Aplicação de Pancreatectomia Média com Anastomose Término-Terminal em Tumores Pancreáticos Benignos

Resumo

O presente protocolo descreve a aplicação da pancreatectomia média combinada com anastomose término-terminal no tratamento cirúrgico de tumores benignos pancreáticos, o que apresenta uma solução viável para o manejo desses tumores, preservando simultaneamente a função pancreática.

Resumo

A pancreatectomia média combinada com anastomose término-terminal é um procedimento cirúrgico usado para tratar tumores pancreáticos benignos. Envolve a remoção do tumor da seção média do pâncreas e a conexão das extremidades proximal e distal por meio de uma anastomose. A abordagem cirúrgica tradicional para ressecção do segmento médio do pâncreas envolve o fechamento do pâncreas proximal e a criação de uma anastomose em Y de Roux com o jejuno. No entanto, essa abordagem acarreta um risco duplo de fístula do coto pancreático e vazamento anastomótico entérico pancreático no pós-operatório. Neste artigo, um novo procedimento é descrito em que os tubos de stent foram colocados nos lados proximal e distal dos ductos pancreáticos após garantir liberdade suficiente do pâncreas distal proximal. O parênquima pancreático foi então suturado continuamente sob visão direta para obter anastomose pancreática término-terminal. Este procedimento ajuda a preservar a função pancreática, reduzindo o risco de insuficiência pancreática pós-operatória. No entanto, devido à complexidade e aos riscos envolvidos, é necessária uma avaliação e preparação minuciosas antes da cirurgia. Avaliamos cuidadosamente a história, a sorologia e os resultados de imagem do paciente para determinar a viabilidade e eficácia do procedimento. Durante a cirurgia, consideramos o uso de um stent de ducto pancreático adequado para garantir o fluxo do suco pancreático para o intestino por vias fisiológicas. Nosso objetivo é remover o tumor preservando o máximo possível de tecido pancreático normal para a anastomose. Após a operação, é crucial monitorar a função pancreática do paciente, prestando muita atenção aos níveis de glicose no sangue, volume de fluido de drenagem e valor de amilase da anastomose pancreática. Durante a consulta de acompanhamento pós-operatório, a função pancreática do paciente foi avaliada, e não houve alteração significativa na qualidade de vida em comparação com antes da cirurgia. Isso indica que a pancreatectomia média combinada com anastomose término-terminal é um procedimento seguro e eficaz para o tratamento de neoplasias benignas pancreáticas.

Introdução

Do ponto de vista clínico, é importante notar que nem todos os tumores que se desenvolvem no pâncreas são classificados como câncer de pâncreas. Os tumores pancreáticos podem ser amplamente categorizados em dois grupos principais: tumores benignos do pâncreas e malignidades pancreáticas. As neoplasias benignas do pâncreas englobam cistoadenoma, neoplasia mucinosa papilar intraductal, hemangioma pancreático e outros¹. A taxa de detecção de tumores pancreáticos benignos tem aumentado consistentemente ao longo dos anos, e a cirurgia continua sendo a opção de tratamento mais eficaz². No entanto, procedimentos cirúrgicos tradicionais, como duodenopancreatectomia ou ressecção do corpo e da cauda do pâncreas, ao mesmo tempo em que garantem a remoção completa do tumor, geralmente resultam na remoção do excesso de tecido pancreático normal. Isso pode impactar significativamente a qualidade de vida dos pacientes a longo prazo, levando particularmente a uma maior incidência de disfunção endócrina e exócrina ^3,4.

Nos últimos anos, o campo da cirurgia pancreática laparoscópica teve avanços significativos devido ao rápido desenvolvimento de técnicas minimamente invasivas, como cirurgia laparoscópica e cirurgia robótica⁵. Isso levou a um aumento no número de hospitais que realizam cirurgia pancreática laparoscópica, o que produziu resultados positivos. Dentre os vários métodos cirúrgicos, a pancreatectomia média laparoscópica é considerada a abordagem mais adequada para o tratamento de tumores malignos benignos ou de baixo grau localizados no pescoço ou na parte proximal do pâncreas6.

A primeira pancreatectomia média foi realizada em 2003 pela equipe de Baca em um paciente com cistoadenoma pancreático⁷ e, desde então, esse procedimento tem sido adotado em todo o mundo. Em comparação com outras técnicas, como enucleação local de tumor pancreático, pancreatectomia caudal laparoscópica e duodenopancreatectomia laparoscópica, a pancreatectomia média oferece a vantagem de preservar o parênquima pancreático normal e reduzir o risco de secreção pancreática interna e externa insuficiente ^4,6,8. No entanto, surge um desafio após a ressecção da parte média do pâncreas, pois tradicionalmente acreditava-se que as extremidades quebradas do pâncreas não podiam ser anastomosadas. Para reconstruir o trato digestivo, dois métodos principais são empregados. O primeiro método envolve uma única anastomose, onde a extremidade distal do pâncreas é anastomosada com o estômago ou jejuno após o fechamento da extremidade proximal. O segundo método é uma anastomose dupla, onde as extremidades proximal e distal do pâncreas são anastomosadas com o jejuno em forma de Ω. No entanto, essas técnicas de reconstrução apresentam o risco de fístula do coto pancreático e fístula de enterostomia pancreática para os pacientes, o que pode levar a infecção abdominal e sangramento abdominal. A superação desses desafios continua sendo uma preocupação significativa para os cirurgiões pancreáticos ^8,9.

Este artigo propõe um novo método de tratamento chamado pancreatectomia média laparoscópica combinada com anastomose término-terminal. O método envolve a remoção do tumor na parte média do pâncreas e a colocação de tubos de stent no ducto pancreático em ambas as extremidades do pâncreas. O tecido pancreático é então continuamente suturado para reconstruir o pâncreas. O objetivo primário desse método é preservar a substância e a função do pâncreas durante a remoção do tumor, reduzindo assim o risco de fístula pancreática pós-operatória, infecção secundária e sangramento^10,11. Além disso, visa melhorar a segurança cirúrgica.

O paciente, um homem de 57 anos, foi internado no hospital devido à descoberta de uma massa pancreática durante uma tomografia computadorizada. A massa era uma estrutura cística redonda de baixa densidade, medindo aproximadamente 28 mm x 40 mm, e tinha um limite incerto. O paciente tinha história de diabetes tipo II há 3 anos e infecção pelo vírus da hepatite B há mais de 10 anos. Antes da operação, os níveis de alfafetoproteína (AFP) e antígeno carcinoembrionário (CEA) foram medidos em 30,53 ng/mL e 5,8 ng/mL, respectivamente. A pancreatectomia média laparoscópica combinada com anastomose término-terminal foi realizada em 15 de junho de 2022. O laudo anatomopatológico pós-operatório indicou a presença de massa sólida cística no tecido pancreático, medindo 3,8 cm x 2,5 cm x 2 cm. A massa parecia cinza e branca, e o cisto continha líquido transparente com um limite claro (ver Figura 1). O exame anatomopatológico pós-operatório confirmou hemangioma pancreático. Os marcadores tumorais e os níveis de amilase do tubo de drenagem apresentaram tendência decrescente após a cirurgia, e o paciente teve recuperação bem-sucedida.

Protocolo

A operação é rotineira e recebeu aprovação ética. Este estudo foi autorizado pelo Comitê de Ética do Hospital Seis Afiliados da Universidade Sun Yat-sen. Enquanto isso, o consentimento informado por escrito foi obtido do paciente. Seus conteúdos e métodos de pesquisa atendem às normas e requisitos da ética médica.

1. Seleção de pacientes

1. Use os seguintes critérios de inclusão: tumores pancreáticos benignos, incluindo hemangioma, tumor neuroendócrino benigno, cistoadenoma seroso ou mucinoso, pseudopapiloma sólido e mixoma intraductal não invasivo.
2. Use os seguintes critérios de exclusão: tumores malignos pancreáticos, atrofia da cauda do corpo pancreático, inflamação difusa do pâncreas e variação vascular.

2. Preparação pré-operatória, posição operatória e anestesia

1. Peça ao paciente para consumir uma dieta pobre em gordura, sal e açúcar 1 dia antes da operação cirúrgica e, em seguida, abstenha-se de comer alimentos e beber água pelo menos 8 h antes da cirurgia.
2. Coloque o paciente em decúbito dorsal com a cabeça elevada e ligeiramente inclinada para a esquerda. A cirurgia foi realizada usando um modo de faca primária dupla.
   NOTA: No modo de faca primária dupla, dois cirurgiões qualificados e experientes alternam entre as funções de cirurgião e assistente conforme necessário, com o objetivo de melhorar a eficiência e a qualidade.
3. Realize a intubação endotraqueal e aplique anestesia geral. Julgue o efeito anestésico de acordo com as condições pós-anestésicas e intraoperatórias do paciente, como bloqueio anestésico completo, sem drogas adicionais durante a operação e sinais vitais estáveis.

