Полная лапароскопическая радикальная резекция перихилярной холангиокарциномы типа IIIb

Резюме

Перихилярная холангиокарцинома (pCCA) является высокозлокачественной и агрессивной опухолью, единственным доступным методом лечения которой является радикальная резекция. Благодаря постоянному совершенствованию лапароскопических техник и инструментов, лапароскопическая радикальная хирургия при pCCA в настоящее время считается технически безопасной и осуществимой. Однако в связи с высокой сложностью операции и отсутствием доказательной клинической поддержки лапароскопическая радикальная хирургия при pCCA III типа выполняется только в нескольких крупных гепатобилиарных центрах. В современных рекомендациях рекомендуется левая гемигепатэктомия в сочетании с тотальной хвостатой лобэктомией и стандартизированной лимфаденэктомией при резектабельной pCCA III типа. Поэтому в данной статье мы подробно описываем хирургические этапы и технические моменты полной лапароскопической левой гемигепатэктомии в сочетании с тотальной хвостатой лобэктомией, регионарной лимфаденэктомией и анастомозом по Ру у пациентов с pCCA типа IIIb с использованием технологии флуоресцентной навигации для повышения хирургической точности и безопасности. Придерживаясь стандартизированных хирургических процедур и точных интраоперационных техник, мы предлагаем эффективные средства для улучшения результатов лечения пациентов.

Аннотация

Перихилярная холангиокарцинома (pCCA) является высокозлокачественной и агрессивной опухолью, единственным доступным методом лечения которой является радикальная резекция. Благодаря постоянному совершенствованию лапароскопических техник и инструментов, лапароскопическая радикальная хирургия при pCCA в настоящее время считается технически безопасной и осуществимой. Однако в связи с высокой сложностью операции и отсутствием доказательной клинической поддержки лапароскопическая радикальная хирургия при pCCA III типа выполняется только в нескольких крупных гепатобилиарных центрах. В современных рекомендациях рекомендуется левая гемигепатэктомия в сочетании с тотальной хвостатой лобэктомией и стандартизированной лимфаденэктомией при резектабельной pCCA III типа. Поэтому в данной статье мы подробно описываем хирургические этапы и технические моменты полной лапароскопической левой гемигепатэктомии в сочетании с тотальной хвостатой лобэктомией, регионарной лимфаденэктомией и анастомозом по Ру у пациентов с pCCA типа IIIb с использованием технологии флуоресцентной навигации для повышения хирургической точности и безопасности. Придерживаясь стандартизированных хирургических процедур и точных интраоперационных техник, мы предлагаем эффективные средства для улучшения результатов лечения пациентов.

Введение

Перихилярная холангиокарцинома (pCCA), также известная как опухоль Клатскина, была впервые описана Джеральдом Клатскином и представляет собой злокачественную опухоль, возникающую в эпителии желчных протоков в месте слияния правого и левого печеночных протоков¹. Это заболевание является высокозлокачественным и агрессивным, часто проявляется желтухой и холангитом на поздних стадиях. Несмотря на достижения в диагностике и лечении, прогноз для pCCA остается плохим, при этом радикальная хирургическая резекция по-прежнему остается единственным потенциально излечивающим подходом. Такие операции обычно включают обширную гепатэктомию, резекцию желчных протоков и регионарную лимфаденэктомию². Целью хирургического вмешательства является достижение резекции R0, которая значительно улучшает показатели выживаемости пациента ^3,4. Тем не менее, сложная анатомия прикорневой области и близость опухоли к жизненно важным сосудистым структурам делают эти операции очень сложными.

В последние годы появление лапароскопических технологий произвело революцию в хирургической онкологии, предложив потенциальные преимущества, такие как снижение периоперационных осложнений, более короткое пребывание в больнице и более^{быстрое восстановление.} Тем не менее, применение лапароскопической хирургии при pCCA, особенно в случаях типа IIIb, остается ограниченным, имеется лишь несколько сообщений ^3,8. В первую очередь это связано с техническими трудностями в достижении адекватных краев и выполнении сложных лапароскопических реконструкций желчных и сосудистых путей⁹. В современных рекомендациях рекомендуется левая гемигепатэктомия в сочетании с тотальной хвостатой лобэктомией и стандартизированной лимфаденэктомией при резектабельном pCCA III типа 4,10,11,12. Тем не менее, доказательства, подтверждающие использование лапароскопических методов для этой обширной операции, все еще накапливаются.

