JoVE Logo
Yazarlar
Bize Ulaşın

Oturum Aç

Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliği gereklidir. Oturum açın veya ücretsiz deneme sürümünü başlatın.

Bu Makalede

  • Özet
  • Özet
  • Giriş
  • Protokol
  • Sonuçlar
  • Tartışmalar
  • Açıklamalar
  • Teşekkürler
  • Malzemeler
  • Referanslar
  • Yeniden Basımlar ve İzinler

Özet

Bu çalışmada torakolomber metastatik tümörlerin tedavisinde ayırma cerrahisi ile radyofrekans ablasyon ve radyoterapinin kombine edilmesinin etkinliği araştırıldı.

Özet

Omurga, metastatik tümörler için yaygın bir bölgedir ve hastaların %5-10'unda epidural omurilik basısı (ESCC) gelişir, bu da yaşam kalitelerini önemli ölçüde azaltır ve ölüm sürecini hızlandırır. Total en-blok spondilektomi (TES) radikal cerrahisi istenen tümör kontrolünü sağlayamadığında, palyatif bakım birincil tedavi seçeneği olmaya devam etmektedir. Geleneksel laminer dekompresyon veya parsiyel tümör rezeksiyonu sadece lokal kompresyonu hafifletebilir. Cerrahi travma ve komplikasyonlar daha az olmasına rağmen, bu yöntemler tümör nüksü ve sekonder basıyı etkili bir şekilde ele alamamaktadır. Bu nedenle, torakolomber metastatik tümörleri tedavi etmek için radyofrekans ablasyon ve kemik çimentosu güçlendirme ile birlikte ayırma cerrahisi kullanıldı ve iyi klinik sonuçlar elde etmek amaçlandı. Bu protokolde, torakolomber metastatik tümörler için radyofrekans ablasyon ve kemik çimentosu takviyesi ile kombine edilen ayırma cerrahisinin aşamaları ve kilit noktaları ayrıntılı olarak tanıtılmaktadır. Bu arada, hastanemizde çalışmaya dahil edilme kriterlerine uyan 67 torakolomber metastatik tümör olgusunun klinik verileri retrospektif olarak incelendi. Farklı tedavi yöntemleri hastaları iki gruba ayırdı: radyofrekans ablasyon ve kemik çimentosu güçlendirme ile birlikte ayırma cerrahisi (grup A, 33 olgu) ve radyoterapi grubu (grup B, 34 olgu). Tüm hastalar tedavi öncesi iyileştirilmiş Tokuhashi, Tomita, SINS ve ESCC skorları kullanılarak değerlendirildi. Klinik sonuçları değerlendirmek için iki tedavinin farklı dönemlerinde VAS skoru, Frankel derecelendirmesi ve Karnofsky skorları karşılaştırıldı. Çalışmalar, radyofrekans ablasyon ve kemik çimentosu güçlendirme ile birlikte ayırma cerrahisinin, torakolomber metastatik tümörlerin tedavisinde ağrıyı önemli ölçüde azaltabildiğini, nörolojik fonksiyon iyileşmesini destekleyebildiğini, hareketliliği artırabildiğini ve yaşam kalitesini iyileştirebildiğini göstermiştir.

Giriş

Hassas tıbbın gelişmesiyle birlikte, kötü huylu tümörleri olan hastaların hayatta kalma oranı giderek artmış ve kemik metastazı insidansı da önemli ölçüde artmıştır. Spinal metastazı, malign tümörleri olan hastalarda en sık görülen durumdur ve yaklaşık% 60-70'ini oluşturur. Bunlar arasında, hastaların %5-10'u epidural omurilik sıkışmasından (ESCC) muzdarip olacaktır1,2, bu da lokalize ağrı, hiperkalsemi, omurga instabilitesi, patolojik kırıklar, omurilik ve sinir kökü sıkışması ve diğer klinik semptomlar gibi kemikle ilgili olaylara neden olabilir. Hastaların yaklaşık% 50'si nörolojik disfonksiyondanmuzdarip olacaktır 3, bu da yaşam kalitelerini önemli ölçüde azaltır ve ölümü hızlandırır.

Omurga metastazlarının tanı ve tedavisi multidisipliner işbirliği gerektirir. Primer tümörün tedavisi esastır ve cerrahi müdahale spinal metastazların yönetiminde hayati bir rol oynar. Cerrahi tedavinin amaçları ağrıyı gidermek, spinal stabiliteyi yeniden sağlamak, nörolojik fonksiyonu iyileştirmek, lokal tümör lezyonlarını kontrol etmek, hastanın yaşam kalitesini arttırmak, radyoterapi, kemoterapi ve immünoterapi gibi daha ileri tedaviler için koşullar sağlamak ve hatta yaşamı uzatmaktır4. Konvansiyonel laminektomi veya parsiyel tümör rezeksiyonu sadece lokal baskıyı hafifletir. Cerrahi travma minör olmasına ve cerrahi komplikasyon insidansı düşük olmasına rağmen, bu yöntemler tümör nüksü ve sekonder kompresyona etkili bir şekilde hitap edememektedir5.

Ayırma cerrahisi, radyoterapi için spinal dura mater ile tümör dokusu arasında yaklaşık 5-8 mm'lik güvenli bir boşluk sağlamak için sıkıştırılmış spinal dura mater etrafında 360° dairesel bir dekompresyon yapılmasını içerir. Kemik çimentosu, önden etkilenen omurları, tümör gövdesini ve dura materyali ayırmak için kullanılır. Çeşitli klinik çalışmalar, stereotaktik radyoterapi ile kombine edilen ayırma cerrahisinin spinal metastatik tümörlerin tedavisinde tatmin edici klinik etkinlik sağladığını göstermiştir 6,7,8,9. Bununla birlikte, terapötik etkinliğini etkileyen önemli cerrahi travma, aşırı kanama ve rezeksiyon sonrası vertebral tümörlerin tekrar ilerlemesi gibi sorunlar vardır.

Klinik uygulamada, ekibimiz spinal metastazlar için ayırma cerrahisi sırasında, hastaların sonraki radyoterapi için insizyonun iyileşmesini beklerken vertebral tümörlerin lokal ilerlemesine ve tekrarlayan sinir sıkışması semptomlarına eğilimli olduklarını gözlemledi. Radyofrekans ablasyon (RFA), klinik tümör hipertermisinde yaygın olarak kullanılan minimal invaziv bir tedavi yöntemidir. Lokal tümör hücrelerini öldürmek ve çevredeki vasküler dokuları bir reaksiyon bölgesi oluşturmak üzere pıhtılaştırmak için sürtünme ve iyon çarpışması sırasında üretilen biyolojik ısıyı kullanır, böylece kan kaynaklarını yok eder10.

Bu nedenle, torakolomber metastatik tümörleri tedavi etmek için radyofrekans ablasyon ve kemik çimentosu takviyesi ile birlikte ayırma cerrahisi kullanıldı. Bu teknik raporda, torakolomber metastatik tümörler için radyofrekans ablasyon ve kemik çimentosu takviyesi ile kombine edilen ayırma cerrahisinin adımları ve kilit noktaları ayrıntılı olarak anlatılmaktadır. Ek olarak, Ocak 2019'dan Ocak 2023'e kadar Ningxia Tıp Üniversitesi Genel Hastanesine kabul edilen ve dahil edilme kriterlerini karşılayan torakolomber metastazı olan 67 hastanın klinik verileri retrospektif olarak analiz edildi. Bu hastalar farklı tedavi yaklaşımlarına göre iki gruba ayrıldı. Torakolomber metastatik tümörlerde radyofrekans ablasyon ve kemik çimentosu güçlendirme ile kombine edilen ayırma cerrahisinin (grup A, 33 olgu) ve radyoterapi grubunun (grup B, 34 olgu) klinik etkinliği çeşitli gözlem göstergeleri kullanılarak değerlendirildi. Bu analiz, spinal metastatik tümörler için klinik tedavi yöntemlerinin seçilmesi için bir temel sağlar.

Ocak 2019-Ocak 2023 tarihleri arasında hastanemize kabul edilen ve çalışmaya dahil edilme kriterlerini karşılayan torakolomber metastazı olan 67 hasta retrospektif olarak incelendi. Hastalar farklı tedavi yöntemlerine göre iki gruba ayrıldı: radyofrekans ablasyon ile kombine ayırma cerrahisi ve kemik çimentosu güçlendirme (grup A, 33 olgu) ve radyoterapi grubu (grup B, 34 olgu). İki grup yaş, cinsiyet, primer tümör, primer tümör oluşum zamanı, etkilenen vertebral cisim, ESCC skoru, SINS skoru, Tomita skoru ve Tokuhashi skoru4 açısından değerlendirildi. Bu değişkenlerde istatistiksel olarak anlamlı değildi (P > 0.05), bu da klinik başlangıç verilerinin iki grup arasında tutarlı olduğunu gösterdi (Tablo 1).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protokol

Bu çalışma Helsinki Bildirgesi ilkelerine uygun olarak yürütülmüş ve çalışma protokolü Kurumsal İnceleme Kurulu (KİK) tarafından onaylanmıştır. Tüm hastalar ve veliler yazılı bilgilendirilmiş onam verdiler. Dahil edilme kriterleri: (1) Preoperatif görüntüleme ve ponksiyon biyopsisi ile doğrulanan torakolomber metastatik tümör; (2) 1a'dan büyük omurilik kompresyonunun ESCC sınıflandırması; (3) Hastaların beklenen sağkalım süresi, modifiye Tokuhashi skoru ve Tomita skoru4 ile değerlendirildiği gibi ≥3 aydır. Dışlama kriterleri: (1) Primer omurga tümörleri; (2) Genel anestezi ve ameliyatı tolere edemeyen genel durumu kötü veya ciddi tıbbi hastalıkları olan hastalar; (3) Uyumun zayıf olduğu ve klinik verilerinin eksik olduğu hastalar. Kullanılan reaktifler ve ekipman Malzeme Tablosunda listelenmiştir.

1. Ameliyat öncesi hazırlık

  1. Şekil 1'de gösterildiği gibi preoperatif görüntüleme, H&E boyaması ve immünohistokimyasal boyama11 yoluyla torakolomber metastaz tanısını gerçekleştirin.
    NOT: CK7, TTF-1, Ki67, CKpan ve P40 için H&E boyaması ve immünohistokimyasal boyama, standart çalışma prosedürü11'e göre gerçekleştirildi.
  2. Şekil 2'de gösterildiği gibi, lezyon bölgesini değerlendirmek ve lokal spinal lezyonların ve bitişik segmentlerin anatomisini tam olarak anlamak için preoperatif X-ışını, BT ve MRI kullanın.
  3. Ameliyattan önce bir elektrokardiyogram, SPECT / BT ve göğüs BT'si yapın (Şekil 3) ve cerrahi ve anestezi için kontrendikasyonları olan hastaları hariç tutun.
    NOT: Hastalar ve aileleri ameliyattan önce ameliyatla ilgili riskler ve komplikasyonlar hakkında tam olarak bilgilendirilmeli ve ameliyatla ilgili onam imzalanmalıdır.

2. Tedavi prosedürü

  1. Radyofrekans ablasyon ve kemik çimentosu güçlendirme ile kombine edilen ayırma cerrahisi için cerrahi süreç
    1. İnsizyon ve maruz kalma: Etkilenen omuru bulmak için C-kollu floroskopi kullanın. 10 cm'lik uzunlamasına bir kesi yapın, posterior medyan insizyonu kullanarak deri altı ve lomber dorsal fasyayı kesin ve Şekil 4A'da gösterildiği gibi, etkilenen omur merkezli üst ve alt omurların dikenli sürecini, lamina, eklem sürecini ve enine sürecini ortaya çıkarmak için paravertebral kasları her iki tarafa itin.
    2. Pedikül vidası implantasyonu: Transversal-orta nokta yöntemini12 kullanarak etkilenen omurların üst ve alt iki omurunun pedikül vidası yerleştirme konumunu bulun ve duvarı delerek, dokunarak ve sondalayarak pedikül vidasını sırayla vidalayın (Şekil 4B).
      NOT: Vidanın konumu C-kollu floroskopi kullanılarak tatmin edici bir şekilde doğrulanmıştır. Etkilenen omurların üst ve alt omurlarındaki osteoporoz veya mikro-metastatik lezyonlar için, omurları güçlendirmek için pedikül vida kanalından 1.5-2 mL kemik çimentosu enjekte edildi.
    3. Radyofrekans ablasyonu: Ultrasonik bir kemik bıçağı kullanarak kompresyon segmentinin vertebral laminasını ve bilateral faset eklemlerini çıkarın ve etkilenen omurun pedikül yaklaşımı boyunca bir çalışma yolu oluşturun.
      1. Radyofrekans ablasyon aletini ve radyofrekans iğnesini bağlayın ve radyofrekans iğnesini etkilenen omurun lezyonuna yerleştirin. Elektrot iğnesinin çıplak alanını, tümör boyutuna ve vertebral gövde boyutuna göre 1-1,5 cm olarak ayarlayın.
      2. Şekil 10B'de gösterildiği gibi radyofrekans merkezi sıcaklığını 15-80 °C'de tutarak 10-100 dakika boyunca radyofrekans ablasyonu gerçekleştirin.
        NOT: Radyofrekans süresi intraoperatif şartlara göre ayarlandı.
    4. Etkilenen omurun çimento takviyesi: Şekil 4C,D'de gösterildiği gibi, kemik çimentosunu floroskopi altında adım 3.1.3'te belirlenen çalışma yolu üzerinden yaklaşık 3-4 mL omurun içine itin.
      NOT: Vertebra kanalına girmeyen kemik çimentosu tatmin ediciydi.
    5. Ayırma ameliyatı: Pedikül yaklaşımı ile spinal dura materin ön kısmını açığa çıkarın ve dura materyalin dorsal ve ventral taraflarına bağlı tümör dokusunu dikkatlice çıkarın.
      1. Etkilenen omurun üstündeki ve altındaki bitişik intervertebral diski ve posterior longitudinal ligamenti çıkarın ve doldurulmuş kemik çimentosuna ulaşmak için ultrasonik bir kemik bıçağı kullanarak omurun bir kısmını çıkarın.
      2. Şekil 360E'de gösterildiği gibi, dura mater ile tümör dokusu arasında 5 mm'den fazla güvenli bir boşluk sağlamak için omurilik çevresinde 4 ° dairesel dekompresyon gerçekleştirin.
  2. Radyoterapi prosedürü
    1. Spinal metastatik tümörün konumuna ve kapsamına göre, tümörü bulmak için gelişmiş bir BT taraması yapın ve hedef alanı bir MRI ile haritalayın. Omuriliği ve diğer hayati organları korurken tümörün yeterli radyasyon dozu almasını sağlamak için üç boyutlu bir planlama tasarımı uygulayın.
      NOT: Hedef alan metastatik vertebral gövdeyi, bilateral pedikülü, spinöz süreci ve enine süreci içerir ve 0,5 cm'lik dış genişleme bir Planlama Hedef Hacmi (PTV) oluşturur. Şekil 6'te gösterildiği gibi12 MV-X ışını 5 ile Hacimsel Modülasyonlu Ark Terapisi (VMAT) kullanın. Genel durumu kötü olan, hareket güçlüğü çeken, birden fazla radyoterapi turu olan veya kısa yaşam beklentisi olan hastalara da seans başına 8 Gy verilebilir. Meme kanseri ve prostat kanseri gibi iyi prognozlu tek kemik metastazları için, primer tümör iyi kontrol ediliyorsa, lokal radyasyon dozunu etkili bir şekilde artırabileceği ve tümör kontrol oranını iyileştirebileceği için mümkün olduğunca stereotaktik radyoterapi veya yoğunluk ayarlı radyoterapi teknolojisi kullanılmalıdır.

3. Ameliyat sonrası yönetim

  1. Ameliyattan sonraki 24 saat içinde antibiyotik profilaksisi uygulayın. Hastanın yaşamsal belirtilerinin yanı sıra her iki alt ekstremitenin hissini ve hareketini izleyin. Şekil 6'da gösterildiği gibi ameliyat sonrası X ışınları ile takip.
    NOT: Drenaj hacmi 50 mL'den azsa, drenaj borusunu çıkarın. Ameliyattan bir hafta sonra, yer hareketi için bir torakolomber fiksasyon desteği takın ve komplikasyonları önlemek için yatak istirahati sırasında fonksiyonel egzersizlere odaklanın.

4. İstatistiksel analiz

  1. SPSS yazılımını kullanarak verileri analiz edin. Standart sapma ± ortalamalarını kullanarak normal dağılımı karşılayan ölçüm verilerini tanımlayın.
  2. Gruplar arasındaki ölçüm verilerini karşılaştırmak için tek yönlü bir varyans analizi yapın. Normal dağılımı karşılamayan veriler için Kruskal-Wallis H parametrik olmayan testi kullanın.
  3. Sayım verilerini oran (%) olarak ifade edin ve Ki-kare testini kullanarak gruplar arasında karşılaştırın. <0.05'lik bir p değerini istatistiksel olarak anlamlı olarak düşünün.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Sonuçlar

Bu çalışmada torakolomber metastatik tümörlerin tedavisinde ayırma cerrahisi ile radyofrekans ablasyon ve radyoterapinin kombine edilmesinin etkinliğinin araştırılması amaçlanmıştır. Tedavi prosedürünün temsili görüntüleri ve ameliyat öncesi ve sonrası değerlendirme Şekil 1, Şekil 2, Şekil 3, Şekil 4, Şekil 5 ve...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Tartışmalar

Tokuhashi skoru, Tomita skoru, SINS skoru ve ESCC skoru, spinal metastatik tümörlü hastalar için cerrahi tedavi seçiminde kanıta dayalı sağlam bir tıbbi temel sağlasa da, hastalar için kişiselleştirilmiş ve doğru bir tedavi planı geliştirmek karmaşık bir sorun olmaya devam etmektedir. Geleneksel açık cerrahi, minimal invaziv cerrahi, radyoterapi, kemoterapi ve immünoterapi dahil olmak üzere multidisipliner kapsamlı tedavi yöntemleri kullanılmaktadır. Roy A. Pat...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Açıklamalar

Yazarların ifşa edecek hiçbir şeyi yok.

Teşekkürler

Hiç kimse.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Malzemeler

NameCompanyCatalog NumberComments
Bone cementTecres S.P.A1230
CArm Xmedical equipmentSiemens HealthcareCios Spin
CT machineSiemens HealthcareSOMATOM Force
MRI machineSiemens HealthcareMAGNETOM Terra
Pedicle screwsShandong Weigao Medical Equipment Co., LTDPremier-6.6mm*45mm
Radio-frequency ablation instrumentMianyang Leading Electronic Technology Co.,ltd.LDRF-120S
Radiofrequency ablation needleMianyang Leading Electronic Technology Co.,ltd.RFDJ03
Radiofrequency Ablation NeedleVarian ClinacIX
Ultrasonic Osteotome SystemMisonix INCMXB-10
X-ray machinePhilips Investment Co., LTD. Medical systemXR/a

Referanslar

  1. Yang, T., et al. Clinical guidelines for microwave ablation of spinal metastases. J Cancer Res Ther. 18 (7), 1845-1854 (2022).
  2. Shah, S., et al. Management of metastatic spinal cord compression in secondary care: A practice reflection from Medway Maritime Hospital, Kent, UK. J Pers Med. 11 (2), 110(2021).
  3. Wänman, J., et al. Metastatic spinal cord compression as the first sign of malignancy. Acta Orthop. 88 (4), 457-462 (2017).
  4. Sullivan, P. Z., et al. Evolution of surgical treatment of metastatic spine tumors. J Neurooncol. 157 (2), 277-283 (2022).
  5. Jones, M., et al. En Bloc resection of tumors of the lumbar spine: A systematic review of outcomes and complications. Int J Spine Surg. 15 (6), 1223-1233 (2021).
  6. Lockney, D. T., et al. Spinal stereotactic body radiotherapy following intralesional curettage with separation surgery for initial or salvage chordoma treatment. Neurosurgical Focus. 42 (1), 4(2017).
  7. Barzilai, O., et al. Hybrid therapy for metastatic Epidural spinal cord compression: Technique for separation surgery and spine radiosurgery. Operative Neurosurg. 16 (3), 310-318 (2019).
  8. Kang, D. H., Chang, B. S., Kim, H., Hong, S. H., Chang, S. Y. Separation surgery followed by stereotactic ablative radiotherapy for metastatic epidural spinal cord compression: A systematic review and meta-analysis for local progression rate. J Bone Oncol. 36, 100450(2022).
  9. Bate, B. G., Khan, N. R., Kimball, B. Y., Gabrick, K., Weaver, J. Stereotactic radiosurgery for spinal metastases with or without separation surgery. J Neurosurg-Spine. 22 (4), 409-415 (2015).
  10. Wallace, A. N., Greenwood, T. J., Jennings, J. W. Radiofrequency ablation and vertebral augmentation for palliation of painful spinal metastases. J Neurooncol. 124 (1), 111-118 (2015).
  11. Dave, B. R., Nanda, A., Anandjiwala, J. V. Transpedicular percutaneous biopsy of vertebral body lesions: A series of 71 cases. Spinal Cord. 47 (5), 384-389 (2009).
  12. Verma, K., Boniello, A., Rihn, J. Emerging techniques for posterior fixation of the lumbar spine. J Am Acad Orthop Surg. 24 (6), 357-364 (2016).
  13. Barzilai, O., et al. Integrating evidence-based medicine for treatment of spinal metastases into a decision framework: Neurologic, oncologic, mechanicals stability, and systemic disease. J Clin Oncol. 35 (21), 2419-2427 (2017).
  14. Patchell, R. A., et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: A randomised trial. Lancet. 366 (9486), 643-648 (2005).
  15. Hansen-Algenstaedt, N., et al. Comparison between minimally invasive surgery and conventional open surgery for patients with spinal metastasis: A prospective propensity score-matched study. Spine. 42 (10), 789-797 (2017).
  16. Lutz, S., et al. Palliative radiotherapy for bone metastases: An ASTRO evidence-based guideline. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 79 (4), 965-976 (2011).
  17. Kam, N. M., et al. Combined vertebral augmentation and radiofrequency ablation in the management of spinal metastases: An update. Curr Treat Options Oncol. 18 (12), 74(2017).
  18. Sandri, A., et al. Combined radiofrequency and kyphoplasty in painful osteolytic metastases to vertebral bodies. Radiol Med. 115 (2), 261-271 (2010).
  19. Shawky Abdelgawaad, A., Ezzati, A., Krajnovic, B., Seyed-Emadaldin, S., Abdelrahman, H. Radiofrequency ablation and balloon kyphoplasty for palliation of painful spinal metastases. Eur Spine J. 30 (10), 2874-2880 (2021).
  20. Clausen, C., et al. Preoperative embolization in surgical treatment of spinal metastases: Single-blind, randomized controlled clinical trial of efficacy in decreasing intraoperative blood loss. J Vasc Interv Radiol. 26 (3), 402-412 (2015).
  21. Sayed, D., Jacobs, D., Sowder, T., Haines, D., Orr, W. Spinal radiofrequency ablation combined with cement augmentation for painful spinal vertebral metastasis: A single-center prospective study. Pain Physician. 22 (5), E441-E449 (2019).
  22. Lee, B. H., et al. Perioperative complication and surgical outcome in patients with spine metastases: retrospective 200-case series in a single institute. Clin Neurol Neurosurg. 122, 80-86 (2014).
  23. Gal, R., et al. Pre-treatment expectations of patients with spinal metastases: What do we know and what can we learn from other disciplines? A systematic review of qualitative studies. BMC Cancer. 20 (1), 1212(2020).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Yeniden Basımlar ve İzinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya resimlerini yeniden kullanma izni talebi

Izin talebi

Daha Fazla Makale Keşfet

Ay rma CerrahisiRadyofrekans AblasyonKemik imentosu G lendirmeTorakolomber MetastazEpidural Omurilik S k mas ESCCTotal En blok Spondilektomi TESPalyatif Bak mT m r N ksKlinik Sonu larTokuhashi SkoruTomita SkoruSINS SkoruVAS SkoruFrankel DerecelendirmesiKarnofsky Skoru

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Gizlilik

Kullanım Şartları

İlkeler

Bize Ulaşın

KÜTÜPHANEYE TAVSİYE ET

JoVE HABER BÜLTENLERİ

Araştırma

Eğitim

Yazarlar

Kütüphaneciler

JoVE Hakkında

Telif Hakkı © 2020 MyJove Corporation. Tüm hakları saklıdır