تطبيق جراحة الفصل جنبا إلى جنب مع الاستئصال بالترددات الراديوية وتقوية الأسمنت العظمي في ورم خبيث صدري قطني

Summary

تبحث هذه الدراسة في فعالية الجمع بين جراحة الفصل والاستئصال بالترددات الراديوية والعلاج الإشعاعي في علاج الأورام النقيلية الصدرية القطنية.

Abstract

العمود الفقري هو موقع شائع للأورام النقيلية ، حيث يصاب 5٪ -10٪ من المرضى بضغط الحبل الشوكي فوق الجافية (ESCC) ، مما يقلل بشكل كبير من نوعية حياتهم ويسرع عملية الوفاة. عندما لا تحقق الجراحة الجذرية لاستئصال الفقار الكلي (TES) السيطرة المطلوبة على الورم ، تظل الرعاية التلطيفية هي خيار العلاج الأساسي. يمكن أن يؤدي تخفيف الضغط الصفحي التقليدي أو الاستئصال الجزئي للورم إلى تخفيف الضغط الموضعي فقط. على الرغم من أن الصدمات الجراحية والمضاعفات أقل ، إلا أن هذه الطرق لا يمكنها معالجة تكرار الورم والضغط الثانوي بشكل فعال. لذلك ، تم استخدام جراحة الفصل جنبا إلى جنب مع الاستئصال بالترددات الراديوية وتقوية الأسمنت العظمي لعلاج الأورام النقيلية الصدرية القطنية ، بهدف تحقيق نتائج سريرية جيدة. في هذا البروتوكول ، يتم تقديم الخطوات والنقاط الرئيسية لجراحة الفصل جنبا إلى جنب مع الاستئصال بالترددات الراديوية وتقوية الأسمنت العظمي للأورام النقيلية الصدرية القطنية بالتفصيل. وفي الوقت نفسه ، تم تحليل البيانات السريرية ل 67 حالة من الأورام النقيلية الصدرية القطنية في مستشفانا التي تفي بمعايير التضمين بأثر رجعي. قسمت طرق العلاج المختلفة المرضى إلى مجموعتين: جراحة الفصل جنبا إلى جنب مع الاستئصال بالترددات الراديوية وتقوية الأسمنت العظمي (المجموعة أ ، 33 حالة) ومجموعة العلاج الإشعاعي (المجموعة ب ، 34 حالة). تم تقييم جميع المرضى باستخدام درجات توكوهاشي وتوميتا وSINS و ESCC المحسنة قبل العلاج. تمت مقارنة درجة VAS ودرجات فرانكل ودرجات كارنوفسكي خلال فترات مختلفة من العلاجين لتقييم النتائج السريرية. أظهرت الدراسات أن جراحة الفصل جنبا إلى جنب مع الاستئصال بالترددات الراديوية وتقوية الأسمنت العظمي يمكن أن تقلل الألم بشكل كبير ، وتعزز تعافي الوظيفة العصبية ، وتعزز الحركة ، وتحسن نوعية الحياة في علاج الأورام النقيلية الصدرية القطنية.

Introduction

مع تطور الطب الدقيق ، زاد معدل البقاء على قيد الحياة للمرضى الذين يعانون من أورام خبيثة تدريجيا ، كما ارتفع معدل الإصابة برم خبيث في العظام بشكل كبير. ورم خبيث في العمود الفقري هو الأكثر شيوعا في المرضى الذين يعانون من أورام خبيثة ، حيث يمثل حوالي 60٪ -70٪. من بين هؤلاء ، سيعاني 5٪ -10٪ من المرضى من ضغط الحبل الشوكي فوق الجافية (ESCC) ^1،2 ، والذي يمكن أن يؤدي إلى أحداث متعلقة بالعظام ، مثل الألم الموضعي ، وفرط كالسيوم الدم ، وعدم استقرار العمود الفقري ، والكسور المرضية ، وضغط الحبل الشوكي وجذر الأعصاب ، وأعراض سريرية أخرى. يعاني حوالي 50٪ من المرضى من خلل وظيفي عصبي³ ، مما يقلل بشكل كبير من نوعية حياتهم ويسرع من الموت.

يتطلب تشخيص وعلاج النقائل الشوكية تعاونا متعدد التخصصات. يعد علاج الورم الأولي أمرا أساسيا ، ويلعب التدخل الجراحي دورا حيويا في إدارة النقائل الشوكية. تتمثل أهداف العلاج الجراحي في تخفيف الألم ، وإعادة بناء استقرار العمود الفقري ، وتحسين الوظيفة العصبية ، والسيطرة على آفات الورم الموضعية ، وتحسين نوعية حياة المريض ، وتوفير الظروف لمزيد من العلاجات مثل العلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي والعلاج المناعي ، وحتى إطالة^{العمر 4}. يخفف استئصال الصفيحة الفقرية التقليدي أو الاستئصال الجزئي للورم من الضغط الموضعي فقط. على الرغم من أن الصدمة الجراحية طفيفة وحدوث المضاعفات الجراحية منخفض ، إلا أن هذه الطرق لا يمكنها معالجة تكرار الورم والضغط الثانوي^{بشكل فعال 5}.

تتضمن جراحة الفصل إجراء تخفيف ضغط حلقي بزاوية 360 درجة حول الأم الجافية الشوكية المضغوطة لضمان وجود فجوة آمنة تبلغ حوالي 5-8 مم بين الأم الجافية الشوكية والأنسجة الورمية للعلاج الإشعاعي. يستخدم الأسمنت العظمي لفصل الفقرة الأمامية المصابة وجسم الورم وأم الجافية. أظهرت العديد من الدراسات السريرية^6،7،8،9 أن جراحة الفصل جنبا إلى جنب مع العلاج الإشعاعي التجسيمي قد حققت فعالية سريرية مرضية في علاج الأورام النقيلية في العمود الفقري. ومع ذلك ، هناك مشكلات مثل الصدمات الجراحية الكبيرة والنزيف المفرط وإعادة تطور أورام العمود الفقري بعد الاستئصال ، مما يؤثر على فعاليته العلاجية.

في الممارسة السريرية ، لاحظ فريقنا أنه أثناء جراحة فصل النقائل الشوكية ، كان المرضى عرضة للتطور الموضعي لأورام العمود الفقري وأعراض ضغط الأعصاب المتكررة أثناء انتظار الشق للشفاء للعلاج الإشعاعي اللاحق. الاستئصال بالترددات الراديوية (RFA) هو طريقة علاج طفيفة التوغل تستخدم على نطاق واسع في فرط حرارة الورم السريري. يستخدم الحرارة البيولوجية المتولدة أثناء الاحتكاك والتصادم الأيوني لقتل الخلايا السرطانية المحلية وتخثر أنسجة الأوعية الدموية المحيطة لتشكيل منطقة تفاعل ، وبالتالي تدمير إمداداتها^{بالدم 10}.

لذلك ، تم استخدام جراحة الفصل جنبا إلى جنب مع الاستئصال بالترددات الراديوية وتقوية الأسمنت العظمي لعلاج الأورام النقيلية الصدرية القطنية. في هذا التقرير الفني ، يتم وصف الخطوات والنقاط الرئيسية لجراحة الفصل جنبا إلى جنب مع الاستئصال بالترددات الراديوية وتقوية الأسمنت العظمي للأورام النقيلية الصدرية القطنية بالتفصيل. بالإضافة إلى ذلك ، تم تحليل البيانات السريرية ل 67 مريضا يعانون من النقائل الصدرية القطنية الذين استوفوا معايير التضمين وتم إدخالهم إلى المستشفى العام بجامعة نينغشيا الطبية من يناير 2019 إلى يناير 2023 بأثر رجعي. تم تصنيف هؤلاء المرضى إلى مجموعتين بناء على أساليب العلاج المختلفة. تم تقييم الفعالية السريرية لجراحة الفصل جنبا إلى جنب مع الاستئصال بالترددات الراديوية وتقوية الأسمنت العظمي (المجموعة أ ، 33 حالة) ومجموعة العلاج الإشعاعي (المجموعة ب ، 34 حالة) في الأورام النقيلية الصدرية القطنية باستخدام مؤشرات الملاحظة المختلفة. يوفر هذا التحليل أساسا لاختيار طرق العلاج السريري للأورام النقيلية في العمود الفقري.

تم إجراء تحليل بأثر رجعي على 67 مريضا يعانون من نقائل الصدر القطني الذين استوفوا معايير التضمين وتم إدخالهم إلى مستشفانا من يناير 2019 إلى يناير 2023. تم تقسيم المرضى إلى مجموعتين بناء على طرق العلاج المختلفة: جراحة الفصل جنبا إلى جنب مع الاستئصال بالترددات الراديوية وتقوية الأسمنت العظمي (المجموعة أ ، 33 حالة) ومجموعة العلاج الإشعاعي (المجموعة ب ، 34 حالة). تم تقييم المجموعتين من حيث العمر والجنس والورم الأولي ووقت حدوث الورم الأولي والجسم الفقري المصاب ودرجة ESCC ودرجة SINS ودرجة توميتا ودرجة توكوهاشي⁴. لم يكن هناك دلالة إحصائية (P > 0.05) في هذه المتغيرات ، مما يشير إلى أن بيانات خط الأساس السريري كانت متسقة بين المجموعتين (الجدول 1).

Protocol

أجريت هذه الدراسة وفقا لمبادئ إعلان هلسنكي، وتمت الموافقة على بروتوكول الدراسة من قبل مجلس المراجعة المؤسسية (IRB). قدم جميع المرضى والأوصياء موافقة خطية مستنيرة. معايير الاشتمال: (1) الورم النقيلي الصدري القطني المؤكد عن طريق التصوير قبل الجراحة وخزعة البزل. (2) تصنيف ESCC لضغط الحبل الشوكي أكبر من 1 أ ؛ (3) وقت البقاء المتوقع للمرضى ≥3 أشهر كما تم تقييمه من خلال درجة توكوهاشي المعدلة ودرجة توميتا⁴. معايير الاستبعاد: (1) أورام العمود الفقري الأولية. (2) المرضى الذين يعانون من حالة عامة سيئة أو أمراض طبية خطيرة والذين لا يستطيعون تحمل التخدير العام والجراحة ؛ (3) المرضى الذين يعانون من ضعف الالتزام والبيانات السريرية غير المكتملة. الكواشف والمعدات المستخدمة مدرجة في جدول المواد.

1. التحضير قبل الجراحة

1. قم بإجراء تشخيص ورم خبيث في الصدر القطني من خلال التصوير قبل الجراحة ، وتلوين H & E ، والتلوين الكيميائي المناعي¹¹ ، كما هو موضح في الشكل 1.
   ملاحظة: تم تنفيذ تلطيخ H&E والتلوين الكيميائي المناعي ل CK7 و TTF-1 و Ki67 و CKpan و P40 وفقا لإجراءات التشغيل القياسية¹¹.
2. استخدم الأشعة السينية والتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي قبل الجراحة لتقييم موقع الآفة وفهم تشريح آفات العمود الفقري المحلية والأجزاء المجاورة بشكل كامل ، كما هو موضح في الشكل 2.
3. قبل الجراحة ، قم بإجراء مخطط كهربية القلب ، و SPECT / CT ، والتصوير المقطعي المحوسب للصدر (الشكل 3) ، واستبعد المرضى الذين يعانون من موانع للجراحة والتخدير.
   ملاحظة: يجب إبلاغ المرضى وعائلاتهم بشكل كامل بالمخاطر والمضاعفات المتعلقة بالجراحة قبل الجراحة ، ويجب التوقيع على الموافقة المتعلقة بالجراحة.

2. إجراء العلاج

1. العملية الجراحية لجراحة الفصل جنبا إلى جنب مع الاستئصال بالترددات الراديوية وتقوية الأسمنت العظمي
   1. الشق والتعرض: استخدم التنظير الفلوري للذراع C لتحديد موقع الفقرة المصابة. قم بعمل شق طولي بطول 10 سم ، وقم بقطع اللفافة الظهرية تحت الجلد والقطنية باستخدام الشق المتوسط الخلفي ، وادفع العضلات المجاورة للفقرات إلى كلا الجانبين للكشف عن العملية الشائكة ، والصفيحة ، والعملية المفصلية ، والعملية العرضية للفقرات العلوية والسفلية المتمركزة في الفقرة المصابة ، كما هو موضح في الشكل 4 أ.
   2. زرع برغي العنقيق: حدد موضع إدخال برغي العنق للفقرتين العلويين والسفليتين للفقرات المصابة باستخدام طريقة نقطة المنتصف المستعرضة¹² ، وقم بربط برغي العنق بالتتابع عن طريق الحفر والتنصت على الجدار (الشكل 4 ب).
      ملاحظة: تم التحقق من موضع المسمار بشكل مرض باستخدام التنظير الفلوري C-arm. بالنسبة لهشاشة العظام أو الآفات النقيلية الدقيقة في الفقرات العلوية والسفلية للفقرات المصابة ، تم حقن 1.5-2 مل من الأسمنت العظمي من خلال قناة لولبية العنق لتقوية الفقرات.
   3. الاستئصال بالترددات الراديوية: قم بإزالة الصفيحة الفقرية ومفاصل الوجه الثنائية لجزء الضغط باستخدام سكين عظمي بالموجات فوق الصوتية وإنشاء مسار عمل من خلال نهج عنيق الفقرة المصابة.
      1. قم بتوصيل أداة الاستئصال بالترددات الراديوية وإبرة الترددات الراديوية ، وأدخل إبرة الترددات الراديوية في آفة الفقرة المصابة. اضبط المساحة العارية لإبرة القطب الكهربائي على 1-1.5 سم وفقا لحجم الورم وحجم جسم العمود الفقري.
      2. قم بإجراء الاستئصال بالترددات الراديوية لمدة 10-15 دقيقة ، مع الحفاظ على درجة الحرارة المركزية للترددات الراديوية عند 80-100 درجة مئوية ، كما هو موضح في الشكل 4 ب.
         ملاحظة: تم ضبط وقت الترددات الراديوية وفقا لظروف الجراحة أثناء الجراحة.
   4. تقوية الأسمنت للفقرة المصابة: ادفع الأسمنت العظمي إلى الفقرة حوالي 3-4 مل تحت التنظير الفلوري عبر مسار العمل المحدد في الخطوة 3.1.3 ، كما هو موضح في الشكل 4C ، D.
      ملاحظة: كان الأسمنت العظمي الذي لم يدخل القناة الفقرية مرضيا.
   5. جراحة الفصل: كشف الجزء الأمامي من الأم الجافية الشوكية من خلال نهج العنق ، وقم بإزالة أنسجة الورم المرتبطة بالجانبين الظهري والبطني لأم الجافية.
      1. قم بإزالة القرص الفقري المجاور والرباط الطولي الخلفي أعلى وأسفل الفقرة المصابة ، وقم بإزالة جزء من الفقرة باستخدام سكين عظمي بالموجات فوق الصوتية للوصول إلى الأسمنت العظمي المملوء.
      2. قم بإجراء تخفيف الضغط الحلقي بزاوية 360 درجة حول الحبل الشوكي لضمان وجود فجوة آمنة تزيد عن 5 مم بين الأم الجافية وأنسجة الورم ، كما هو موضح في الشكل 4E.
2. إجراء العلاج الإشعاعي
   1. وفقا لموقع ونطاق الورم النقيلي في العمود الفقري ، قم بإجراء فحص مقطعي محسس لتحديد موقع الورم ورسم خريطة للمنطقة المستهدفة باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي. تطبيق تصميم تخطيط ثلاثي الأبعاد لضمان حصول الورم على جرعة إشعاعية كافية مع حماية الحبل الشوكي والأعضاء الحيوية الأخرى.
      ملاحظة: تشمل المنطقة المستهدفة الجسم الفقري النقيلي ، والعنيق الثنائي ، والعملية الشوكية ، والعملية العرضية ، ويشكل التمدد الخارجي البالغ 0.5 سم حجم هدف التخطيط (PTV). استخدم العلاج بالقوس المعدل الحجمي (VMAT) مع 6 حزم MV-X¹² ، كما هو موضح في الشكل 5. يمكن أيضا إعطاء 8 Gy لكل جلسة للمرضى الذين يعانون من حالة عامة سيئة ، أو صعوبة في الحركة ، أو في جولات متعددة من العلاج الإشعاعي ، أو مع متوسط العمر المتوقع القصير. بالنسبة للنقائل العظمية المفردة ذات التكهنات الجيدة ، مثل سرطان الثدي وسرطان البروستاتا ، إذا تم التحكم في الورم الأساسي بشكل جيد ، فيجب استخدام العلاج الإشعاعي التجسيمي أو تقنية العلاج الإشعاعي المعدلة الشدة كلما أمكن ذلك ، حيث يمكن أن تزيد بشكل فعال من جرعة الإشعاع المحلي وتحسن معدل التحكم في الورم.

3. إدارة ما بعد الجراحة

1. يجب تطبيق العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية في غضون 24 ساعة بعد الجراحة. مراقبة العلامات الحيوية للمريض ، وكذلك الإحساس والحركة في كلا الطرفين السفليين. المتابعة بالأشعة السينية بعد الجراحة ، كما هو موضح في الشكل 6.
   ملاحظة: إذا كان حجم الصرف أقل من 50 مل ، فقم بإزالة أنبوب الصرف. بعد أسبوع واحد من العملية ، ارتد دعامة تثبيت الصدر القطني لحركة الأرض وركز على التمارين الوظيفية أثناء الراحة في الفراش لمنع المضاعفات.

4. التحليل الإحصائي

1. تحليل البيانات باستخدام برنامج SPSS. وصف بيانات القياس التي تلبي التوزيع الطبيعي باستخدام وسائل ± الانحراف المعياري.
2. إجراء تحليل أحادي الاتجاه للتباين لمقارنة بيانات القياس بين المجموعات. استخدم اختبار Kruskal-Wallis H غير البارامتري للبيانات التي لا تفي بالتوزيع الطبيعي.
3. عبر عن بيانات العد كمعدلات (٪) ومقارنتها بين المجموعات باستخدام اختبار مربع كاي. ضع في اعتبارك قيمة p البالغة <0.05 ذات دلالة إحصائية.

النتائج

هدفت هذه الدراسة إلى التحقيق في فعالية الجمع بين جراحة الفصل والاستئصال بالترددات الراديوية والعلاج الإشعاعي في علاج الأورام النقيلية الصدرية القطنية. يتم عرض الصور التمثيلية لإجراء العلاج ، بالإضافة إلى التقييم قبل الجراحة وبعدها ، في الشكل 1 ،

Discussion

على الرغم من أن درجة توكوهاشي ودرجة توميتا ودرجة SINS ودرجة ESCC توفر أساسا طبيا قويا قائما على الأدلة لاختيار العلاج الجراحي للمرضى الذين يعانون من أورام نقيلية في العمود الفقري ، إلا أن تطوير خطة علاج فردية ودقيقة للمرضى لا يزال يمثل مشكلة معقدة. يتم استخدام طرق العلاج الش...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bone cement	Tecres S.P.A	1230
CArm Xmedical equipment	Siemens Healthcare	Cios Spin
CT machine	Siemens Healthcare	SOMATOM Force
MRI machine	Siemens Healthcare	MAGNETOM Terra
Pedicle screws	Shandong Weigao Medical Equipment Co., LTD	Premier-6.6mm*45mm
Radio-frequency ablation instrument	Mianyang Leading Electronic Technology Co.,ltd.	LDRF-120S
Radiofrequency ablation needle	Mianyang Leading Electronic Technology Co.,ltd.	RFDJ03
Radiofrequency Ablation Needle	Varian Clinac	IX
Ultrasonic Osteotome System	Misonix INC	MXB-10
X-ray machine	Philips Investment Co., LTD. Medical system	XR/a