В данном исследовании представлена полная лапароскопическая радикальная резекция pCCA типа IIIb. Мы стремимся подробно описать методы и ключевые этапы этой операции, включая левую гемигепатэктомию, тотальную хвостатую лобэктомию, регионарную лимфаденэктомию и гепатикоеюностомию по Ру. Делясь этим протоколом, мы надеемся внести свой вклад в доказательства, подтверждающие осуществимость и безопасность лапароскопических методов в лечении pCCA типа IIIb, что в конечном итоге улучшит результаты лечения пациентов.

протокол

Исследование проводится комитетом по этике исследований человека Второй аффилированной больницы Наньчанского университета. Перед операцией от пациента было получено письменное информированное согласие.

ПРИМЕЧАНИЕ: Пациентом был 65-летний мужчина с основной жалобой на «генерализованную желтуху и зуд в течение 2 недель». Компьютерная томография (КТ) в больнице за пределами больницы выявила образование перихилярного желчного протока с расширением внутрипеченочного желчного протока. Используемые хирургические инструменты и оборудование перечислены в Таблице материалов.

1. Предоперационная подготовка

1. Перед операцией выполните рутинные анализы крови, включая общий анализ крови, функциональные пробы печени и почек, профиль свертываемости крови и сывороточные онкомаркеры.
   1. Возьмите образцы крови, отправьте их в лабораторию для различных анализов крови и сообщите о результатах.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Функциональные пробы печени показали повышенный уровень общего билирубина (230,8 мкмоль/л) и снижение альбумина (35,7 г/л). Анализы на сывороточные онкомаркеры показали повышенный уровень углеводного антигена углеводного антигена 199 (184,46 Ед/мл)^4,12.
2. Выполнение предоперационной электрокардиограммы (ЭКГ), КТ брюшной полости, магнитно-резонансной томографии (МРТ) брюшной полости, КТ органов грудной клетки и других соответствующих исследований ^4,12.
   ПРИМЕЧАНИЕ: В данном исследовании пациенту была проведена компьютерная томография брюшной полости с контрастом и без него в отделении радиологии. Сканирование показало образование в перихилярной области без вовлечения окружающих сосудов, что указывает на холангиокарциному с обструкцией (Рисунок 1). МРТ с контрастированием и магнитно-резонансной холангиопанкреатографией и без него показала образование в перихилярном желчном протоке и прилегающей паренхиме печени с расширением внутрипеченочных желчных протоков и увеличенными перихилярными лимфатическими узлами, что указывает на опухолевое поражение (рис. 1).

2. Хирургическое вмешательство

1. Проводит общую анестезию с интубацией трахеи, внутривенными и ингаляционными средствами. Расположите пациента на спине, голову приподнято и ноги расставлены. Проведите плановую дезинфекцию с использованием раствора повидон-йода.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Основной хирург стоит с правой стороны пациента, ассистент — с левой, а держатель камеры находится между ног пациента (Рисунок 2).
2. Сделайте продольный разрез примерно на 1 см в области пупка, введите иглу Вересса и вдохните CO₂ для поддержания внутрибрюшного давления 12 мм рт.ст. Вставьте троакар 10 мм и лапароскоп 30° . После подтверждения отсутствия отдаленных метастазов с помощью лапароскопии установите хирургические троакары, как показано на рисунке 2.
3. Рассеките пузырную артерию и пузырный проток, затем приступайте к ретроградному удалению желчного пузыря. Используйте ультразвуковой скальпель для рассечения, мобилизации и подвешивания общей печеночной артерии (CHA), гастродуоденальной артерии (GDA), собственно печеночной артерии (PHA) и левых печеночных артерий (LHA) (выходящих за среднюю печеночную артерию (MHA)) и правой печеночной артерии (RHA). Перевязать и разделить правые желудочные артерии (РГА) и ЛГК (Рисунок 3).
4. Пересеките общий желчный проток (КБД) на верхней границе поджелудочной железы и отправьте дистальный край для патологии замороженного среза для подтверждения отрицательных краев.
5. Используйте ультразвуковой скальпель для рассечения, мобилизации и подвешивания воротной вены (ПВ). Удалите внепеченочный желчный проток и группы лимфатических узлов 8, 12 и 13 блоком вдоль ЛВ по направлению к воротам печени, достигая скелетизации гепатодуоденальной связки.
6. Перевязать и разделить левую ветвь воротной вены (LPV) и хвостатую долевую ветвь воротной вены.
   1. Рассекают левую печеночную связку и разделяют короткие печеночные вены хвостатой доли, четко очерчивая линию демаркации (ишемическую линию) между правой и левой долями печени.
   2. После разметки демаркационной линии подтвердите, что граница флуоресценции совпала с ишемической линией с помощью флуоресцентной визуализации (Рисунок 4 и Рисунок 5).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Здесь используется метод негативного окрашивания, при котором индоцианин зеленый вводится через периферическое внутривенное введение в дозе 0,25 мг^13,14.
7. Периодически окклюзируйте основную ФВ с помощью маневра Pringle¹⁵. С помощью ультразвукового скальпеля пересеките паренхиму печени вдоль демаркационной линии, затем вдоль плоскости средней печеночной вены (MHV), обеспечивая разделение ее ветвей V4b и V4a.
   Пациенты с положительным краем печени могут рассмотреть возможность проведения расширенной левой гепатэктомии (ЛГ), которая включает в себя полную резекцию основного ствола MHV и левых частей сегментов 5 и 8. Такой подход может улучшить показатели выживаемости¹⁶.
8. Пересеките правый печеночный проток примерно в 1 см от опухоли и отправьте проксимальный край для патологии замороженного среза для подтверждения отрицательных краев.
   1. Выполняйте анализ интраоперационного замороженного среза проксимального края печеночного протока несколько раз по мере необходимости, чтобы обеспечить резекцию R0. Если правый печеночный проток широко разделен, рассмотрите возможность реконструкции желчных протоков или двойной гепатикоеюностомии правого переднего и правого заднего желчных протоков.
9. Пересеките левую печеночную вену (LHV) с помощью эндоскопического линейного режущего степлера (ENDO-GIA). Полностью иссеките левый гемиливер и всю хвостатую долю и поместите образец в сумку для извлечения (Рисунок 6).
10. Пересеките тощую кишку примерно на 20 см дистальнее связки Трейца. Приподнимите дистальную петлю сзади к толстой кишке для анастомоза «конец в бок» с правым печеночным протоком, используя непрерывные швы для передней и задней стенок (рис. 7). Выполнить боковую еюногуюностомию примерно на 45 см дистальнее правого печеночного протока – тощий анастомоз.
11. Орошайте брюшную полость стерильной дистиллированной водой. Внимательно осмотрите операционное поле на предмет активного кровотечения, утечки желчи и травм боковых ветвей желудочно-кишечного тракта. Поместите дренажные трубки в левую часть печени и отверстие Уинслоу.
12. Удлините пупочный разрез примерно на 5 см и рассекайте брюшную стенку слой за слоем, чтобы извлечь образец. Проверьте количество хирургических инструментов и марли. Снимите троакары под прямым обзором. Закройте разрез брюшной стенки прерывистыми 2-0 рассасывающимися швами, чтобы завершить операцию.

3. Послеоперационный уход

1. Безопасно транспортируйте пациента обратно в палату после того, как он придет в сознание.
2. Внутривенное введение антибиотиков, омепразола и нутритивной поддержки после операции.
3. Начните пить жидкую диету на третий послеоперационный день после того, как у пациента выйдут газы.
4. Удаляют брюшные дренажные трубки на^4-е и^13-е сутки после операции.

Результаты

Операция протекала гладко, и патология интраоперационного замороженного сечения показала отрицательные края как в дистальном, так и в проксимальном отделе желчных протоков. На протяжении всей процедуры жизненные показатели пациента оставались стабильными, а анест?...

Обсуждение

pCCA является распространенной злокачественной опухолью желчных протоков, при этом радикальная хирургическая резекция является единственным потенциальным лечением². Традиционная радикальная хирургия при pCCA обычно требует разреза брюшной полости на 20–3...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
5-mm trocar	CANWELL MEDICAL Co., LTD	179094F	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
12-mm trocar	CANWELL MEDICAL Co., LTD	NB12STF	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Absorbable Sutures	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	W8557/W9109H/VCPB839D	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Alligaclip Absorbable Ligating Clip	Hangzhou Sunstone Technology Co., Ltd.	K12	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Endoscopic linear cutting stapler	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	ECR60W/PSEE60A	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Non-absorbable polymer ligature clip	Greiner Bio-One Shanghai Co., Ltd.	0301-03M04/0301-03L04/0301-03ML02	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
NonAbsorbable Sutures	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	EH7241H/EH7242H	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Ultrasonic scalpel	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	HARH36	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable