Application de la chirurgie de séparation combinée à l’ablation par radiofréquence et au renforcement du ciment osseux dans les métastases thoraco-lombaires

Résumé

Cette étude examine l’efficacité de la combinaison de la chirurgie de séparation avec l’ablation par radiofréquence et la radiothérapie dans le traitement des tumeurs métastatiques thoraco-lombaires.

Résumé

La colonne vertébrale est un site courant pour les tumeurs métastatiques, avec 5 % à 10 % des patients développant une compression épidurale de la moelle épinière (ESCC), ce qui réduit considérablement leur qualité de vie et accélère le processus de mort. Lorsque la chirurgie radicale de la spondylectomie totale en bloc (TES) ne permet pas d’obtenir le contrôle tumoral souhaité, les soins palliatifs restent la principale option de traitement. La décompression laminaire traditionnelle ou la résection tumorale partielle ne peut soulager que la compression locale. Bien que les traumatismes et les complications chirurgicales soient moindres, ces méthodes ne peuvent pas traiter efficacement la récidive tumorale et la compression secondaire. Par conséquent, la chirurgie de séparation combinée à l’ablation par radiofréquence et au renforcement du ciment osseux a été utilisée pour traiter les tumeurs métastatiques thoraco-lombaires, dans le but d’obtenir de bons résultats cliniques. Dans ce protocole, les étapes et les points clés de la chirurgie de séparation combinée à l’ablation par radiofréquence et au renforcement du ciment osseux pour les tumeurs métastatiques thoraco-lombaires sont introduits en détail. Entre-temps, les données cliniques de 67 cas de tumeurs métastatiques thoraco-lombaires dans notre hôpital répondant aux critères d’inclusion ont été analysées rétrospectivement. Différentes méthodes de traitement ont divisé les patients en deux groupes : la chirurgie de séparation associée à l’ablation par radiofréquence et au renforcement du ciment osseux (groupe A, 33 cas) et le groupe de radiothérapie (groupe B, 34 cas). Tous les patients ont été évalués à l’aide de scores améliorés de Tokuhashi, Tomita, SINS et ESCC avant le traitement. Le score EVA, le classement de Frankel et les scores de Karnofsky au cours de différentes périodes des deux traitements ont été comparés pour évaluer les résultats cliniques. Des études ont montré que la chirurgie de séparation combinée à l’ablation par radiofréquence et au renforcement du ciment osseux peut réduire considérablement la douleur, favoriser la récupération de la fonction neurologique, améliorer la mobilité et améliorer la qualité de vie dans le traitement des tumeurs métastatiques thoraco-lombaires.

Introduction

Avec le développement de la médecine de précision, le taux de survie des patients atteints de tumeurs malignes a progressivement augmenté et l’incidence des métastases osseuses a également considérablement augmenté. Les métastases vertébrales sont le phénomène le plus fréquent chez les patients atteints de tumeurs malignes, représentant environ 60 à 70 %. Parmi ceux-ci, 5 à 10 % des patients souffriront d’une compression épidurale de la moelle épinière (ESCC)^1,2, qui peut entraîner des événements osseux, tels que des douleurs localisées, une hypercalcémie, une instabilité de la colonne vertébrale, des fractures pathologiques, une compression de la moelle épinière et des racines nerveuses et d’autres symptômes cliniques. Environ 50 % des patients souffriront d’un dysfonctionnement neurologique³, ce qui réduit considérablement leur qualité de vie et accélère la mort.

Le diagnostic et le traitement des métastases vertébrales nécessitent une collaboration multidisciplinaire. Le traitement de la tumeur primaire est fondamental et l’intervention chirurgicale joue un rôle essentiel dans la gestion des métastases vertébrales. Les objectifs du traitement chirurgical sont de soulager la douleur, de reconstruire la stabilité de la colonne vertébrale, d’améliorer la fonction neurologique, de contrôler les lésions tumorales locales, d’améliorer la qualité de vie du patient, de fournir des conditions pour d’autres traitements tels que la radiothérapie, la chimiothérapie et l’immunothérapie, et même de prolonger la vie⁴. La laminectomie conventionnelle ou la résection tumorale partielle ne soulage que la compression locale. Bien que le traumatisme chirurgical soit mineur et que l’incidence des complications chirurgicales soit faible, ces méthodes ne peuvent pas traiter efficacement la récidive tumorale et la compression secondaire⁵.

La chirurgie de séparation consiste à effectuer une décompression annulaire à 360° autour de la dure-mère vertébrale comprimée pour assurer un espace sûr d’environ 5 à 8 mm entre la dure-mère spinale et le tissu tumoral pour la radiothérapie. Le ciment osseux est utilisé pour séparer la vertèbre antérieure affectée, le corps tumoral et la dure-mère. Plusieurs études cliniques ont montré 6,7,8,9 que la chirurgie de séparation combinée à la radiothérapie stéréotaxique a atteint une efficacité clinique satisfaisante dans le traitement des tumeurs métastatiques de la colonne vertébrale. Cependant, il existe des problèmes tels qu’un traumatisme chirurgical important, des saignements excessifs et une reprogression des tumeurs vertébrales après la résection, qui affectent son efficacité thérapeutique.

En pratique clinique, notre équipe a observé que lors de la chirurgie de séparation des métastases vertébrales, les patients étaient sujets à une progression locale des tumeurs vertébrales et à des symptômes récurrents de compression nerveuse en attendant que l’incision guérisse pour une radiothérapie ultérieure. L’ablation par radiofréquence (ARF) est une méthode de traitement peu invasive largement utilisée dans l’hyperthermie tumorale clinique. Il utilise la chaleur biologique générée lors de la friction et de la collision ionique pour tuer les cellules tumorales locales et coaguler les tissus vasculaires environnants pour former une zone de réaction, détruisant ainsi leur approvisionnement en sang¹⁰.

Par conséquent, la chirurgie de séparation combinée à l’ablation par radiofréquence et au renforcement du ciment osseux a été utilisée pour traiter les tumeurs métastatiques thoraco-lombaires. Dans ce rapport technique, les étapes et les points clés de la chirurgie de séparation combinée à l’ablation par radiofréquence et au renforcement du ciment osseux pour les tumeurs métastatiques thoraco-lombaires sont décrits en détail. De plus, les données cliniques de 67 patients atteints de métastases thoraco-lombaires qui répondaient aux critères d’inclusion et qui ont été admis à l’hôpital général de l’Université de médecine du Ningxia de janvier 2019 à janvier 2023 ont été analysées rétrospectivement. Ces patients ont été classés en deux groupes en fonction des différentes approches de traitement. L’efficacité clinique de la chirurgie de séparation associée à l’ablation par radiofréquence et au renforcement du ciment osseux (groupe A, 33 cas) et du groupe radiothérapie (groupe B, 34 cas) dans les tumeurs métastatiques thoraco-lombaires a été évaluée à l’aide de différents indicateurs d’observation. Cette analyse fournit une base pour le choix de méthodes de traitement clinique des tumeurs métastatiques de la colonne vertébrale.

Une analyse rétrospective a été réalisée sur 67 patients atteints de métastases thoraco-lombaires qui répondaient aux critères d’inclusion et ont été admis dans notre hôpital de janvier 2019 à janvier 2023. Les patients ont été divisés en deux groupes selon des méthodes de traitement différentes : la chirurgie de séparation associée à l’ablation par radiofréquence et au renforcement du ciment osseux (groupe A, 33 cas) et le groupe radiothérapie (groupe B, 34 cas). Les deux groupes ont été évalués en fonction de l’âge, du sexe, de la tumeur primaire, du moment de l’apparition de la tumeur primaire, du corps vertébral affecté, du score ESCC, du score SINS, du score Tomita et du score Tokuhashi⁴. Il n’y avait pas de signification statistique (P > 0,05) dans ces variables, ce qui indique que les données cliniques de base étaient cohérentes entre les deux groupes (tableau 1).

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Protocole

Cette étude a été menée conformément aux principes de la Déclaration d’Helsinki, et le protocole de l’étude a été approuvé par le Comité d’examen institutionnel (IRB). Tous les patients et tuteurs ont fourni un consentement éclairé écrit. Critères d’inclusion : (1) Tumeur métastatique thoraco-lombaire confirmée par imagerie préopératoire et biopsie par ponction ; (2) la classification ESCC de la compression de la moelle épinière supérieure à 1a ; (3) Temps de survie attendu des patients ≥3 mois, évalué par le score Tokuhashi modifié et le score Tomita⁴. Critères d’exclusion : (1) Tumeurs primitives de la colonne vertébrale ; (2) Les patients présentant un mauvais état général ou des maladies médicales graves qui ne pouvaient pas tolérer l’anesthésie générale et la chirurgie ; (3) Patients présentant une faible observance et des données cliniques incomplètes. Les réactifs et l’équipement utilisés sont répertoriés dans la table des matériaux.

1. Préparation préopératoire

1. Diagnostiquez les métastases thoraco-lombaires par imagerie préopératoire, coloration H&E et coloration immunohistochimique¹¹, comme le montre la figure 1.
   REMARQUE : La coloration H&E et la coloration immunohistochimique pour CK7, TTF-1, Ki67, CKpan et P40 ont été effectuées conformément à la procédure opératoire standard¹¹.
2. Utilisez les rayons X, la tomodensitométrie et l’IRM préopératoires pour évaluer le site de la lésion et comprendre pleinement l’anatomie des lésions vertébrales locales et des segments adjacents, comme le montre la figure 2.
3. Avant la chirurgie, effectuez un électrocardiogramme, une SPECT/TDM et une TDM thoracique (Figure 3), et excluez les patients présentant des contre-indications à la chirurgie et à l’anesthésie.
   REMARQUE : Les patients et leurs familles doivent être pleinement informés des risques et des complications liés à la chirurgie avant la chirurgie, et le consentement lié à la chirurgie doit être signé.

2. Procédure de traitement

1. Procédé chirurgical pour la chirurgie de séparation combinée à l’ablation par radiofréquence et au renforcement du ciment osseux
   1. Incision et exposition : Utilisez la fluoroscopie de l’arceau pour localiser la vertèbre affectée. Faites une incision longitudinale de 10 cm, coupez le fascia dorsal sous-cutané et lombaire à l’aide de l’incision médiane postérieure et poussez les muscles paravertébraux des deux côtés pour révéler l’apophyse épineuse, la lame, l’apophyse articulaire et l’apophyse transverse des vertèbres supérieures et inférieures centrées sur la vertèbre affectée, comme le montre la figure 4A.
   2. Implantation de la vis pédiculaire : Localisez la position d’insertion de la vis pédiculaire des deux vertèbres supérieures et inférieures des vertèbres affectées à l’aide de la méthode transversale-médiane¹², et vissez la vis pédiculaire séquentiellement en perçant, en tapotant et en sondant la paroi (Figure 4B).
      REMARQUE : La position de la vis a été vérifiée de manière satisfaisante à l’aide de la fluoroscopie de l’arceau. Dans le cas de l’ostéoporose ou des lésions micrométastatiques dans les vertèbres supérieures et inférieures des vertèbres touchées, 1,5 à 2 ml de ciment osseux ont été injectés à travers le canal de la vis pédiculaire pour renforcer les vertèbres.
   3. Ablation par radiofréquence : Retirez la lame vertébrale et les articulations facettaires bilatérales du segment de compression à l’aide d’un couteau à os à ultrasons et établissez un chemin de travail à travers l’approche pédiculaire de la vertèbre affectée.
      1. Connectez l’instrument d’ablation par radiofréquence et l’aiguille à radiofréquence, puis insérez l’aiguille à radiofréquence dans la lésion de la vertèbre affectée. Réglez la zone nue de l’aiguille de l’électrode à 1-1,5 cm en fonction de la taille de la tumeur et de la taille du corps vertébral.
      2. Effectuez l’ablation par radiofréquence pendant 10 à 15 min, en maintenant la température centrale par radiofréquence à 80-100 °C, comme indiqué sur la figure 4B.
         REMARQUE : Le temps de radiofréquence a été ajusté en fonction des conditions peropératoires.
   4. Renfort en ciment de la vertèbre affectée : Enfoncez le ciment osseux dans la vertèbre d’environ 3 à 4 ml sous fluoroscopie via la voie de travail établie à l’étape 3.1.3, comme indiqué sur les figures 4C et D.
      REMARQUE : Le ciment osseux qui n’a pas pénétré dans le canal vertébral était satisfaisant.
   5. Chirurgie de séparation : Exposez la partie antérieure de la dure-mère de la colonne vertébrale par l’approche pédiculaire et retirez soigneusement le tissu tumoral attaché aux côtés dorsal et ventral de la dure-mère.
      1. Retirez le disque intervertébral adjacent et le ligament longitudinal postérieur au-dessus et au-dessous de la vertèbre affectée, et retirez une partie de la vertèbre à l’aide d’un couteau à os à ultrasons pour atteindre le ciment osseux rempli.
      2. Effectuez une décompression annulaire à 360° autour de la moelle épinière pour assurer un espace sûr de plus de 5 mm entre la dure-mère et le tissu tumoral, comme le montre la figure 4E.
2. Procédure de radiothérapie
   1. En fonction de l’emplacement et de l’étendue de la tumeur métastatique de la colonne vertébrale, effectuez une tomodensitométrie améliorée pour localiser la tumeur et cartographier la zone cible avec une IRM. Appliquez une conception de planification tridimensionnelle pour vous assurer que la tumeur reçoit une dose de rayonnement suffisante tout en protégeant la moelle épinière et les autres organes vitaux.
      REMARQUE : La zone cible comprend le corps vertébral métastatique, le pédicule bilatéral, l’apophyse épineuse et l’apophyse transverse, et l’expansion externe de 0,5 cm forme un volume cible de planification (PTV). Utilisez la thérapie par arc modulé volumétrique (VMAT) avec 6 faisceaux MV-X¹², comme illustré à la figure 5. 8 Gy par séance peuvent également être administrés aux patients présentant un mauvais état général, des difficultés de mobilité, en plusieurs cycles de radiothérapie ou avec une espérance de vie courte. Pour les métastases osseuses uniques de bon pronostic, telles que le cancer du sein et le cancer de la prostate, si la tumeur primaire est bien contrôlée, la radiothérapie stéréotaxique ou la technologie de radiothérapie modulée en intensité doit être utilisée dans la mesure du possible, car elle peut augmenter efficacement la dose de rayonnement local et améliorer le taux de contrôle de la tumeur.

3. Prise en charge postopératoire

1. Administrer une antibioprophylaxie dans les 24 heures suivant la chirurgie. Surveiller les signes vitaux du patient, ainsi que la sensation et le mouvement des deux membres inférieurs. Suivi par radiographies après la chirurgie, comme le montre la figure 6.
   REMARQUE : Si le volume de drainage est inférieur à 50 ml, retirez le tube de drainage. Une semaine après l’opération, portez une attelle de fixation thoraco-lombaire pour les mouvements au sol et concentrez-vous sur les exercices fonctionnels pendant le repos au lit pour éviter les complications.

4. Analyse statistique

1. Analysez les données à l’aide du logiciel SPSS. Décrire les données de mesure qui répondent à la distribution normale en utilisant les moyennes ± l’écart-type.
2. Effectuez une analyse unidirectionnelle de la variance pour comparer les données de mesure entre les groupes. Utilisez le test non paramétrique de Kruskal-Wallis H pour les données qui ne répondent pas à la distribution normale.
3. Exprimez les données de comptage en taux ( %) et comparez-les entre les groupes à l’aide du test du khi-deux. Considérons une valeur p de <0,05 comme statistiquement significative.

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Résultats

Cette étude visait à étudier l’efficacité de la combinaison de la chirurgie de séparation avec l’ablation par radiofréquence et la radiothérapie dans le traitement des tumeurs métastatiques thoraco-lombaires. Les images représentatives de la procédure de traitement, ainsi que l’évaluation pré et postopératoire, sont présentées dans les figures 1, 2, 3, 4

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Discussion

Bien que le score de Tokahashi, le score Tomita, le score SINS et le score ESCC fournissent une base médicale solide et fondée sur des preuves pour sélectionner un traitement chirurgical pour les patients atteints de tumeurs métastatiques de la colonne vertébrale, l’élaboration d’un plan de traitement individualisé et précis pour les patients reste un problème complexe. Des méthodes de traitement multidisciplinaires complètes sont utilisées, y compris la chirurgie ouverte...

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matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bone cement	Tecres S.P.A	1230
CArm Xmedical equipment	Siemens Healthcare	Cios Spin
CT machine	Siemens Healthcare	SOMATOM Force
MRI machine	Siemens Healthcare	MAGNETOM Terra
Pedicle screws	Shandong Weigao Medical Equipment Co., LTD	Premier-6.6mm*45mm
Radio-frequency ablation instrument	Mianyang Leading Electronic Technology Co.,ltd.	LDRF-120S
Radiofrequency ablation needle	Mianyang Leading Electronic Technology Co.,ltd.	RFDJ03
Radiofrequency Ablation Needle	Varian Clinac	IX
Ultrasonic Osteotome System	Misonix INC	MXB-10
X-ray machine	Philips Investment Co., LTD. Medical system	XR/a