר שינויים בעמילאז בצינור הניקוז ביום ^{הראשון,} השלישי^, הרביעי^{והחמישי} לאחר הניתוח.

תוצאות

הניתוח הושלם תוך שעה וחצי, והיה נפח דימום תוך ניתוחי מינימלי של 50 מ"ל, ללא צורך בעירוי דם. הדיסוציאציה של עורק הטחול במהלך הניתוח הספיקה כדי לספק הגנה יעילה לשימור זנב הלבלב והטחול. המרווח שנותר לאחר כריתת הלבלב המרכזית הוא 1.7 מ"מ. לא היו סיבוכים לטווח קצר, וההתאוששות של המטופל לאחר הניתוח הי?...

Discussion

הלבלב, איבר עיכול חשוב בגוף האדם, יש כמה פונקציות הפרשה חשובות. לכן, בניתוח הלבלב, יש לשים לב לשימור פרנכימה הלבלב ותפקודו. עם העלייה בשיעור הגילוי של גידולי לבלב שפירים וממאירויות בדרגה נמוכה, פותחו הליכים שונים לשימור תפקוד, כולל כריתה מקומית של הלבלב, כריתת אמצע הלבלב, וכריתת ראש הלבלב עם...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
abdominal instrument button	Johnson & Johnson
abdominal instrument cap	Johnson & Johnson
abdominal instrument collar	Johnson & Johnson
abdominal instrument connector	Johnson & Johnson
Absorbable ligature clip	Sichuan Guona Technology Co., LTD	230716
barbs	Johnson & Johnson
blade	Johnson & Johnson
blood pad	Johnson & Johnson
Cloth towel forceps	Johnson & Johnson
disposable drainage tube	Johnson & Johnson	412280	6 cm x 2 mm
Electric knife head	Johnson & Johnson
forceps	Johnson & Johnson
hilt	Johnson & Johnson
holding flask	Johnson & Johnson
intestinal forceps	Johnson & Johnson
laparoscope	Johnson & Johnson
laparoscopic instruments	Johnson & Johnson
Ligating clip	Teleflex Medical	73H2300118
long curved forceps	Johnson & Johnson
medium curved forceps	Johnson & Johnson
Nail clamp	Ethicon,USA	584C82
needle holders	Johnson & Johnson
ovoid forceps	Johnson & Johnson
Paraffin oil	Johnson & Johnson
purse string forceps	Johnson & Johnson
right angled forceps	Johnson & Johnson
right angled forceps	Johnson & Johnson
scissors	Johnson & Johnson
Siphonhead	Johnson & Johnson
Small cup	Johnson & Johnson
small curved forceps	Johnson & Johnson
Sonotome keyhole	Johnson & Johnson
steel ruler	Johnson & Johnson
Straight forceps	Johnson & Johnson
Suction needle plate	Johnson & Johnson
Suture needle	Johnson & Johnson	Vcp397H
Syringe	Johnson & Johnson
syringe needle	Johnson & Johnson
tissue forceps	Johnson & Johnson
trocar(XCEL)	Ethicon Endo-Surgery	695C71
Ultrasonic knife spacers	Johnson & Johnson
ultrasound knife	Johnson & Johnson
yarn ball	Johnson & Johnson