Application de la pancréatectomie moyenne avec anastomose de bout en bout dans les tumeurs bénignes du pancréas

Résumé

Le présent protocole décrit l’application de la pancréatectomie intermédiaire combinée à l’anastomose de bout en bout dans le traitement chirurgical des tumeurs bénignes du pancréas, ce qui présente une solution réalisable pour gérer ces tumeurs tout en préservant simultanément la fonction pancréatique.

Résumé

La mi-pancréatectomie combinée à une anastomose de bout en bout est une intervention chirurgicale utilisée pour traiter les tumeurs bénignes du pancréas. Il s’agit d’enlever la tumeur de la partie médiane du pancréas et de relier les extrémités proximale et distale par une anastomose. L’approche chirurgicale traditionnelle pour la résection du segment moyen du pancréas consiste à fermer le pancréas proximal et à créer une anastomose de Roux-en-Y avec le jéjunum. Cependant, cette approche comporte un double risque de fistule du moignon pancréatique et de fuite anastomotique entorique pancréatique postopératoire. Dans cet article, une nouvelle procédure est décrite où des tubes d’endoprothèse ont été placés dans les côtés proximal et distal des canaux pancréatiques après s’être assurés d’une liberté suffisante du pancréas distal proximal. Le parenchyme pancréatique a ensuite été suturé en continu sous vision directe pour réaliser une anastomose pancréatique de bout en bout. Cette procédure aide à préserver la fonction pancréatique, réduisant ainsi le risque d’insuffisance pancréatique postopératoire. Cependant, en raison de la complexité et des risques encourus, une évaluation et une préparation approfondies sont nécessaires avant la chirurgie. Nous évaluons soigneusement les antécédents du patient, les résultats sérologiques et d’imagerie afin de déterminer la faisabilité et l’efficacité de la procédure. Pendant la chirurgie, nous envisageons l’utilisation d’un stent pancréatique approprié pour assurer l’écoulement du suc pancréatique dans l’intestin par des voies physiologiques. Notre objectif est d’enlever la tumeur tout en préservant autant de tissu pancréatique normal que possible pour l’anastomose. Après l’opération, il est crucial de surveiller la fonction pancréatique du patient, en accordant une attention particulière aux niveaux de glucose dans le sang, au volume de liquide de drainage et à la valeur de l’amylase de l’anastomose pancréatique. Au cours de la visite de suivi postopératoire, la fonction pancréatique du patient a été évaluée et il n’y a pas eu de changement significatif dans la qualité de vie par rapport à avant la chirurgie. Cela indique que la pancréatectomie intermédiaire combinée à une anastomose de bout en bout est une procédure sûre et efficace pour traiter les néoplasmes bénins du pancréas.

Introduction

D’un point de vue clinique, il est important de noter que toutes les tumeurs qui se développent dans le pancréas ne sont pas classées comme des cancers du pancréas. Les tumeurs pancréatiques peuvent être classées en deux groupes principaux : les tumeurs bénignes du pancréas et les tumeurs malignes du pancréas. Les néoplasmes bénins du pancréas englobent le cystadénome, le néoplasme mucineux papillaire intracanalaire, l’hémangiome pancréatique et d’autres¹. Le taux de détection des tumeurs bénignes du pancréas n’a cessé d’augmenter au fil des ans, et la chirurgie reste l’option de traitement la plus efficace². Cependant, les procédures chirurgicales traditionnelles telles que la pancréatoduodénectomie ou la résection du corps et de la queue du pancréas, tout en assurant l’élimination complète de la tumeur, entraînent souvent l’élimination d’un excès de tissu pancréatique normal. Cela peut avoir un impact significatif sur la qualité de vie à long terme des patients, en particulier en entraînant une incidence plus élevée de dysfonctionnements endocriniens et exocrines ^3,4.

Ces dernières années, le domaine de la chirurgie pancréatique laparoscopique a connu des progrès significatifs en raison du développement rapide de techniques mini-invasives comme la chirurgie laparoscopique et la chirurgie robotique⁵. Cela a conduit à une augmentation du nombre d’hôpitaux pratiquant la chirurgie pancréatique laparoscopique, ce qui a donné des résultats positifs. Parmi les différentes méthodes chirurgicales, la mi-pancréatectomie laparoscopique est considérée comme l’approche la plus appropriée pour traiter les tumeurs malignes bénignes ou de bas grade situées dans le cou ou la partie proximale du pancréas⁶.

La première pancréatectomie a été réalisée en 2003 par l’équipe de Baca sur un patient atteint de cystadénome pancréatique⁷, et depuis lors, cette procédure a été adoptée dans le monde entier. Par rapport à d’autres techniques telles que l’énucléation locale de la tumeur pancréatique, la pancréatectomie caudale laparoscopique et la pancréaticoduodénectomie laparoscopique, la pancréatectomie moyenne offre l’avantage de préserver le parenchyme pancréatique normal et de réduire le risque de sécrétion pancréatique interne et externe insuffisante ^4,6,8. Cependant, un défi survient après la résection de la partie centrale du pancréas, car traditionnellement, on croyait que les extrémités cassées du pancréas ne pouvaient pas être anastomosées. Pour reconstruire le tube digestif, deux méthodes principales sont utilisées. La première méthode implique une anastomose unique, où l’extrémité distale du pancréas est anastomosée avec l’estomac ou le jéjunum après la fermeture de l’extrémité proximale. La deuxième méthode est une double anastomose, où les extrémités proximale et distale du pancréas sont anastomosées avec le jéjunum en forme de Ω. Cependant, ces techniques de reconstruction présentent un risque de fistule du moignon pancréatique et de fistule d’entérostomie pancréatique pour les patients, ce qui peut entraîner une infection abdominale et des saignements abdominaux. Surmonter ces défis reste une préoccupation importante pour les chirurgiens du pancréas ^8,9.

Cet article propose une nouvelle méthode de traitement appelée pancréatectomie mi-pancréatectomie laparoscopique combinée à une anastomose de bout en bout. La méthode consiste à retirer la tumeur dans la partie centrale du pancréas et à placer des tubes d’endoprothèse dans le canal pancréatique aux deux extrémités du pancréas. Le tissu pancréatique est ensuite suturé en continu pour reconstruire le pancréas. L’objectif principal de cette méthode est de préserver la substance et la fonction du pancréas tout en enlevant la tumeur, réduisant ainsi le risque de fistule pancréatique postopératoire, d’infection secondaire et de saignement^10,11. De plus, il vise à améliorer la sécurité chirurgicale.

Le patient, un homme de 57 ans, a été admis à l’hôpital en raison de la découverte d’une masse pancréatique lors d’une tomodensitométrie. La masse était une structure kystique ronde de faible densité, mesurant environ 28 mm x 40 mm, et avait une limite peu claire. Le patient avait des antécédents de diabète de type II depuis 3 ans et d’infection par le virus de l’hépatite B depuis plus de 10 ans. Avant l’opération, les taux d’alpha-fœtoprotéine (AFP) et d’antigène carcinoembryonnaire (ACE) étaient respectivement de 30,53 ng/mL et 5,8 ng/mL. Une pancréatectomie mi-pancréatectomie laparoscopique associée à une anastomose de bout en bout a été réalisée le 15 juin 2022. Le rapport de pathologie postopératoire indiquait la présence d’une masse kystique solide dans le tissu pancréatique, mesurant 3,8 cm x 2,5 cm x 2 cm. La masse apparaissait grise et blanche, et le kyste contenait un liquide transparent avec une limite claire (voir Figure 1). La pathologie postopératoire a confirmé l’hémangiome pancréatique. Les marqueurs tumoraux et les taux d’amylase du tube de drainage ont montré une tendance à la baisse après la chirurgie, et le patient a réussi à se rétablir.

Protocole

L’opération est de routine et a reçu une approbation éthique. Cette étude a été autorisée par le Comité d’éthique des six hôpitaux affiliés de l’Université Sun Yat-sen. Entre-temps, le consentement écrit éclairé a été obtenu du patient. Les contenus et les méthodes de ses recherches répondent aux normes et exigences de l’éthique médicale.

1. Sélection des patients

1. Utilisez les critères d’inclusion suivants : tumeurs pancréatiques bénignes, y compris l’hémangiome, la tumeur neuroendocrine bénigne, le cystadénome séreux ou mucineux, le pseudopapillome solide et le myxome intracanalaire non invasif.
2. Utilisez les critères d’exclusion suivants : tumeurs malignes du pancréas, atrophie de la queue du corps pancréatique, inflammation diffuse du pancréas et variation vasculaire.

2. Préparation préopératoire, position opératoire et anesthésie

1. Demandez au patient de suivre un régime pauvre en graisses, en sel et en sucre 1 jour avant l’opération chirurgicale, puis de s’abstenir de manger et de boire de l’eau au moins 8 heures avant l’opération.
2. Placez le patient en position couchée, la tête surélevée et légèrement inclinée vers la gauche. L’opération a été réalisée à l’aide d’un mode à deux couteaux primaires.
   REMARQUE : Dans le mode à deux couteaux primaires, deux chirurgiens qualifiés et expérimentés alternent entre les rôles de chirurgien et d’assistant selon les besoins, dans le but d’améliorer l’efficacité et la qualité.
3. Effectuez une intubation endotrachéale et administrez une anesthésie générale. Jugez de l’effet anesthésique en fonction des conditions post-anesthésiques et peropératoires du patient, telles qu’un bloc d’anesthésie complet, aucun médicament supplémentaire pendant l’opération et des signes vitaux stables.

3. Technique chirurgicale

1. Faites une incision verticale à 2 cm au-dessus du côté droit du nombril et établissez le pneumopéritoine à l’aide d’une aiguille de Veress. Insérez un trocart de 12 mm et introduisez le laparoscope après avoir établi le pneumopéritoine.
2. Placez cinq trocarts dans les positions suivantes : un trocart de 12 mm dans la région sus-ombilicale pour l’observation, un trocart de 5 mm dans la ligne axillaire antérieure droite, un trocart de 12 mm sous le bord costal de la ligne médio-claviculaire droite, un trocart de 5 mm horizontalement à 2 cm au-dessous de l’apophyse xiphoïde et un trocart de 12 mm horizontalement à 2 cm au niveau supra-ombilical (voir Figure 2).
3. Explorez soigneusement les organes intrapéritonéaux et la surface péritonéale pour révéler une masse au-dessus du pancréas, dépassant de la surface du pancréas et mesurant environ 3 cm x 3 cm.
4. Utilisez un couteau à ultrasons pour séparer les adhérences abdominales et exciser une partie du tissu omental.
5. Utilisez un couteau à ultrasons pour libérer les tissus latéraux de la plus grande courbure de l’artère gastro-épiploïque, suspendez la plus grande courbure de l’estomac à l’aide de pinces (voir le tableau des matériaux) et exposez le pancréas.
6. Après la localisation peropératoire de l’échographie B, à l’aide d’un scalpel à ultrasons, coupez 1 cm de tissu pancréatique normal du bord de la masse pancréatique près du col du pancréas.
7. Utilisez un couteau à ultrasons pour libérer l’artère splénique et la veine située dans la partie postérieure supérieure du pancréas. Ensuite, libérez le tissu conjonctif entre la queue et le corps du pancréas et les vaisseaux spléniques (voir Figure 3).
8. Réséquez complètement la masse pancréatique à l’aide d’un scalpel à ultrasons et retirez le tissu pancréatique normal à 1 cm proximal de la marge de la masse pancréatique.
9. Placez les tubes de l’endoprothèse dans les côtés proximal et distal du pancréas à l’intérieur des canaux pancréatiques (voir Figure 4).
   REMARQUE : Le diamètre et la longueur des tubes de l’endoprothèse dans le canal pancréatique étaient respectivement de 2 mm et 6 cm. (voir le tableau des matériaux).
10. Suturez le tissu pancréatique en continu à l’aide de la priline 4-0 (voir Figure 5 ; voir le tableau des matériaux) et faites une incision prolongée à 2 cm sous le nombril pour enlever la masse pancréatique.
11. Rincez la cavité abdominale avec une solution saline pour vérifier s’il y a des points de saignement et placez un drain au-dessus et en dessous de l’anastomose pancréatique, respectivement. Enfin, suturez l’incision (voir figure 2) et l’opération est terminée.

4. Soins infirmiers et surveillance postopératoires

1. Effectuez une surveillance ECG et de l’oxygène à faible débit après l’opération.
2. Donnez au patient un régime semi-liquide et demandez-lui de se retourner et de faire de l’exercice au lit le^{1er jour après} l’opération.
3. Fournir un traitement hépatoprotecteur, anti-inflammatoire, hémostatique, analgésique, à l’albumine et à la suppression de l’acide.
4. Surveillez les changements d’amylase dans le tube de drainage au^1er, 3e^{, 4e} et 5e^{jour après} l’opération.

Résultats

L’opération a été terminée en 1,5 heure, et le volume de saignement peropératoire était minime de 50 ml, sans qu’il soit nécessaire de recourir à une transfusion sanguine. La dissociation artérioveineuse splénique au cours de l’intervention a été suffisante pour assurer une protection efficace pour préserver la queue pancréatique et la rate. L’espace laissé après la pancréatectomie centrale est de 1,7 mm. Il n’y a pas eu de complications à court terme et le rétablissement postopératoire du p...

Discussion

Le pancréas, un organe digestif important dans le corps humain, a plusieurs fonctions sécrétoires importantes. Par conséquent, en chirurgie pancréatique, une attention particulière doit être portée à la préservation du parenchyme pancréatique et à sa fonction. Avec l’augmentation du taux de détection des tumeurs bénignes du pancréas et des tumeurs malignes de bas grade, diverses procédures ont été développées pour préserver la fonction, notamment l’énucléation locale du pancréas, la pancréate...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
abdominal instrument button	Johnson & Johnson
abdominal instrument cap	Johnson & Johnson
abdominal instrument collar	Johnson & Johnson
abdominal instrument connector	Johnson & Johnson
Absorbable ligature clip	Sichuan Guona Technology Co., LTD	230716
barbs	Johnson & Johnson
blade	Johnson & Johnson
blood pad	Johnson & Johnson
Cloth towel forceps	Johnson & Johnson
disposable drainage tube	Johnson & Johnson	412280	6 cm x 2 mm
Electric knife head	Johnson & Johnson
forceps	Johnson & Johnson
hilt	Johnson & Johnson
holding flask	Johnson & Johnson
intestinal forceps	Johnson & Johnson
laparoscope	Johnson & Johnson
laparoscopic instruments	Johnson & Johnson
Ligating clip	Teleflex Medical	73H2300118
long curved forceps	Johnson & Johnson
medium curved forceps	Johnson & Johnson
Nail clamp	Ethicon,USA	584C82
needle holders	Johnson & Johnson
ovoid forceps	Johnson & Johnson
Paraffin oil	Johnson & Johnson
purse string forceps	Johnson & Johnson
right angled forceps	Johnson & Johnson
right angled forceps	Johnson & Johnson
scissors	Johnson & Johnson
Siphonhead	Johnson & Johnson
Small cup	Johnson & Johnson
small curved forceps	Johnson & Johnson
Sonotome keyhole	Johnson & Johnson
steel ruler	Johnson & Johnson
Straight forceps	Johnson & Johnson
Suction needle plate	Johnson & Johnson
Suture needle	Johnson & Johnson	Vcp397H
Syringe	Johnson & Johnson
syringe needle	Johnson & Johnson
tissue forceps	Johnson & Johnson
trocar(XCEL)	Ethicon Endo-Surgery	695C71
Ultrasonic knife spacers	Johnson & Johnson
ultrasound knife	Johnson & Johnson
yarn ball	Johnson & Johnson