3. Técnica cirúrgica

1. Faça uma incisão vertical 2 cm acima do lado direito do umbigo e estabeleça o pneumoperitônio com uma agulha de Veress. Insira um trocarte de 12 mm e introduza o laparoscópio após estabelecer o pneumoperitônio.
2. Coloque cinco trocartes nas seguintes posições: um trocarte de 12 mm na região supraumbilical para observação, um trocarte de 5 mm na linha axilar anterior direita, um trocarte de 12 mm sob a margem costal da linha hemiclavicular direita, um trocarte de 5 mm horizontalmente 2 cm abaixo do apêndice xifóide e um trocarte de 12 mm horizontalmente 2 cm no nível supraumbilical (ver Figura 2).
3. Explore cuidadosamente os órgãos intraperitoneais e a superfície peritoneal para revelar uma massa acima do pâncreas, projetando-se da superfície do pâncreas e medindo aproximadamente 3 cm x 3 cm.
4. Use uma faca ultrassônica para separar as aderências abdominais e extirpar uma parte do tecido omental.
5. Use uma faca ultrassônica para liberar os tecidos laterais de maior curvatura da artéria gastroepiplóica, suspenda a maior curvatura do estômago usando grampos (consulte a Tabela de Materiais) e exponha o pâncreas.
6. Após a localização intraoperatória do ultrassom B, use um bisturi ultrassônico para cortar 1 cm de tecido pancreático normal da borda da massa pancreática perto do colo do pâncreas.
7. Use uma faca ultrassônica para liberar a artéria e a veia esplênicas na parte posterior superior do pâncreas. Em seguida, libere o tecido conjuntivo entre a cauda e o corpo do pâncreas e os vasos esplênicos (ver Figura 3).
8. Ressecar completamente a massa pancreática usando um bisturi ultrassônico e remover o tecido pancreático normal 1 cm proximal à margem da massa pancreática.
9. Coloque os tubos de stent nos lados proximal e distal do pâncreas dentro dos ductos pancreáticos (ver Figura 4).
   NOTA: O diâmetro e o comprimento dos tubos de stent no ducto pancreático foram de 2 mm e 6 cm, respectivamente. (ver Tabela de Materiais).
10. Suturar o tecido pancreático continuamente usando prilina 4-0 (ver Figura 5; ver Tabela de Materiais) e fazer uma incisão estendida 2 cm abaixo do umbigo para remover a massa pancreática.
11. Enxágue a cavidade abdominal com soro fisiológico para verificar se há pontos de sangramento e coloque um dreno acima e abaixo da anastomose pancreática, respectivamente. Finalmente, suture a incisão (veja a Figura 2) e a operação está concluída.

4. Enfermagem e acompanhamento pós-operatório

1. Realize o monitoramento de ECG e oxigênio de baixo fluxo após a operação.
2. Dê ao paciente uma dieta semilíquida e instrua-o a se virar e se exercitar na cama no^1º dia após a operação.
3. Fornecer tratamento hepatoprotetor, anti-inflamatório, hemostático, analgésico, albumina e supressão ácida.
4. Monitore as alterações de amilase no tubo de drenagem no^1º,^3º,^4º e^5º dia após a operação.

Resultados

A operação foi concluída em 1,5 h, e houve um volume mínimo de sangramento intraoperatório de 50 mL, sem a necessidade de transfusão sanguínea. A dissociação da arteriovenosa esplênica durante a cirurgia foi suficiente para fornecer proteção eficaz para preservar a cauda e o baço pancreáticos. O espaço deixado após a pancreatectomia central é de 1,7 mm. Não houve complicações em curto prazo e a recuperação pós-operatória do paciente foi bem-sucedida. O tempo de internação foi de 20 dias e o de p...

Discussão

O pâncreas, um importante órgão digestivo do corpo humano, tem várias funções secretoras importantes. Portanto, na cirurgia pancreática, deve-se atentar para a preservação do parênquima pancreático e sua função. Com o aumento da taxa de detecção de tumores pancreáticos benignos e neoplasias malignas de baixo grau, vários procedimentos foram desenvolvidos para preservar a função, incluindo enucleação local do pâncreas, pancreatectomia média e ressecção da cabeça pancreática com preservação do ...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
abdominal instrument button	Johnson & Johnson
abdominal instrument cap	Johnson & Johnson
abdominal instrument collar	Johnson & Johnson
abdominal instrument connector	Johnson & Johnson
Absorbable ligature clip	Sichuan Guona Technology Co., LTD	230716
barbs	Johnson & Johnson
blade	Johnson & Johnson
blood pad	Johnson & Johnson
Cloth towel forceps	Johnson & Johnson
disposable drainage tube	Johnson & Johnson	412280	6 cm x 2 mm
Electric knife head	Johnson & Johnson
forceps	Johnson & Johnson
hilt	Johnson & Johnson
holding flask	Johnson & Johnson
intestinal forceps	Johnson & Johnson
laparoscope	Johnson & Johnson
laparoscopic instruments	Johnson & Johnson
Ligating clip	Teleflex Medical	73H2300118
long curved forceps	Johnson & Johnson
medium curved forceps	Johnson & Johnson
Nail clamp	Ethicon,USA	584C82
needle holders	Johnson & Johnson
ovoid forceps	Johnson & Johnson
Paraffin oil	Johnson & Johnson
purse string forceps	Johnson & Johnson
right angled forceps	Johnson & Johnson
right angled forceps	Johnson & Johnson
scissors	Johnson & Johnson
Siphonhead	Johnson & Johnson
Small cup	Johnson & Johnson
small curved forceps	Johnson & Johnson
Sonotome keyhole	Johnson & Johnson
steel ruler	Johnson & Johnson
Straight forceps	Johnson & Johnson
Suction needle plate	Johnson & Johnson
Suture needle	Johnson & Johnson	Vcp397H
Syringe	Johnson & Johnson
syringe needle	Johnson & Johnson
tissue forceps	Johnson & Johnson
trocar(XCEL)	Ethicon Endo-Surgery	695C71
Ultrasonic knife spacers	Johnson & Johnson
ultrasound knife	Johnson & Johnson
yarn ball	Johnson & Johnson