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  • Reimpresiones y Permisos

Resumen

Este estudio investiga la eficacia de combinar la cirugía de separación con la ablación por radiofrecuencia y la radioterapia en el tratamiento de los tumores metastásicos toracolumbares.

Resumen

La columna vertebral es un sitio común para los tumores metastásicos, con 5%-10% de los pacientes que desarrollan compresión epidural de la médula espinal (ESCC), lo que reduce significativamente su calidad de vida y acelera el proceso de muerte. Cuando la cirugía radical de espondilectomía total en bloque (EST) no logra el control tumoral deseado, los cuidados paliativos siguen siendo la opción de tratamiento principal. La descompresión laminar tradicional o la resección parcial del tumor solo pueden aliviar la compresión local. Aunque el trauma quirúrgico y las complicaciones son menores, estos métodos no pueden tratar eficazmente la recurrencia tumoral y la compresión secundaria. Por lo tanto, se utilizó la cirugía de separación combinada con ablación por radiofrecuencia y fortalecimiento con cemento óseo para tratar los tumores metastásicos toracolumbares, con el objetivo de lograr buenos resultados clínicos. En este protocolo se presentan en detalle los pasos y puntos clave de la cirugía de separación combinada con la ablación por radiofrecuencia y el refuerzo con cemento óseo para los tumores metastásicos toracolumbares. Por otro lado, se analizaron retrospectivamente los datos clínicos de 67 casos de tumores metastásicos toracolumbares en nuestro hospital que cumplían los criterios de inclusión. Los diferentes métodos de tratamiento dividieron a los pacientes en dos grupos: la cirugía de separación combinada con ablación por radiofrecuencia y fortalecimiento con cemento óseo (grupo A, 33 casos) y el grupo de radioterapia (grupo B, 34 casos). Todos los pacientes fueron evaluados utilizando puntuaciones mejoradas de Tokuhashi, Tomita, SINS y ESCC antes del tratamiento. Se compararon la puntuación EVA, la calificación de Frankel y las puntuaciones de Karnofsky durante diferentes períodos de los dos tratamientos para evaluar los resultados clínicos. Los estudios han demostrado que la cirugía de separación combinada con la ablación por radiofrecuencia y el fortalecimiento del cemento óseo puede reducir significativamente el dolor, promover la recuperación de la función neurológica, mejorar la movilidad y mejorar la calidad de vida en el tratamiento de los tumores metastásicos toracolumbares.

Introducción

Con el desarrollo de la medicina de precisión, la tasa de supervivencia de los pacientes con tumores malignos ha aumentado gradualmente y la incidencia de metástasis óseas también ha aumentado significativamente. La metástasis espinal es la aparición más común en pacientes con tumores malignos, representando aproximadamente el 60-70%. Entre estos, entre el 5% y el 10% de los pacientes sufrirán compresión epidural de la médula espinal (ESCC)1,2, que puede dar lugar a eventos relacionados con los huesos, como dolor localizado, hipercalcemia, inestabilidad de la columna, fracturas patológicas, compresión de la médula espinal y de la raíz nerviosa, y otros síntomas clínicos. Alrededor del 50% de los pacientes sufrirán disfunción neurológica3, lo que reduce drásticamente su calidad de vida y acelera la muerte.

El diagnóstico y el tratamiento de las metástasis espinales requieren colaboración multidisciplinaria. El tratamiento del tumor primario es fundamental, y la intervención quirúrgica desempeña un papel vital en el tratamiento de las metástasis espinales. Los objetivos del tratamiento quirúrgico son aliviar el dolor, reconstruir la estabilidad de la columna vertebral, mejorar la función neurológica, controlar las lesiones tumorales locales, mejorar la calidad de vida del paciente, proporcionar condiciones para tratamientos posteriores como radioterapia, quimioterapia e inmunoterapia, e incluso prolongar la vida4. La laminectomía convencional o la resección parcial del tumor solo alivia la compresión local. Aunque el trauma quirúrgico es menor y la incidencia de complicaciones quirúrgicas es baja, estos métodos no pueden abordar eficazmente la recurrencia tumoral y la compresión secundaria5.

La cirugía de separación consiste en realizar una descompresión anular de 360° alrededor de la duramadre espinal comprimida para garantizar un espacio seguro de unos 5-8 mm entre la duramadre espinal y el tejido tumoral para la radioterapia. El cemento óseo se utiliza para separar la vértebra anterior afectada, el cuerpo tumoral y la duramadre. Varios estudios clínicos han demostrado 6,7,8,9 que la cirugía de separación combinada con radioterapia estereotáctica ha logrado una eficacia clínica satisfactoria en el tratamiento de los tumores metastásicos de la columna vertebral. Sin embargo, existen cuestiones como el traumatismo quirúrgico importante, el sangrado excesivo y la reprogresión de los tumores vertebrales después de la resección, que afectan a su eficacia terapéutica.

En la práctica clínica, nuestro equipo observó que durante la cirugía de separación de las metástasis espinales, los pacientes eran propensos a la progresión local de los tumores vertebrales y a la repetición de los síntomas de compresión nerviosa mientras esperaban la cicatrización de la incisión para la posterior radioterapia. La ablación por radiofrecuencia (ARF) es un método de tratamiento mínimamente invasivo ampliamente utilizado en la hipertermia tumoral clínica. Utiliza el calor biológico generado durante la fricción y la colisión de iones para matar las células tumorales locales y coagular los tejidos vasculares circundantes para formar una zona de reacción, destruyendo asísu suministro de sangre.

Por lo tanto, se utilizó la cirugía de separación combinada con ablación por radiofrecuencia y refuerzo con cemento óseo para tratar los tumores metastásicos toracolumbares. En este informe técnico se describen detalladamente los pasos y puntos clave de la cirugía de separación combinada con la ablación por radiofrecuencia y el refuerzo con cemento óseo para los tumores metastásicos toracolumbares. Además, se analizaron retrospectivamente los datos clínicos de 67 pacientes con metástasis toracolumbares que cumplían los criterios de inclusión y que ingresaron en el Hospital General de la Universidad Médica de Ningxia entre enero de 2019 y enero de 2023. Estos pacientes se clasificaron en dos grupos en función de los diferentes enfoques de tratamiento. Se evaluó la eficacia clínica de la cirugía de separación combinada con ablación por radiofrecuencia y fortalecimiento con cemento óseo (grupo A, 33 casos) y del grupo de radioterapia (grupo B, 34 casos) en tumores metastásicos toracolumbares mediante diversos indicadores de observación. Este análisis proporciona una base para seleccionar los métodos de tratamiento clínico para los tumores metastásicos de la columna vertebral.

Se realizó un análisis retrospectivo de 67 pacientes con metástasis toracolumbares que cumplían los criterios de inclusión y que ingresaron en nuestro hospital entre enero de 2019 y enero de 2023. Los pacientes se dividieron en dos grupos en función de los diferentes métodos de tratamiento: cirugía de separación combinada con ablación por radiofrecuencia y fortalecimiento con cemento óseo (grupo A, 33 casos) y grupo de radioterapia (grupo B, 34 casos). Los dos grupos fueron evaluados en cuanto a edad, sexo, tumor primario, tiempo de aparición del tumor primario, cuerpo vertebral afectado, puntuación ESCC, puntuación SINS, puntuación Tomita y puntuación Tokuhashi4. No hubo significación estadística (P > 0,05) en estas variables, lo que indica que los datos clínicos basales fueron consistentes entre los dos grupos (Tabla 1).

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Protocolo

Este estudio se llevó a cabo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki, y el protocolo del estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional (IRB). Todos los pacientes y tutores dieron su consentimiento informado por escrito. Criterios de inclusión: (1) Tumor metastásico toracolumbar confirmado por imágenes preoperatorias y biopsia por punción; (2) Clasificación ESCC de compresión de la médula espinal mayor de 1a; (3) Tiempo de supervivencia esperado de los pacientes ≥3 meses evaluado por la puntuación de Tokuhashi modificada y la puntuación de Tomita4. Criterios de exclusión: (1) Tumores primarios de la columna vertebral; (2) Pacientes con mal estado general o enfermedades médicas graves que no podían tolerar la anestesia general y la cirugía; (3) Pacientes con mala adherencia y datos clínicos incompletos. Los reactivos y equipos utilizados se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Preparación preoperatoria

  1. Realizar el diagnóstico de metástasis toracolumbares mediante imagen preoperatoria, tinción de H&E y tinción inmunohistoquímica11, como se muestra en la Figura 1.
    NOTA: La tinción de H&E y la tinción inmunohistoquímica para CK7, TTF-1, Ki67, CKpan y P40 se llevaron a cabo de acuerdo con el procedimiento operativo estándar11.
  2. Utilice radiografías, tomografías computarizadas y resonancias magnéticas preoperatorias para evaluar el sitio de la lesión y comprender completamente la anatomía de las lesiones espinales locales y los segmentos adyacentes, como se muestra en la figura 2.
  3. Antes de la cirugía, realizar un electrocardiograma, SPECT/TC y TC de tórax (Figura 3), y excluir pacientes con contraindicaciones para cirugía y anestesia.
    NOTA: Los pacientes y sus familias deben estar completamente informados de los riesgos y complicaciones relacionados con la cirugía antes de la cirugía, y se debe firmar el consentimiento relacionado con la cirugía.

2. Procedimiento de tratamiento

  1. Proceso quirúrgico para la cirugía de separación combinada con ablación por radiofrecuencia y fortalecimiento del cemento óseo
    1. Incisión y exposición: Utilice la fluoroscopia con arco en C para localizar la vértebra afectada. Realice una incisión longitudinal de 10 cm, corte a través de la fascia dorsal subcutánea y lumbar utilizando la incisión mediana posterior, y empuje los músculos paravertebrales hacia ambos lados para revelar la apófisis espinosa, la lámina, la apófisis articular y la apófisis transversa de las vértebras superior e inferior centradas en la vértebra afectada, como se muestra en la Figura 4A.
    2. Implantación de tornillo pedicular: Localice la posición de inserción del tornillo pedicular, de las dos vértebras superior e inferior de las vértebras afectadas, utilizando el método de punto medio transversal12, y atornille el tornillo pedicular, secuencialmente perforando, golpeando y sondeando la pared (Figura 4B).
      NOTA: La posición del tornillo se verificó satisfactoriamente mediante fluoroscopia con arco en C. Para osteoporosis o lesiones micrometastásicas en las vértebras superiores e inferiores de las vértebras afectadas, se inyectó 1,5-2 mL de cemento óseo a través del canal del tornillo pedicular, para fortalecer las vértebras.
    3. Ablación por radiofrecuencia: extirpar la lámina vertebral y las articulaciones facetarias bilaterales del segmento de compresión utilizando un bisturí óseo ultrasónico y establecer una vía de trabajo a través del abordaje del pedículo de la vértebra afectada.
      1. Conecte el instrumento de ablación por radiofrecuencia y la aguja de radiofrecuencia, e inserte la aguja de radiofrecuencia en la lesión de la vértebra afectada. Ajuste el área desnuda de la aguja del electrodo a 1-1,5 cm de acuerdo con el tamaño del tumor y el tamaño del cuerpo vertebral.
      2. Realice la ablación por radiofrecuencia durante 10-15 min, manteniendo la temperatura central de radiofrecuencia a 80-100 °C, como se muestra en la Figura 4B.
        NOTA: El tiempo de radiofrecuencia se ajustó de acuerdo con las condiciones intraoperatorias.
    4. Refuerzo con cemento de la vértebra afectada: Empuje el cemento óseo hacia la vértebra aproximadamente 3-4 mL bajo fluoroscopia a través de la vía de trabajo establecida en el paso 3.1.3, como se muestra en la Figura 4C, D.
      NOTA: El cemento óseo que no entró en el canal vertebral fue satisfactorio.
    5. Cirugía de separación: se expone la parte anterior de la duramadre espinal a través del abordaje del pedículo y se extirpa cuidadosamente el tejido tumoral adherido a los lados dorsal y ventral de la duramadre.
      1. Retire el disco intervertebral adyacente y el ligamento longitudinal posterior por encima y por debajo de la vértebra afectada, y extraiga parte de la vértebra con un cuchillo óseo ultrasónico para llegar al cemento óseo relleno.
      2. Realice una descompresión anular de 360° alrededor de la médula espinal para garantizar un espacio seguro de más de 5 mm entre la duramadre y el tejido tumoral, como se muestra en la Figura 4E.
  2. Procedimiento de radioterapia
    1. De acuerdo con la ubicación y el alcance del tumor metastásico espinal, realice una tomografía computarizada mejorada para ubicar el tumor y mapear el área objetivo con una resonancia magnética. Aplicar un diseño de planificación tridimensional para garantizar que el tumor reciba una dosis de radiación suficiente mientras se protege la médula espinal y otros órganos vitales.
      NOTA: El área objetivo incluye el cuerpo vertebral metastásico, el pedículo bilateral, la apófisis espinosa y la apófisis transversa, y la expansión externa de 0,5 cm forma un Volumen Objetivo de Planificación (PTV). Utilice la terapia de arco modulado volumétrico (VMAT) con 6 haces MV-X12, como se muestra en la Figura 5. También se pueden administrar 8 Gy por sesión a pacientes con un mal estado general, dificultad en la movilidad, en múltiples rondas de radioterapia o con una esperanza de vida corta. En el caso de las metástasis óseas individuales con buen pronóstico, como el cáncer de mama y el cáncer de próstata, si el tumor primario está bien controlado, se debe utilizar la radioterapia estereotáctica o la tecnología de radioterapia de intensidad modulada siempre que sea posible, ya que puede aumentar eficazmente la dosis de radiación local y mejorar la tasa de control tumoral.

3. Manejo postoperatorio

  1. Administrar profilaxis antibiótica dentro de las 24 h posteriores a la cirugía. Monitorizar las constantes vitales del paciente, así como la sensibilidad y el movimiento de ambos miembros inferiores. Seguimiento con radiografías después de la cirugía, como se muestra en la figura 6.
    NOTA: Si el volumen de drenaje es inferior a 50 mL, retire el tubo de drenaje. Una semana después de la operación, use un aparato ortopédico de fijación toracolumbar para el movimiento del suelo y concéntrese en ejercicios funcionales durante el reposo en cama para evitar complicaciones.

4. Análisis estadístico

  1. Analice los datos con el software SPSS. Describir los datos de medición que cumplen con la distribución normal utilizando medias ± desviación estándar.
  2. Realice un análisis unidireccional de la varianza para comparar los datos de medición entre grupos. Utilice la prueba no paramétrica H de Kruskal-Wallis para los datos que no cumplen con la distribución normal.
  3. Explique los datos de conteo como tasas (%) y compárelos entre grupos utilizando la prueba de Chi-cuadrado. Considere un valor p de <0,05 como estadísticamente significativo.

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Resultados

Este estudio tuvo como objetivo investigar la eficacia de combinar la cirugía de separación con la ablación por radiofrecuencia y la radioterapia en el tratamiento de los tumores metastásicos toracolumbares. Las imágenes representativas del procedimiento de tratamiento, así como la evaluación preoperatoria y postoperatoria, se presentan en la Figura 1, Figura 2, Figura 3,

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Discusión

Aunque la puntuación Tokuhashi, la puntuación Tomita, la puntuación SINS y la puntuación ESCC proporcionan una base médica sólida basada en la evidencia para seleccionar el tratamiento quirúrgico para los pacientes con tumores metastásicos de la columna vertebral, el desarrollo de un plan de tratamiento individualizado y preciso para los pacientes sigue siendo un problema complejo. Se utilizan métodos de tratamiento integral multidisciplinarios, que incluyen cirugía abierta tra...

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Divulgaciones

Los autores no tienen nada que revelar.

Agradecimientos

Ninguno.

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Materiales

NameCompanyCatalog NumberComments
Bone cementTecres S.P.A1230
CArm Xmedical equipmentSiemens HealthcareCios Spin
CT machineSiemens HealthcareSOMATOM Force
MRI machineSiemens HealthcareMAGNETOM Terra
Pedicle screwsShandong Weigao Medical Equipment Co., LTDPremier-6.6mm*45mm
Radio-frequency ablation instrumentMianyang Leading Electronic Technology Co.,ltd.LDRF-120S
Radiofrequency ablation needleMianyang Leading Electronic Technology Co.,ltd.RFDJ03
Radiofrequency Ablation NeedleVarian ClinacIX
Ultrasonic Osteotome SystemMisonix INCMXB-10
X-ray machinePhilips Investment Co., LTD. Medical systemXR/a

Referencias

  1. Yang, T., et al. Clinical guidelines for microwave ablation of spinal metastases. J Cancer Res Ther. 18 (7), 1845-1854 (2022).
  2. Shah, S., et al. Management of metastatic spinal cord compression in secondary care: A practice reflection from Medway Maritime Hospital, Kent, UK. J Pers Med. 11 (2), 110(2021).
  3. Wänman, J., et al. Metastatic spinal cord compression as the first sign of malignancy. Acta Orthop. 88 (4), 457-462 (2017).
  4. Sullivan, P. Z., et al. Evolution of surgical treatment of metastatic spine tumors. J Neurooncol. 157 (2), 277-283 (2022).
  5. Jones, M., et al. En Bloc resection of tumors of the lumbar spine: A systematic review of outcomes and complications. Int J Spine Surg. 15 (6), 1223-1233 (2021).
  6. Lockney, D. T., et al. Spinal stereotactic body radiotherapy following intralesional curettage with separation surgery for initial or salvage chordoma treatment. Neurosurgical Focus. 42 (1), 4(2017).
  7. Barzilai, O., et al. Hybrid therapy for metastatic Epidural spinal cord compression: Technique for separation surgery and spine radiosurgery. Operative Neurosurg. 16 (3), 310-318 (2019).
  8. Kang, D. H., Chang, B. S., Kim, H., Hong, S. H., Chang, S. Y. Separation surgery followed by stereotactic ablative radiotherapy for metastatic epidural spinal cord compression: A systematic review and meta-analysis for local progression rate. J Bone Oncol. 36, 100450(2022).
  9. Bate, B. G., Khan, N. R., Kimball, B. Y., Gabrick, K., Weaver, J. Stereotactic radiosurgery for spinal metastases with or without separation surgery. J Neurosurg-Spine. 22 (4), 409-415 (2015).
  10. Wallace, A. N., Greenwood, T. J., Jennings, J. W. Radiofrequency ablation and vertebral augmentation for palliation of painful spinal metastases. J Neurooncol. 124 (1), 111-118 (2015).
  11. Dave, B. R., Nanda, A., Anandjiwala, J. V. Transpedicular percutaneous biopsy of vertebral body lesions: A series of 71 cases. Spinal Cord. 47 (5), 384-389 (2009).
  12. Verma, K., Boniello, A., Rihn, J. Emerging techniques for posterior fixation of the lumbar spine. J Am Acad Orthop Surg. 24 (6), 357-364 (2016).
  13. Barzilai, O., et al. Integrating evidence-based medicine for treatment of spinal metastases into a decision framework: Neurologic, oncologic, mechanicals stability, and systemic disease. J Clin Oncol. 35 (21), 2419-2427 (2017).
  14. Patchell, R. A., et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: A randomised trial. Lancet. 366 (9486), 643-648 (2005).
  15. Hansen-Algenstaedt, N., et al. Comparison between minimally invasive surgery and conventional open surgery for patients with spinal metastasis: A prospective propensity score-matched study. Spine. 42 (10), 789-797 (2017).
  16. Lutz, S., et al. Palliative radiotherapy for bone metastases: An ASTRO evidence-based guideline. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 79 (4), 965-976 (2011).
  17. Kam, N. M., et al. Combined vertebral augmentation and radiofrequency ablation in the management of spinal metastases: An update. Curr Treat Options Oncol. 18 (12), 74(2017).
  18. Sandri, A., et al. Combined radiofrequency and kyphoplasty in painful osteolytic metastases to vertebral bodies. Radiol Med. 115 (2), 261-271 (2010).
  19. Shawky Abdelgawaad, A., Ezzati, A., Krajnovic, B., Seyed-Emadaldin, S., Abdelrahman, H. Radiofrequency ablation and balloon kyphoplasty for palliation of painful spinal metastases. Eur Spine J. 30 (10), 2874-2880 (2021).
  20. Clausen, C., et al. Preoperative embolization in surgical treatment of spinal metastases: Single-blind, randomized controlled clinical trial of efficacy in decreasing intraoperative blood loss. J Vasc Interv Radiol. 26 (3), 402-412 (2015).
  21. Sayed, D., Jacobs, D., Sowder, T., Haines, D., Orr, W. Spinal radiofrequency ablation combined with cement augmentation for painful spinal vertebral metastasis: A single-center prospective study. Pain Physician. 22 (5), E441-E449 (2019).
  22. Lee, B. H., et al. Perioperative complication and surgical outcome in patients with spine metastases: retrospective 200-case series in a single institute. Clin Neurol Neurosurg. 122, 80-86 (2014).
  23. Gal, R., et al. Pre-treatment expectations of patients with spinal metastases: What do we know and what can we learn from other disciplines? A systematic review of qualitative studies. BMC Cancer. 20 (1), 1212(2020).

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