Resección radical laparoscópica completa del colangiocarcinoma perihiliar tipo IIIb

Resumen

El colangiocarcinoma perihiliar (CCAC) es un tumor altamente maligno y agresivo, siendo la resección radical el único tratamiento curativo disponible. Con los continuos avances en las técnicas e instrumentos laparoscópicos, la cirugía radical laparoscópica para la pCCA ahora se considera técnicamente segura y factible. Sin embargo, debido a la alta complejidad de la cirugía y a la falta de apoyo clínico basado en la evidencia, la cirugía radical laparoscópica para la PCCa tipo IIIb se realiza solo en unos pocos centros hepatobiliares grandes. Las guías actuales recomiendan la hemihepatectomía izquierda combinada con lobectomía caudada total y linfadenectomía estandarizada para el pCCA resecable tipo IIIb. Por lo tanto, en este artículo, proporcionamos una descripción detallada de los pasos quirúrgicos y los puntos técnicos de la hemihepatectomía izquierda laparoscópica completa combinada con lobectomía caudada total, linfadenectomía regional y anastomosis en Y de Roux del conducto hepático yeyunal derecho en pacientes con pCCA tipo IIIb, utilizando la tecnología de navegación por fluorescencia para mejorar la precisión y seguridad quirúrgica. Al adherirnos a procedimientos quirúrgicos estandarizados y técnicas intraoperatorias precisas, ofrecemos un medio eficaz para mejorar los resultados de los pacientes.

Resumen

El colangiocarcinoma perihiliar (CCAC) es un tumor altamente maligno y agresivo, siendo la resección radical el único tratamiento curativo disponible. Con los continuos avances en las técnicas e instrumentos laparoscópicos, la cirugía radical laparoscópica para la pCCA ahora se considera técnicamente segura y factible. Sin embargo, debido a la alta complejidad de la cirugía y a la falta de apoyo clínico basado en la evidencia, la cirugía radical laparoscópica para la PCCa tipo IIIb se realiza solo en unos pocos centros hepatobiliares grandes. Las guías actuales recomiendan la hemihepatectomía izquierda combinada con lobectomía caudada total y linfadenectomía estandarizada para el pCCA resecable tipo IIIb. Por lo tanto, en este artículo, proporcionamos una descripción detallada de los pasos quirúrgicos y los puntos técnicos de la hemihepatectomía izquierda laparoscópica completa combinada con lobectomía caudada total, linfadenectomía regional y anastomosis en Y de Roux del conducto hepático yeyunal derecho en pacientes con pCCA tipo IIIb, utilizando la tecnología de navegación por fluorescencia para mejorar la precisión y seguridad quirúrgica. Al adherirnos a procedimientos quirúrgicos estandarizados y técnicas intraoperatorias precisas, ofrecemos un medio eficaz para mejorar los resultados de los pacientes.

Introducción

El colangiocarcinoma perihiliar (pCCA), también conocido como tumor de Klatskin, fue descrito por primera vez por Gerald Klatskin y es un tumor maligno que se presenta en el epitelio del conducto biliar en la confluencia de los conductos hepáticos derecho e izquierdo¹. Esta enfermedad es altamente maligna y agresiva, a menudo se presenta con ictericia y colangitis en etapas avanzadas. A pesar de los avances en el diagnóstico y el tratamiento, el pronóstico de la PCCa sigue siendo malo, y la resección quirúrgica radical sigue siendo el único enfoque potencialmente curativo. Dichas cirugías suelen implicar hepatectomía extensa, resección del conducto biliar y linfadenectomía regional². El objetivo de la cirugía es lograr una resección R0, que mejora significativamente las tasas de supervivencia de los pacientes ^3,4. Sin embargo, la compleja anatomía de la región hiliar y la proximidad del tumor a las estructuras vasculares vitales hacen que estas cirugías sean muy desafiantes.

En los últimos años, el advenimiento de la tecnología laparoscópica ha revolucionado la oncología quirúrgica, ofreciendo ventajas potenciales como la reducción de las complicaciones perioperatorias, la reducción de las estancias hospitalarias y la recuperación más rápida ^5,6,7. Sin embargo, la aplicación de la cirugía laparoscópica en el CCAC, especialmente en los casos tipo IIIb, sigue siendo limitada, con pocos reportes disponibles ^3,8. Esto se debe, principalmente, a la dificultad técnica para lograr márgenes adecuados y realizar reconstrucciones biliares y vasculares complejas por vía laparoscópica⁹. Las guías actuales recomiendan la hemihepatectomía izquierda combinada con lobectomía caudada total y linfadenectomía estandarizada para el PCCp resecable tipo IIIb 4,10,11,12. Sin embargo, la evidencia que apoya el uso de métodos laparoscópicos para esta cirugía extensa aún se está acumulando.

En este trabajo se presenta la resección radical laparoscópica completa del PCCp tipo IIIb. Nuestro objetivo es detallar las técnicas y los pasos clave de esta cirugía, incluyendo la hemihepatectomía izquierda, la lobectomía caudada total, la linfadenectomía regional y la hepaticoyeyunostomía en Y de Roux. Al compartir este protocolo, esperamos contribuir a la evidencia que respalda la viabilidad y seguridad de los métodos laparoscópicos en el tratamiento del PCCp tipo IIIb, mejorando en última instancia los resultados de los pacientes.

Protocolo

El estudio sigue al comité de ética de investigación en humanos del Segundo Hospital Afiliado de la Universidad de Nanchang. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente antes de la cirugía.

NOTA: El paciente era un hombre de 65 años que se presentó con una queja principal de "ictericia generalizada y prurito durante 2 semanas". Una tomografía computarizada (TC) realizada en un hospital externo reveló una masa del conducto biliar perihiliar con dilatación del conducto biliar intrahepático. Los instrumentos y equipos quirúrgicos utilizados se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Preparación preoperatoria

1. Realizar análisis de sangre de rutina antes de la operación, que incluyen hemograma completo, pruebas de función hepática y renal, perfil de coagulación y marcadores tumorales séricos.
   1. Extraiga muestras de sangre, envíelas al laboratorio para realizar varios análisis de sangre e informe los resultados.
      NOTA: Las pruebas de función hepática mostraron niveles elevados de bilirrubina total (230,8 μmol/L) y disminución de la albúmina (35,7 g/L). Las pruebas de marcadores tumorales séricos revelaron elevación del antígeno carbohidrato antígeno carbohidrato 199 (184,46 U/mL)^4,12.
2. Realizar electrocardiograma (ECG) preoperatorio, TC abdominal, resonancia magnética (RMN) de abdomen, TC de tórax y otros exámenes relevantes ^4,12.
   NOTA: En este estudio, el paciente se sometió a una tomografía computarizada abdominal con y sin contraste en el servicio de radiología. La gammagrafía mostró una masa en la región perihiliar sin afectación de los vasos circundantes, lo que sugiere colangiocarcinoma con obstrucción (Figura 1). La resonancia magnética con y sin contraste y colangiopancreatografía por resonancia magnética mostró una masa en la vía biliar perihiliar y en el parénquima hepático adyacente con dilatación de la vía biliar intrahepática y ganglios linfáticos perihiliares agrandados, lo que indica una lesión neoplásica (Figura 1).

2. Procedimiento quirúrgico

1. Administrar anestesia general con intubación traqueal, agentes intravenosos e inhalatorios. Coloque al paciente en decúbito supino con la cabeza elevada y las piernas separadas. Realice la desinfección de rutina con una solución de povidona yodada.
   NOTA: El cirujano primario se coloca en el lado derecho del paciente, el asistente en el lado izquierdo y el soporte de la cámara entre las piernas del paciente (Figura 2).
2. Realizar una incisión longitudinal de aproximadamente 1 cm en el ombligo, insertar una aguja de Veress e inhalar CO₂ para mantener una presión intraabdominal de 12 mmHg. Inserte un trocar de 10 mm y un laparoscopio de 30° . Después de confirmar que no hay metástasis a distancia por laparoscopia, coloque los trócamos quirúrgicos como se muestra en la Figura 2.
3. Diseccionar la arteria cística y el conducto cístico, luego proceder con la extirpación retrógrada de la vesícula biliar. Utilice un bisturí ultrasónico para diseccionar, movilizar y suspender la arteria hepática común (ACH), la arteria gastroduodenal (AGD), la arteria hepática adecuada (PHA) y las arterias hepáticas izquierdas (LHA) (que emiten la arteria hepática media (MHA)) y las arterias hepáticas derechas (RHA). Ligue y divida las arterias gástricas derechas (RGA) y LHA (Figura 3).
4. Transectar el conducto biliar común (CDB) en el borde superior del páncreas y enviar el margen distal para la patología de sección congelada para confirmar los márgenes negativos.
5. Utilice un bisturí ultrasónico para diseccionar, movilizar y suspender la vena porta (PV). Extirpar la vía biliar extrahepática y los grupos de ganglios linfáticos 8, 12 y 13 en bloque a lo largo de la VP hacia el hilio hepático, logrando la esqueletización del ligamento hepatoduodenal.
6. Libar y dividir la rama izquierda de la vena porta (LPV) y las ramas de la vena porta del lóbulo caudado.
   1. Diseccionar los ligamentos hepáticos izquierdos y dividir las venas hepáticas cortas del lóbulo caudado, delineando claramente la línea de demarcación (línea isquémica) entre los lóbulos hepáticos derecho e izquierdo.
   2. Después de marcar la línea de demarcación, confirme que el límite de fluorescencia coincidió con la línea isquémica mediante imágenes de fluorescencia (Figura 4 y Figura 5).
      NOTA: Aquí se utiliza un método de tinción negativo, con verde de indocianina administrado mediante inyección intravenosa periférica a una dosis de 0,25 mg^13,14.
7. Ocluir intermitentemente el PV principal utilizando la maniobra de Pringle¹⁵. Utilice un bisturí ultrasónico para seccionar el parénquima hepático a lo largo de la línea de demarcación, luego a lo largo del plano de la vena hepática media (MHV), asegurándose de dividir sus ramas V4b y V4a.
   NOTA: Los pacientes con un margen hepático positivo pueden considerar someterse a una hepatectomía izquierda (LH) expandida, que implica la resección completa del tronco principal del MHV y las porciones izquierdas de los segmentos 5 y 8. Este enfoque puede mejorar las tasas de supervivencia¹⁶.
8. Transectar el conducto hepático derecho aproximadamente a 1 cm del tumor y enviar el margen proximal para la patología de sección congelada para confirmar los márgenes negativos.
   1. Realizar un análisis de sección congelada intraoperatoria del margen del conducto hepático proximal varias veces según sea necesario para garantizar una resección R0. Si el conducto hepático derecho está ampliamente dividido, considere la reconstrucción del conducto biliar o la hepaticoyeyunostomía doble de los conductos biliares anterior y posterior derecho.
9. Seccionar la vena hepática izquierda (LHV) utilizando una grapadora de corte lineal endoscópica (ENDO-GIA). Resecar completamente el hemíniver izquierdo y todo el lóbulo caudado, y colocar la muestra en una bolsa de extracción (Figura 6).
10. Transecto del yeyuno aproximadamente 20 cm distal al ligamento de Treitz. Elevar el asa distal posterior al colon para una anastomosis de extremo a lado con el conducto hepático derecho, utilizando suturas continuas para las paredes anterior y posterior (Figura 7). Realizar una yeyunoyuyunostomía lateral de aproximadamente 45 cm distal a la anastomosis del conducto hepático derecho-yeyunal.
11. Irrigar la cavidad abdominal con agua destilada estéril. Inspeccione cuidadosamente el campo quirúrgico en busca de sangrado activo, fugas de bilis y lesiones de las ramas laterales gastrointestinales. Coloque tubos de drenaje en la sección izquierda del hígado y en el agujero de Winslow.
12. Extienda la incisión umbilical aproximadamente 5 cm y diseccione la pared abdominal capa por capa para recuperar la muestra. Verificar el recuento de instrumental quirúrgico y gasas. Retire los trócares bajo visión directa. Cierre la incisión de la pared abdominal con suturas reabsorbibles 2-0 interrumpidas para completar la cirugía.

3. Cuidados postoperatorios

1. Transportar al paciente de manera segura de regreso a la sala después de que el paciente recupere la conciencia.
2. Administrar antibióticos intravenosos, omeprazol y soporte nutricional en el postoperatorio.
3. Iniciar una dieta líquida al tercer día postoperatorio después de la expulsión de gases del paciente.
4. Retirar los tubos de drenaje abdominal en el^4º y^13º día postoperatorio.

Resultados

La cirugía evolucionó sin problemas y la patología de la sección congelada intraoperatoria mostró márgenes negativos tanto en la vía biliar distal como en la proximal. Durante todo el procedimiento, los signos vitales del paciente se mantuvieron estables y la anestesia fue efectiva. La operación duró 360 min, con un tiempo de oclusión de PV de 60 min (15 min + 5 min × 4 veces). La pérdida de sangre intraoperatoria fue de 400 mL, y el paciente recibió 2 unidades de glóbulos ...

Discusión

El pCCA es un tumor maligno frecuente de las vías biliares, siendo la resección quirúrgica radical el único tratamiento curativo potencial². La cirugía radical tradicional para la pCCA suele requerir una incisión abdominal de 20 a 30 cm, lo que resulta en un traumatismo quirúrgico significativo. Las incisiones grandes a menudo causan un dolor postoperatorio considerable, afectando la comodidad y la recuperación del paciente, prolong...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
5-mm trocar	CANWELL MEDICAL Co., LTD	179094F	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
12-mm trocar	CANWELL MEDICAL Co., LTD	NB12STF	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Absorbable Sutures	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	W8557/W9109H/VCPB839D	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Alligaclip Absorbable Ligating Clip	Hangzhou Sunstone Technology Co., Ltd.	K12	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Endoscopic linear cutting stapler	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	ECR60W/PSEE60A	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Non-absorbable polymer ligature clip	Greiner Bio-One Shanghai Co., Ltd.	0301-03M04/0301-03L04/0301-03ML02	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
NonAbsorbable Sutures	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	EH7241H/EH7242H	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Ultrasonic scalpel	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	HARH36	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable