JoVE Logo
Authors
Contact Us

Sign In

A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.

In This Article

  • Summary
  • Abstract
  • Introduction
  • Protocol
  • النتائج
  • Discussion
  • Disclosures
  • Acknowledgements
  • Materials
  • References
  • Reprints and Permissions

Summary

سرطان القنوات الصفراوية الحضيضي (pCCA) هو ورم شديد الخبيث والعدوانية ، مع كون الاستئصال الجذري هو العلاج العلاجي الوحيد المتاح. مع التقدم المستمر في تقنيات وأدوات التنظير البطني ، تعتبر الجراحة الجذرية بالمنظار ل pCCA آمنة ومجدية من الناحية الفنية. ومع ذلك ، نظرا للتعقيد العالي للجراحة ونقص الدعم السريري القائم على الأدلة ، يتم إجراء الجراحة الجذرية بالمنظار للنوع IIIb pCCA فقط في عدد قليل من مراكز الكبد الصفراوية الكبيرة. توصي الإرشادات الحالية باستئصال نصف العظم الأيسر جنبا إلى جنب مع استئصال الفص المذنبي الكلي واستئصال العقد اللمفية المعياري من النوع IIIb pCCA القابل للاستئصال. لذلك ، في هذه المقالة ، نقدم وصفا مفصلا للخطوات الجراحية والنقاط الفنية لاستئصال نصف الصدر الأيسر الكامل بالمنظار جنبا إلى جنب مع استئصال الفص المذنب الكلي ، واستئصال العقد اللمفاوية الإقليمية ، ومفاغرة القناة الكبدية اليمنى في المرضى الذين يعانون من النوع IIIb pCCA ، باستخدام تقنية الملاحة الفلورية لتعزيز الدقة والسلامة الجراحية. من خلال الالتزام بالإجراءات الجراحية الموحدة والتقنيات الدقيقة أثناء الجراحة ، نقدم وسيلة فعالة لتحسين نتائج المرضى.

Abstract

سرطان القنوات الصفراوية الحضيضي (pCCA) هو ورم شديد الخبيث والعدوانية ، مع كون الاستئصال الجذري هو العلاج العلاجي الوحيد المتاح. مع التقدم المستمر في تقنيات وأدوات التنظير البطني ، تعتبر الجراحة الجذرية بالمنظار ل pCCA آمنة ومجدية من الناحية الفنية. ومع ذلك ، نظرا للتعقيد العالي للجراحة ونقص الدعم السريري القائم على الأدلة ، يتم إجراء الجراحة الجذرية بالمنظار للنوع IIIb pCCA فقط في عدد قليل من مراكز الكبد الصفراوية الكبيرة. توصي الإرشادات الحالية باستئصال نصف العظم الأيسر جنبا إلى جنب مع استئصال الفص المذنبي الكلي واستئصال العقد اللمفية المعياري من النوع IIIb pCCA القابل للاستئصال. لذلك ، في هذه المقالة ، نقدم وصفا مفصلا للخطوات الجراحية والنقاط الفنية لاستئصال نصف الصدر الأيسر الكامل بالمنظار جنبا إلى جنب مع استئصال الفص المذنب الكلي ، واستئصال العقد اللمفاوية الإقليمية ، ومفاغرة القناة الكبدية اليمنى في المرضى الذين يعانون من النوع IIIb pCCA ، باستخدام تقنية الملاحة الفلورية لتعزيز الدقة والسلامة الجراحية. من خلال الالتزام بالإجراءات الجراحية الموحدة والتقنيات الدقيقة أثناء الجراحة ، نقدم وسيلة فعالة لتحسين نتائج المرضى.

Introduction

سرطان القنوات الصفراوية حول الحضجة (pCCA) ، المعروف أيضا باسم ورم كلاتسكين ، تم وصفه لأول مرة بواسطة جيرالد كلاتسكين وهو ورم خبيث يحدث في ظهارة القناة الصفراوية عند التقاء القنوات الكبدية اليمنى واليسرى1. هذا المرض شديد الخبيث والعدوانية ، وغالبا ما يظهر مع اليرقان والتهاب الأقنية الصفراوية في مراحل متقدمة. على الرغم من التقدم في التشخيص والعلاج ، لا يزال تشخيص pCCA ضعيفا ، مع استمرار الاستئصال الجراحي الجذري هو النهج الوحيد المحتمل. تتضمن هذه العمليات الجراحية عادة استئصال الكبد على نطاق واسع واستئصال القناة الصفراوية واستئصال العقد اللمفيةالموضعية 2. الهدف من الجراحة هو تحقيق استئصال R0 ، مما يحسن بشكل كبير معدلات بقاء المريضعلى قيد الحياة 3،4. ومع ذلك ، فإن التشريح المعقد لمنطقة النقير وقرب الورم من هياكل الأوعية الدموية الحيوية يجعل هذه العمليات الجراحية صعبة للغاية.

في السنوات الأخيرة ، أحدث ظهور تقنية التنظير البطني ثورة في جراحة الأورام ، مما يوفر مزايا محتملة مثل تقليل المضاعفات المحيطة بالجراحة ، والإقامة القصيرة في المستشفى ، والتعافي الأسرع5،6،7. ومع ذلك ، فإن تطبيق الجراحة بالمنظار في pcca ، خاصة بالنسبة لحالات النوع IIIb ، لا يزال محدودا ، مع توفر عدد قليل فقط من التقارير3،8. ويرجع ذلك في المقام الأول إلى الصعوبة الفنية في تحقيق هوامش كافية وإجراء عمليات إعادة بناء معقدة للقنوات الصفراوية والأوعية الدموية بالمنظار9. توصي الإرشادات الحالية باستئصال نصف العظم الأيسر جنبا إلى جنب مع استئصال الفص المذنب الكلي واستئصال العقد اللمفية المعياري للنوع IIIb pCCA4،10،11،12. ومع ذلك ، لا تزال الأدلة التي تدعم استخدام طرق التنظير البطني لهذه الجراحة الواسعة النطاق تتراكم.

تقدم هذه الدراسة الاستئصال الجذري بالمنظار الكامل للنوع IIIb pCCA. نهدف إلى تفصيل تقنيات هذه الجراحة وخطواتها الرئيسية ، بما في ذلك استئصال نصف الكبد الأيسر ، واستئصال الفص المذنب الكلي ، واستئصال العقد اللمفية الإقليمية ، وفغر الكبد الصائمي Roux-en-Y. من خلال مشاركة هذا البروتوكول ، نأمل أن نساهم في الأدلة التي تدعم جدوى وسلامة طرق التنظير البطني في علاج النوع IIIb pCCA ، مما يؤدي في النهاية إلى تحسين نتائج المرضى.

Protocol

تتبع الدراسة لجنة أخلاقيات البحث البشري في المستشفى الثاني التابع لجامعة نانتشانغ. تم الحصول على موافقة خطية مستنيرة من المريض قبل الجراحة.

ملاحظة: كان المريض رجلا يبلغ من العمر 65 عاما يعاني من شكوى رئيسية من "اليرقان العام والحكة لمدة أسبوعين". كشف فحص التصوير المقطعي المحوسب (CT) في مستشفى خارجي عن كتلة القناة الصفراوية المحيطة بالكبد مع تمدد القناة الصفراوية داخل الكبد. الأدوات والمعدات الجراحية المستخدمة مدرجة في جدول المواد.

1. التحضير قبل الجراحة

  1. إجراء اختبارات الدم الروتينية قبل الجراحة ، بما في ذلك تعداد الدم الكامل ، واختبارات وظائف الكبد والكلى ، وملف التخثر ، وعلامات الورم في المصل.
    1. اسحب عينات الدم وأرسلها إلى المختبر لإجراء اختبارات الدم المختلفة والإبلاغ عن النتائج.
      ملاحظة: أظهرت اختبارات وظائف الكبد ارتفاعا في البيليروبين الكلي (230.8 ميكرولتر / لتر) وانخفاضا في الألبومين (35.7 جم / لتر). كشفت اختبارات علامات الورم في المصل عن ارتفاع مستضد الكربوهيدرات المستضد الكربوهيدرات 199 (184.46 وحدة / مل) 4،12.
  2. إجراء مخطط كهربية القلب قبل الجراحة (ECG) ، والتصوير المقطعي المحوسب للبطن ، والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) للبطن ، والتصوير المقطعي المحوسب للصدر ، والفحوصات الأخرى ذات الصلة4،12.
    ملاحظة: في هذه الدراسة ، خضع المريض لفحص بالأشعة المقطعية للبطن مع وبدون تباين في قسم الأشعة. أظهر الفحص كتلة في المنطقة الحضيضية دون تورط الأوعية المحيطة ، مما يشير إلى سرطان القنوات الصفراوية مع انسداد (الشكل 1). أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي مع وبدون تباين وتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي كتلة في القناة الصفراوية المحيطة وحمة الكبد المجاورة مع توسع القناة الصفراوية داخل الكبد وتضخم الغدد الليمفاوية المحيطة ، مما يشير إلى آفة ورمية (الشكل 1).

2. الإجراء الجراحي

  1. إدارة التخدير العام مع التنبيب الرغامي والعوامل الوريدية والاستنشاقية. ضع المريض مستلقا مع رفع الرأس والساقين متباعدتين. إجراء التطهير الروتيني باستخدام محلول بوفيدون اليود.
    ملاحظة: يقف الجراح الأساسي على الجانب الأيمن للمريض ، والمساعد على الجانب الأيسر ، وحامل الكاميرا بين ساقي المريض (الشكل 2).
  2. قم بعمل شق طولي بطول 1 سم تقريبا عند السرة ، وأدخل إبرة Veress ، وقم بنفخ ثاني أكسيد الكربون2 للحفاظ على ضغط داخل البطن يبلغ 12 مم زئبق. أدخل مبزل 10 مم ومنظار البطن 30 درجة . بعد التأكد من عدم وجود ورم خبيث بعيد عن طريق تنظير البطن ، ضع المبازل الجراحية كما هو موضح في الشكل 2.
  3. قم بتشريح الشريان الكيسي والقناة الكيسية ، ثم تابع الإزالة الرجعية للمرارة. استخدم مشرطا بالموجات فوق الصوتية لتشريح وتعبئة وتعليق الشريان الكبدي المشترك (CHA) والشريان المعدي والاثني عشر (GDA) والشريان الكبدي السليم (PHA) والشرايين الكبدية اليسرى (LHA) (إعطاء الشريان الكبدي الأوسط (MHA)) والشرايين الكبدية اليمنى (RHA). ربط وتقسيم الشرايين المعدية اليمنى (RGA) و LHA (الشكل 3).
  4. قم بعبور القناة الصفراوية المشتركة (CBD) عند الحد العلوي للبنكرياس وأرسل الهامش البعيد لأمراض القسم المجمد لتأكيد الهوامش السلبية.
  5. استخدم مشرطا بالموجات فوق الصوتية لتشريح الوريد البابي (PV) وتعبئته وتعليقه. قم بإزالة القناة الصفراوية خارج الكبد ومجموعات العقدة الليمفاوية 8 و 12 و 13 على طول الكتلة الكهروضوئية باتجاه النقير الكبدي ، مما يحقق الهيكل العظمي للرباط الكبدي والاثني عشر.
  6. ربط وتقسيم الفرع الأيسر من الوريد البابي (LPV) وفروع الوريد البابي للفص المذنب.
    1. قم بتشريح الأربطة الكبدية اليسرى وتقسيم الأوردة الكبدية القصيرة للفص المذنبة ، مع تحديد خط الترسيم (الخط الإقفاري) بوضوح بين فص الكبد الأيمن والأيسر.
    2. بعد تحديد خط الترسيم ، تأكد من أن حدود التألق تتطابق مع الخط الإقفاري باستخدام التصوير الفلوري (الشكل 4 والشكل 5).
      ملاحظة: يتم استخدام طريقة تلطيخ سلبية هنا ، مع إعطاء الإندوسيانين الأخضر عن طريق الحقن الوريدي المحيطي بجرعة 0.25 مجم13،14.
  7. قم بإغلاق الكهروضوئية الرئيسية بشكل متقطع باستخدام مناورة برينجل15. استخدم مشرطا بالموجات فوق الصوتية لتمرير حمة الكبد على طول خط الترسيم ، ثم على طول مستوى الوريد الكبدي الأوسط (MHV) ، مما يضمن تقسيم فروعها V4b و V4a.
    ملاحظة: قد يفكر المرضى الذين يعانون من هامش كبد إيجابي في الخضوع لاستئصال الكبد الأيسر الموسع (LH) ، والذي يتضمن استئصال كامل للجذع الرئيسي لمشغل المفاصل الكبير والأجزاء اليسرى من الجزأين 5 و 8. قد يحسن هذا النهج معدلات البقاءعلى قيد الحياة 16.
  8. قم بعبور القناة الكبدية اليمنى على بعد حوالي 1 سم من الورم وأرسل الهامش القريب لأمراض القسم المجمد لتأكيد الهوامش السلبية.
    1. إجراء تحليل القسم المجمد أثناء الجراحة لهامش القناة الكبدية القريبة عدة مرات حسب الحاجة لضمان استئصال R0. إذا كانت القناة الكبدية اليمنى مقسمة على نطاق واسع ، ففكر في إعادة بناء القناة الصفراوية أو فغر الكبد الصائمي المزدوج للقنوات الصفراوية الأمامية اليمنى والخلفية اليمنى.
  9. قم بتحويل الوريد الكبدي الأيسر (LHV) باستخدام دباسة القاطع الخطي بالمنظار (ENDO-GIA). قم باستئصال نصف الكبد الأيسر بالكامل والفص المذنبي بالكامل ، وضع العينة في كيس استرجاع (الشكل 6).
  10. معبر الصائم حوالي 20 سم بعيدا عن رباط Treitz. ارفع الحلقة البعيدة الخلفية إلى القولون للحصول على مفاغرة من طرف إلى آخر مع القناة الكبدية اليمنى ، باستخدام خيوط مستمرة للجدران الأمامية والخلفية (الشكل 7). إجراء فغر الصائم الصائمي جنبا إلى جنب على بعد حوالي 45 سم من القناة الكبدية اليمنى.
  11. ري تجويف البطن بالماء المقطر المعقم. افحص المجال الجراحي بعناية بحثا عن النزيف النشط وتسربات الصفراء وإصابات الفرع الجانبي المعدي المعوي. ضع أنابيب التصريف في قسم الكبد الأيسر وثقبة وينسلو.
  12. قم بتمديد الشق السري بحوالي 5 سم وقم بتشريح جدار البطن طبقة تلو الأخرى لاسترداد العينة. تحقق من عدد الأدوات الجراحية والشاش. قم بإزالة المبازل تحت الرؤية المباشرة. أغلق شق جدار البطن بخيوط قابلة للامتصاص 2-0 لإكمال الجراحة.

3. رعاية ما بعد الجراحة

  1. نقل المريض بأمان إلى الجناح بعد استعادة المريض للوعي.
  2. تطبيق المضادات الحيوية عن طريق الوريد والأوميبرازول والدعم الغذائي بعد الجراحة.
  3. ابدأ نظاما غذائيا سائلا في اليوم الثالث بعد الجراحة بعد خروج المريض للغازات.
  4. قم بإزالة أنابيب تصريف البطن في الأيام4 و 13بعد الجراحة .

النتائج

تقدمت الجراحة بسلاسة ، وأظهر علم أمراض القسم المجمد أثناء الجراحة هوامش سلبية في كل من القنوات الصفراوية البعيدة والقريبة. طوال العملية ، ظلت العلامات الحيوية للمريض مستقرة ، وكان التخدير فعالا. استمرت العملية 360 دقيقة ، مع وقت انسداد PV يبلغ إجماليه 60 دقيقة (15 دقيقة + 5 دق?...

Discussion

pCCA هو ورم خبيث شائع في القنوات الصفراوية ، مع كون الاستئصال الجراحي الجذري هو العلاج العلاجي الوحيد المحتمل2. تتطلب الجراحة الجذرية التقليدية ل pCCA عادة شقا في البطن من 20 إلى 30 سم ، مما يؤدي إلى صدمة جراحية كبيرة. غالبا ما تسبب الشقوق الكبيرة ألما كبيرا بعد الج...

Disclosures

المؤلفون ليس لديهم ما يكشفون عنه.

Acknowledgements

تم دعم هذه الورقة بتمويل من المؤسسة الوطنية للعلوم الطبيعية في الصين (82060454) ، وبرنامج البحث والتطوير الرئيسي لمقاطعة جيانغشي الصينية (20203BBGL73143) ، ومشروع تدريب المواهب الرائدة رفيع المستوى وعالي المهارات في مقاطعة جيانغشي (G / Y3035).

Materials

NameCompanyCatalog NumberComments
5-mm trocarCANWELL MEDICAL Co., LTD179094FSterile, ethylene oxide sterilized,
disposable
12-mm trocarCANWELL MEDICAL Co., LTDNB12STFSterile, ethylene oxide sterilized,
disposable
Absorbable SuturesAmerica Ethicon Medical Technology Co., LTDW8557/W9109H/VCPB839DSterile, ethylene oxide sterilized,
disposable
Alligaclip Absorbable Ligating ClipHangzhou Sunstone Technology Co., Ltd.K12Sterile, ethylene oxide sterilized,
disposable
Endoscopic linear cutting staplerAmerica Ethicon Medical Technology Co., LTDECR60W/PSEE60ASterile, ethylene oxide sterilized,
disposable
Non-absorbable polymer ligature clipGreiner Bio-One Shanghai Co., Ltd.0301-03M04/0301-03L04/0301-03ML02Sterile, ethylene oxide sterilized,
disposable
NonAbsorbable SuturesAmerica Ethicon Medical Technology Co., LTDEH7241H/EH7242HSterile, ethylene oxide sterilized,
disposable
Ultrasonic scalpelAmerica Ethicon Medical Technology Co., LTDHARH36Sterile, ethylene oxide sterilized,
disposable

References

  1. Klatskin, G. Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within the porta hepatis: An unusual tumor with distinctive clinical and pathological features. Am J Med. 38 (2), 241-256 (1965).
  2. Cillo, U., et al. Surgery for cholangiocarcinoma. Liver Int. 39 Suppl 1 (Suppl Suppl 1), 143-155 (2019).
  3. Jingdong, L., et al. Minimally invasive surgery for hilar cholangiocarcinoma: A multicenter retrospective analysis of 158 patients. Surg Endosc. 35 (12), 6612-6622 (2021).
  4. Vogel, A., et al. Biliary tract cancer: Esmo clinical practice guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 34 (2), 127-140 (2023).
  5. Giannini, A., et al. The great debate: Surgical outcomes of laparoscopic versus laparotomic myomectomy. A meta-analysis to critically evaluate current evidence and look over the horizon. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 297, 50-58 (2024).
  6. Hakkenbrak, N. A. G., Jansma, E. P., Van Der Wielen, N., Van Der Peet, D. L., Straatman, J. Laparoscopic versus open distal gastrectomy for gastric cancer: A review and meta-analysis. Surgery. 171 (6), 1552-1561 (2022).
  7. Macacari, R. L., et al. Laparoscopic vs. Open left lateral sectionectomy: An update meta-analysis of randomized and non-randomized controlled trials. Int J Surg. 61, 1-10 (2019).
  8. Zhou, Y., Cai, P., Zeng, N. Augmented reality navigation system makes laparoscopic radical resection of hilar cholangiocarcinoma type b more precise and safe. Gastrointest Surg. 28 (7), 1212-1213 (2024).
  9. Hu, H. J., et al. Hepatic artery resection for bismuth type iii and iv hilar cholangiocarcinoma: Is reconstruction always required. J Gastrointest Surg. 22 (7), 1204-1212 (2018).
  10. Rushbrook, S. M., et al. British Society of Gastroenterology guidelines for the diagnosis and management of cholangiocarcinoma. Gut. 73 (1), 16-46 (2023).
  11. Xiong, Y., Jingdong, L., Zhaohui, T., Lau, J. A consensus meeting on expert recommendations on operating specifications for laparoscopic radical resection of hilar cholangiocarcinoma. Front Surg. 8, 731448 (2021).
  12. Benson, A. B., et al. Hepatobiliary cancers, version 2.2021, NCCN clinical practice guidelines in oncology. J Natl Compr Canc Netw. 19 (5), 541-565 (2021).
  13. Kokudo, N., Ishizawa, T. Clinical application of fluorescence imaging of liver cancer using indocyanine green. Liver Cancer. 1 (1), 15-21 (2012).
  14. Terasawa, M., et al. Applications of fusion-fluorescence imaging using indocyanine green in laparoscopic hepatectomy. Surg Endosc. 31 (12), 5111-5118 (2017).
  15. Pringle, J. H. V. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. Ann Surg. 48 (4), 541-549 (1908).
  16. Otsuka, S., et al. Efficacy of extended modification in left hemihepatectomy for advanced perihilar cholangiocarcinoma: Comparison between H12345'8'-B-MHV and H1234-B. Ann Surg. 277 (3), e585-e591 (2023).
  17. Roth, G. S., et al. Biliary tract cancers: French national clinical practice guidelines for diagnosis, treatments and follow-up (TNCD, SNFGE, FFCD, UNICANCER, GERCOR, SFCD, SFED, AFEF, SFRO, SFP, SFR, ACABI, ACHBPT). Eur J Cancer. 202, 114000 (2024).
  18. Abu Hilal, M., et al. The Southampton consensus guidelines for laparoscopic liver surgery: From indication to implementation. Ann Surg. 268 (1), 11-18 (2018).
  19. Tang, W., et al. Minimally invasive versus open radical resection surgery for hilar cholangiocarcinoma: Comparable outcomes associated with advantages of minimal invasiveness. PLoS One. 16 (3), e0248534 (2021).
  20. Yu, H., Wu, S. -. D., Chen, D. -. X., Zhu, G. Laparoscopic resection of bismuth type I and II hilar cholangiocarcinoma: An audit of 14 cases from two institutions. Dig Surg. 28 (1), 44-49 (2011).
  21. Ratti, F., et al. Perihilar cholangiocarcinoma: Are we ready to step towards minimally invasiveness. Updates Surg. 72 (2), 423-433 (2020).
  22. Berardi, G., et al. Minimally invasive surgery for perihilar cholangiocarcinoma: A systematic review of the short- and long-term results. Cancers (Basel). 15 (11), 3048 (2023).
  23. Xiong, F., Peng, F., Li, X., Chen, Y. Preliminary comparison of total laparoscopic and open radical resection for hepatic hilar cholangiocarcinoma a single-center cohort study. Asian J Surg. 46 (22), 856-862 (2023).
  24. Qin, T., et al. The long-term outcome of laparoscopic resection for perihilar cholangiocarcinoma compared with the open approach: A real-world multicentric analysis. Ann Surg Oncol. 30 (3), 1366-1378 (2023).
  25. Urade, T., et al. Laparoscopic anatomical liver resection using indocyanine green fluorescence imaging. Asian J Surg. 43 (1), 362-368 (2020).
  26. Ishizawa, T., et al. Real-time identification of liver cancers by using indocyanine green fluorescent imaging. Cancers. 115 (11), 2491-2504 (2009).
  27. Xu, C., Cui, X., Jia, Z., Shen, X., Che, J. A meta-analysis of short-term and long-term effects of indocyanine green fluorescence imaging in hepatectomy for liver cancer. Photodiagnosis Photodyn Ther. 42, 103497 (2023).
  28. Tangsirapat, V., et al. Surgical margin status outcome of intraoperative indocyanine green fluorescence-guided laparoscopic hepatectomy in liver malignancy: A systematic review and meta-analysis. BMC Surg. 24 (1), 181 (2024).

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Explore More Articles

IIIb PCCA

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Privacy

Terms of Use

Policies

Contact Us

Recommend to library

JoVE NEWSLETTERS

Research

Education

Authors

Librarians

ABOUT JoVE

Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved