腹腔鏡下完全根治的切除術による肝心軟管癌IIIb型

要約

肝門部胆管がん (pCCA) は、悪性度が高く侵攻性の腫瘍であり、根治的切除術が利用可能な唯一の治癒的治療法です。腹腔鏡技術と器具の継続的な進歩により、pCCAの腹腔鏡根治手術は現在、技術的に安全で実現可能であると考えられています。しかし、手術は非常に複雑であり、エビデンスに基づく臨床サポートが不足しているため、IIIb pCCA型に対する腹腔鏡下根治手術は、少数の大規模な肝胆道センターでのみ行われています。現在のガイドラインでは、切除可能なIIIb型pCCAに対して、左半肝切除術と尾状葉全摘出術および標準化されたリンパ節郭清を組み合わせることが推奨されています。したがって、この記事では、IIIb pCCA型患者における完全な腹腔鏡下左半肝切除術と全尾状肺葉切除術、局所リンパ節郭清、および右肝管-空腸-空腸Roux-en-Y吻合を組み合わせた手術手順と技術的ポイントについて詳しく説明します。標準化された外科的処置と正確な術中技術を順守することにより、患者の転帰を改善するための効果的な手段を提供します。

要約

肝門部胆管がん (pCCA) は、悪性度が高く侵攻性の腫瘍であり、根治的切除術が利用可能な唯一の治癒的治療法です。腹腔鏡技術と器具の継続的な進歩により、pCCAの腹腔鏡根治手術は現在、技術的に安全で実現可能であると考えられています。しかし、手術は非常に複雑であり、エビデンスに基づく臨床サポートが不足しているため、IIIb pCCA型に対する腹腔鏡下根治手術は、少数の大規模な肝胆道センターでのみ行われています。現在のガイドラインでは、切除可能なIIIb型pCCAに対して、左半肝切除術と尾状葉全摘出術および標準化されたリンパ節郭清を組み合わせることが推奨されています。したがって、この記事では、IIIb pCCA型患者における完全な腹腔鏡下左半肝切除術と全尾状肺葉切除術、局所リンパ節郭清、および右肝管-空腸-空腸Roux-en-Y吻合を組み合わせた手術手順と技術的ポイントについて詳しく説明します。標準化された外科的処置と正確な術中技術を順守することにより、患者の転帰を改善するための効果的な手段を提供します。

概要

膝上部胆管周囲癌(pCCA)は、Klatskin腫瘍とも呼ばれ、Gerald Klatskinによって最初に報告され、左右の肝管の合流点にある胆管上皮に発生する悪性腫瘍^です1。この病気は非常に悪性で攻撃的であり、進行した段階で黄疸や胆管炎を呈することがよくあります。診断と治療の進歩にもかかわらず、pCCAの予後は依然として不良であり、根治的外科的切除が依然として唯一の治癒可能なアプローチです。このような手術には、通常、広範な肝切除術、胆管切除術、および局所リンパ節郭清²が含まれます。手術の目標は、R0切除を達成することであり、これにより患者の生存率^{が大幅に向上します3,4}。ただし、肺門部の複雑な解剖学的構造と腫瘍が重要な血管構造に近接しているため、これらの手術は非常に困難です。

近年、腹腔鏡技術の出現は外科腫瘍学に革命をもたらし、周術期合併症の減少、入院期間の短縮、回復の迅速化などの潜在的な利点を提供しています^5,6,7。それにもかかわらず、pCCAにおける腹腔鏡手術の適用、特にIIIb型症例への適用は依然として限られており、利用可能な報告はわずかです^3,8。これは主に、適切なマージンを達成し、腹腔鏡下で複雑な胆道および血管再建を行うことが技術的に困難であるためです⁹。現在のガイドラインでは、切除可能なIIIb型pCCA4,10,11,12に対して、左半肝切除術と全尾状葉切除術および標準化されたリンパ節郭清を組み合わせることを推奨しています。しかし、この広範な手術に腹腔鏡法を使用することを支持する証拠はまだ蓄積されています。

この研究は、IIIb pCCA 型の腹腔鏡下根治的切除術を示しています。私たちは、左半肝切除術、尾状全葉切除術、局所リンパ節郭清、Roux-en-Y肝空腸吻合術など、この手術の技術と主要なステップを詳しく説明することを目指しています。このプロトコルを共有することで、IIIb pCCA型の治療における腹腔鏡法の実現可能性と安全性を裏付けるエビデンスに貢献し、最終的には患者の転帰を改善することを望んでいます。

プロトコル

この研究は、南昌大学第二付属病院のヒト研究倫理委員会に続くものです。手術前に患者から書面によるインフォームドコンセントが得られました。

注:患者は65歳の男性で、「2週間にわたる全身性黄疸とそう痒症」の主な訴えを訴えました。外部病院でのCTスキャンでは、肝内胆管拡張を伴う肝門周囲胆管腫瘤が明らかになりました。使用される手術器具および機器は 、材料の表に記載されています。

1. 術前準備

1. 全血球計算、肝臓および腎臓機能検査、凝固プロファイル、血清腫瘍マーカーなど、術前に定期的な血液検査を実施します。
   1. 血液サンプルを採取し、さまざまな血液検査のために検査室に送り、結果を報告します。
      注:肝機能検査では、総ビリルビンの上昇(230.8μmol / L)とアルブミンの減少(35.7 g / L)が示されました。.血清腫瘍マーカー検査では、炭水化物抗原の上昇が明らかになりました 炭水化物抗原199(184.46 U / mL)^4,12。
2. 術前心電図(ECG)、腹部CT、腹部磁気共鳴画像法(MRI)、胸部CT、およびその他の関連検査^4,12を実施します。
   注: この研究では、患者は放射線科で造影剤の有無にかかわらず腹部 CT スキャンを受けました。スキャンでは、周囲の血管の関与なしに肺門周囲領域に腫瘤があることが示され、閉塞を伴う胆管癌を示唆しています(図1)。造影剤および磁気共鳴胆管膵管造影の有無にかかわらず MRI は、肝内胆管拡張と肺門周囲リンパ節の肥大を伴う肝門周囲胆管および隣接する肝実質に腫瘤を示し、腫瘍性病変を示しました (図 1)。

2.外科的処置

1. 気管挿管、静脈内および吸入薬を使用して全身麻酔を投与します。患者を仰臥位にして、頭を高くし、足を離して配置します。ポビドンヨード溶液を使用して定期的な消毒を行います。
   注:主治医は患者の右側に立ち、助手は左側に立ち、カメラホルダーは患者の脚の間に立ちます(図2)。
2. 臍で約1cmの縦切開を行い、Veress針を挿入し、_CO2 を注入して腹腔内圧を12mmHgに保ちます。10 mmトロカールと30° 腹腔鏡を挿入します。腹腔鏡検査で遠隔転移がないことを確認した後、 図2に示すように外科用トロカールを配置します。
3. 嚢胞性動脈と嚢胞性管を解剖し、胆嚢の逆行性切除を進めます。超音波メスを使用して、総肝動脈(CHA)、胃十二指腸動脈(GDA)、適切な肝動脈(PHA)、および左肝動脈(LHA)(中肝動脈(MHA)を放出)および右肝動脈(RHA)を解剖、動員、および懸濁します。右胃動脈(RGA)とLHAを結紮して分割します(図3)。
4. 膵臓の上縁で総胆管(CBD)を横断し、凍結切片の病理学のために遠位縁を送って、陰性のマージンを確認します。
5. 超音波メスを使用して、門脈(PV)を解剖、動員、および懸濁します。PVに沿って肝外胆管とリンパ節グループ8、12、および13を肝門に向かって一斉に切除し、肝十二指腸靭帯のスケルトン化を達成します。
6. 門脈(LPV)の左枝と尾状葉門脈枝を結紮して分割します。
   1. 左肝靭帯を解剖し、尾状葉の短い肝静脈を分割し、左右の肝葉の間の境界線(虚血線)を明確に描きます。
   2. 境界線をマークした後、蛍光イメージングを使用して、蛍光境界が虚血線と一致したことを確認します(図4、 図5)。
      注:ここでは陰性染色法が使用され、インドシアニングリーンを末梢静脈内注射で0.25 mg^13,14の用量で投与します。
7. メインPVをプリングルマニューバ¹⁵で断続的にオクルードします。超音波メスを使用して、境界線に沿って肝実質を横断し、次に中肝静脈(MHV)の平面に沿って横断し、そのV4bとV4aの枝を確実に分割します。
   注: 肝縁が陽性の患者は、MHV の主幹とセグメント 5 および 8 の左側部分を完全に切除する拡張左肝切除術 (LH) を受けることを検討できます。このアプローチにより、生存率が向上する可能性があります¹⁶。
8. 腫瘍から約1cmのところで右肝管を横断し、凍結切片の病理学のために近位縁を送って、陰性の切除断端を確認します。
   1. R0 切除を確実にするために、必要に応じて近位肝管縁の術中凍結切片分析を複数回実行します。右肝管が広範囲に分割されている場合は、胆管再建または右前部および右後部胆管の二重肝空腸吻合術を検討してください。
9. 内視鏡用リニアカッターステープラー(ENDO-GIA)を使用して左肝静脈(LHV)を切除します。左半肝と尾状葉全体を完全に切除し、標本を回収バッグに入れます(図6)。
10. 空腸をトレイツの靭帯から約20cm遠位に横断します。前壁と後壁の連続縫合を使用して、右肝管とのエンドツーサイドの吻合のために、結腸の後方の遠位ループを持ち上げます(図7)。右肝管-空腸吻合から約 45 cm 遠位で左右空腸吻合術を行います。
11. 滅菌蒸留水で腹腔を洗浄します。活動性の出血、胆汁漏れ、胃腸側枝の損傷がないか、手術野を注意深く検査します。左肝臓部分とウィンスロー孔にドレナージチューブを留置します。
12. 臍の切開部を約5cm伸ばし、腹壁を層ごとに解剖して標本を回収します。手術器具とガーゼの数を確認します。直視下でトロカールを取り外します。中断された2-0吸収性縫合糸で腹壁切開を閉じて、手術を完了します。

3. 術後ケア

1. 患者が意識を取り戻した後、患者を安全に病棟に戻します。
2. 術後に抗生物質、オメプラゾール、および栄養サポートを静脈内投与します。
3. 患者がガスを通過してから術後3日目に流動食を開始します。
4. 術後 4^日目 と 13^日目 に腹部ドレナージチューブを取り外してください。

結果

手術は順調に進行し、術中凍結切片の病理では遠位胆管と近位胆管の両方に陰性切除断端が認められた。手術中、患者のバイタルサインは安定しており、麻酔は効果的でした。手術時間は360分で、PV閉塞時間は合計60分(15分+5分×4回)でした。術中の失血は 400 mL で、患者は 2 ユニットの白血球内乏赤血球と 600 mL の新鮮な凍結血漿を受け取りました。術後放屁は手術後7...

ディスカッション

pCCAは胆管によくみられる悪性腫瘍であり、根治的外科的切除術が唯一の治癒的治療法である²。従来の pCCA の根治手術では、通常、腹部を 20 〜 30 cm 切開する必要があり、重大な外科的外傷を引き起こします。大きな切開はしばしば術後の痛みをかなり引き起こし、患者の快適性と回復に影響を及ぼし、それによって入院期間を延長します

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
5-mm trocar	CANWELL MEDICAL Co., LTD	179094F	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
12-mm trocar	CANWELL MEDICAL Co., LTD	NB12STF	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Absorbable Sutures	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	W8557/W9109H/VCPB839D	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Alligaclip Absorbable Ligating Clip	Hangzhou Sunstone Technology Co., Ltd.	K12	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Endoscopic linear cutting stapler	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	ECR60W/PSEE60A	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Non-absorbable polymer ligature clip	Greiner Bio-One Shanghai Co., Ltd.	0301-03M04/0301-03L04/0301-03ML02	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
NonAbsorbable Sutures	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	EH7241H/EH7242H	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Ultrasonic scalpel	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	HARH36	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable