Aplicação de Cirurgia de Separação Combinada com Ablação por Radiofrequência e Fortalecimento de Cimento Ósseo em Metástases Toracolombares

Resumo

Este estudo investiga a eficácia da combinação de cirurgia de separação com ablação por radiofrequência e radioterapia no tratamento de tumores metastáticos toracolombares.

Resumo

A coluna vertebral é um local comum para tumores metastáticos, com 5% a 10% dos pacientes desenvolvendo compressão epidural da medula espinhal (ESCC), o que reduz significativamente sua qualidade de vida e acelera o processo de morte. Quando a cirurgia radical de espondilectomia total em bloco (TES) não atinge o controle tumoral desejado, os cuidados paliativos continuam sendo a principal opção de tratamento. A descompressão laminar tradicional ou a ressecção parcial do tumor só podem aliviar a compressão local. Embora o trauma cirúrgico e as complicações sejam menores, esses métodos não podem abordar efetivamente a recorrência do tumor e a compressão secundária. Portanto, a cirurgia de separação combinada com ablação por radiofrequência e fortalecimento do cimento ósseo foi utilizada para tratar tumores metastáticos toracolombares, com o objetivo de obter bons resultados clínicos. Neste protocolo, as etapas e pontos-chave da cirurgia de separação combinada com ablação por radiofrequência e reforço de cimento ósseo para tumores metastáticos toracolombares são apresentados em detalhes. Enquanto isso, os dados clínicos de 67 casos de tumores metastáticos toracolombares em nosso hospital que atenderam aos critérios de inclusão foram analisados retrospectivamente. Diferentes métodos de tratamento dividiram os pacientes em dois grupos: cirurgia de separação combinada com ablação por radiofrequência e fortalecimento de cimento ósseo (grupo A, 33 casos) e grupo radioterapia (grupo B, 34 casos). Todos os pacientes foram avaliados usando melhores escores de Tokuhashi, Tomita, SINS e ESCC antes do tratamento. O escore EVA, a classificação de Frankel e os escores de Karnofsky durante diferentes períodos dos dois tratamentos foram comparados para avaliar os desfechos clínicos. Estudos demonstraram que a cirurgia de separação combinada com ablação por radiofrequência e fortalecimento do cimento ósseo pode reduzir significativamente a dor, promover a recuperação da função neurológica, melhorar a mobilidade e melhorar a qualidade de vida no tratamento de tumores metastáticos toracolombares.

Introdução

Com o desenvolvimento da medicina de precisão, a taxa de sobrevida de pacientes com tumores malignos aumentou gradualmente e a incidência de metástases ósseas também aumentou significativamente. A metástase espinhal é a ocorrência mais comum em pacientes com tumores malignos, representando aproximadamente 60%-70%. Dentre estes, 5% a 10% dos pacientes sofrerão compressão medular peridural (CEC)^1,2, o que pode resultar em eventos relacionados ao osso, como dor localizada, hipercalcemia, instabilidade da coluna vertebral, fraturas patológicas, compressão da medula espinhal e da raiz nervosa e outros sintomas clínicos. Cerca de 50% dos pacientes sofrerão de disfunção neurológica³, o que reduz drasticamente sua qualidade de vida e acelera a morte.

O diagnóstico e o tratamento das metástases espinhais requerem colaboração multidisciplinar. O tratamento do tumor primário é fundamental, e a intervenção cirúrgica desempenha um papel vital no manejo das metástases espinhais. Os objetivos do tratamento cirúrgico são aliviar a dor, reconstruir a estabilidade da coluna vertebral, melhorar a função neurológica, controlar lesões tumorais locais, melhorar a qualidade de vida do paciente, proporcionar condições para tratamentos adicionais, como radioterapia, quimioterapia e imunoterapia, e até mesmo prolongar a vida⁴. A laminectomia convencional ou a ressecção parcial do tumor apenas aliviam a compressão local. Embora o trauma cirúrgico seja menor e a incidência de complicações cirúrgicas seja baixa, esses métodos não podem tratar efetivamente a recorrência do tumor e a compressão secundária⁵.

A cirurgia de separação envolve a realização de uma descompressão anular de 360° ao redor da dura-máter espinhal comprimida para garantir um espaço seguro de cerca de 5-8 mm entre a dura-máter espinhal e o tecido tumoral para radioterapia. O cimento ósseo é usado para separar a vértebra anterior afetada, o corpo do tumor e a dura-máter. Vários estudos clínicos mostraram 6,7,8,9 que a cirurgia de separação combinada com radioterapia estereotáxica alcançou eficácia clínica satisfatória no tratamento de tumores metastáticos da coluna vertebral. No entanto, existem questões como trauma cirúrgico significativo, sangramento excessivo e reprogressão de tumores vertebrais após a ressecção, que afetam sua eficácia terapêutica.

Na prática clínica, nossa equipe observou que, durante a cirurgia de separação de metástases espinhais, os pacientes estavam propensos à progressão local de tumores vertebrais e sintomas recorrentes de compressão nervosa enquanto aguardavam a cicatrização da incisão para radioterapia subsequente. A ablação por radiofrequência (RFA) é um método de tratamento minimamente invasivo amplamente utilizado na hipertermia tumoral clínica. Ele usa o calor biológico gerado durante o atrito e a colisão de íons para matar as células tumorais locais e coagular os tecidos vasculares circundantes para formar uma zona de reação, destruindo assim seu suprimento sanguíneo¹⁰.

Portanto, a cirurgia de separação combinada com ablação por radiofrequência e reforço de cimento ósseo foi usada para tratar tumores metastáticos toracolombares. Neste relatório técnico, são descritas detalhadamente as etapas e pontos-chave da cirurgia de separação combinada com ablação por radiofrequência e reforço de cimento ósseo para tumores metastáticos toracolombares. Além disso, foram analisados retrospectivamente os dados clínicos de 67 pacientes com metástases toracolombares que preencheram os critérios de inclusão e foram internados no Hospital Geral da Universidade Médica de Ningxia de janeiro de 2019 a janeiro de 2023. Esses pacientes foram categorizados em dois grupos com base nas diferentes abordagens de tratamento. A eficácia clínica da cirurgia de separação combinada com ablação por radiofrequência e fortalecimento do cimento ósseo (grupo A, 33 casos) e do grupo radioterapia (grupo B, 34 casos) em tumores metastáticos toracolombares foi avaliada por meio de vários indicadores de observação. Esta análise fornece uma base para a seleção de métodos de tratamento clínico para tumores metastáticos da coluna vertebral.

Foi realizada uma análise retrospectiva de 67 pacientes com metástases toracolombares que preencheram os critérios de inclusão e foram internados em nosso hospital de janeiro de 2019 a janeiro de 2023. Os pacientes foram divididos em dois grupos com base em diferentes métodos de tratamento: cirurgia de separação combinada com ablação por radiofrequência e fortalecimento de cimento ósseo (grupo A, 33 casos) e grupo radioterapia (grupo B, 34 casos). Os dois grupos foram avaliados quanto à idade, sexo, tumor primário, tempo de ocorrência do tumor primário, corpo vertebral afetado, escore ESCC, escore SINS, escore Tomita e escore Tokuhashi⁴. Não houve significância estatística (P > 0,05) nessas variáveis, indicando que os dados clínicos basais foram consistentes entre os dois grupos (Tabela 1).

Protocolo

Este estudo foi conduzido de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque, e o protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (IRB). Todos os pacientes e responsáveis assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Critérios de inclusão: (1) Tumor metastático toracolombar confirmado por imagem pré-operatória e biópsia por punção; (2) classificação ESCC de compressão da medula espinhal maior que 1a; (3) Tempo de sobrevida esperado dos pacientes ≥3 meses, avaliado pelo escore de Tokuhashi modificado e escore de Tomita⁴. Critérios de exclusão: (1) Tumores primários da coluna vertebral; (2) Pacientes com mau estado geral ou doenças médicas graves que não toleravam anestesia geral e cirurgia; (3) Pacientes com baixa adesão e dados clínicos incompletos. Os reagentes e equipamentos utilizados estão listados na Tabela de Materiais.

1. Preparo pré-operatório

1. Realizar o diagnóstico de metástase toracolombar por meio de exames de imagem pré-operatórios, coloração de H&E e coloração imuno-histoquímica¹¹, conforme mostrado na Figura 1.
   NOTA: A coloração H&E e a coloração imuno-histoquímica para CK7, TTF-1, Ki67, CKpan e P40 foram realizadas de acordo com o procedimento operacional padrão¹¹.
2. Use raios-X, tomografia computadorizada e ressonância magnética pré-operatórias para avaliar o local da lesão e entender completamente a anatomia das lesões locais da coluna vertebral e segmentos adjacentes, conforme mostrado na Figura 2.
3. Antes da cirurgia, realizar eletrocardiograma, SPECT/TC e TC de tórax (Figura 3) e excluir pacientes com contraindicações para cirurgia e anestesia.
   NOTA: Os pacientes e suas famílias devem ser totalmente informados sobre os riscos e complicações relacionados à cirurgia antes da cirurgia, e o consentimento relacionado à cirurgia deve ser assinado.

2. Procedimento de tratamento

1. Processo cirúrgico para cirurgia de separação combinada com ablação por radiofrequência e fortalecimento do cimento ósseo
   1. Incisão e exposição: Use fluoroscopia de braço em C para localizar a vértebra afetada. Faça uma incisão longitudinal de 10 cm, corte a fáscia dorsal subcutânea e lombar usando a incisão mediana posterior e empurre os músculos paravertebrais para ambos os lados para revelar o processo espinhoso, lâmina, processo articular e processo transverso das vértebras superior e inferior centradas na vértebra afetada, conforme mostrado na Figura 4A.
   2. Implante do parafuso pedicular: Localize a posição de inserção do parafuso pedicular das duas vértebras superior e inferior das vértebras afetadas usando o método do ponto médio transversal¹² e aparafuse o parafuso pedicular sequencialmente perfurando, rosqueando e sondando a parede (Figura 4B).
      NOTA: A posição do parafuso foi verificada satisfatoriamente por fluoroscopia de arco em C. Para osteoporose ou lesões micrometastáticas nas vértebras superiores e inferiores das vértebras afetadas, 1,5-2 mL de cimento ósseo foram injetados através do canal do parafuso pedicular para fortalecer as vértebras.
   3. Ablação por radiofrequência: Remova a lâmina vertebral e as articulações facetárias bilaterais do segmento de compressão usando uma faca óssea ultrassônica e estabeleça uma via de trabalho através da abordagem pedicular da vértebra afetada.
      1. Conecte o instrumento de ablação por radiofrequência e a agulha de radiofrequência e insira a agulha de radiofrequência na lesão da vértebra afetada. Defina a área nua da agulha do eletrodo em 1-1,5 cm de acordo com o tamanho do tumor e o tamanho do corpo vertebral.
      2. Realize a ablação por radiofrequência por 10-15 min, mantendo a temperatura central de radiofrequência em 80-100 °C, conforme mostrado na Figura 4B.
         NOTA: O tempo de radiofrequência foi ajustado de acordo com as condições intraoperatórias.
   4. Reforço de cimento da vértebra afetada: Empurre o cimento ósseo para dentro da vértebra cerca de 3-4 mL sob fluoroscopia através da via de trabalho estabelecida na etapa 3.1.3, conforme mostrado na Figura 4C, D.
      NOTA: O cimento ósseo que não entrou no canal vertebral foi satisfatório.
   5. Cirurgia de separação: Exponha a parte anterior da dura-máter espinhal através da abordagem pedicular e remova cuidadosamente o tecido tumoral ligado aos lados dorsal e ventral da dura-máter.
      1. Remova o disco intervertebral adjacente e o ligamento longitudinal posterior acima e abaixo da vértebra afetada e remova parte da vértebra usando uma faca óssea ultrassônica para alcançar o cimento ósseo preenchido.
      2. Realize a descompressão anular de 360° ao redor da medula espinhal para garantir um espaço seguro de mais de 5 mm entre a dura-máter e o tecido tumoral, conforme mostrado na Figura 4E.
2. Procedimento de radioterapia
   1. De acordo com a localização e o escopo do tumor metastático espinhal, realize uma tomografia computadorizada aprimorada para localizar o tumor e mapear a área-alvo com uma ressonância magnética. Aplique um projeto de planejamento tridimensional para garantir que o tumor receba uma dose de radiação suficiente enquanto protege a medula espinhal e outros órgãos vitais.
      NOTA: A área-alvo inclui o corpo vertebral metastático, pedículo bilateral, processo espinhoso e processo transverso, e a expansão externa de 0,5 cm forma um Volume Alvo de Planejamento (PTV). Use a Terapia de Arco Modulado Volumétrico (VMAT) com 6 feixes MV-X¹², conforme mostrado na Figura 5. 8 Gy por sessão também podem ser administrados a pacientes com mau estado geral, dificuldade de mobilidade, em várias rodadas de radioterapia ou com expectativa de vida curta. Para metástases ósseas únicas com bom prognóstico, como câncer de mama e câncer de próstata, se o tumor primário estiver bem controlado, a radioterapia estereotáxica ou a tecnologia de radioterapia de intensidade modulada devem ser usadas sempre que possível, pois podem efetivamente aumentar a dose de radiação local e melhorar a taxa de controle do tumor.

3. Manejo pós-operatório

1. Administrar profilaxia antibiótica dentro de 24 horas após a cirurgia. Monitore os sinais vitais do paciente, bem como a sensação e o movimento de ambos os membros inferiores. Acompanhamento com radiografias após a cirurgia, conforme mostrado na Figura 6.
   NOTA: Se o volume de drenagem for inferior a 50 mL, remova o tubo de drenagem. Uma semana após a operação, use uma cinta de fixação toracolombar para o movimento do solo e concentre-se em exercícios funcionais durante o repouso no leito para evitar complicações.

4. Análise estatística

1. Analise os dados usando o software SPSS. Descreva os dados de medição que atendem à distribuição normal usando médias ± desvio padrão.
2. Realize uma análise de variância unidirecional para comparar os dados de medição entre os grupos. Use o teste não paramétrico Kruskal-Wallis H para dados que não atendem à distribuição normal.
3. Expresse os dados de contagem como taxas (%) e compare-os entre os grupos usando o teste Qui-quadrado. Considere um valor de p de <0,05 como estatisticamente significativo.

Resultados

Este estudo teve como objetivo investigar a eficácia da combinação de cirurgia de separação com ablação por radiofrequência e radioterapia no tratamento de tumores metastáticos toracolombares. As imagens representativas do procedimento de tratamento, bem como a avaliação pré e pós-operatória, são apresentadas na Figura 1, Figura 2, Figura 3, Figura 4,

Discussão

Embora o escore de Tokuhashi, o escore de Tomita, o escore SINS e o escore ESCC forneçam uma base médica sólida baseada em evidências para selecionar o tratamento cirúrgico para pacientes com tumores metastáticos espinhais, o desenvolvimento de um plano de tratamento individualizado e preciso para os pacientes continua sendo um problema complexo. Métodos de tratamento abrangentes multidisciplinares são usados, incluindo cirurgia aberta tradicional, cirurgia minimamente invasiva, ...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bone cement	Tecres S.P.A	1230
CArm Xmedical equipment	Siemens Healthcare	Cios Spin
CT machine	Siemens Healthcare	SOMATOM Force
MRI machine	Siemens Healthcare	MAGNETOM Terra
Pedicle screws	Shandong Weigao Medical Equipment Co., LTD	Premier-6.6mm*45mm
Radio-frequency ablation instrument	Mianyang Leading Electronic Technology Co.,ltd.	LDRF-120S
Radiofrequency ablation needle	Mianyang Leading Electronic Technology Co.,ltd.	RFDJ03
Radiofrequency Ablation Needle	Varian Clinac	IX
Ultrasonic Osteotome System	Misonix INC	MXB-10
X-ray machine	Philips Investment Co., LTD. Medical system	XR/a