Vollständige laparoskopische radikale Resektion des perihilären Cholangiokarzinoms Typ IIIb

Zusammenfassung

Das perihiläre Cholangiokarzinom (pCCA) ist ein hochgradig bösartiger und aggressiver Tumor, bei dem die radikale Resektion die einzige kurative Behandlung ist. Mit der kontinuierlichen Weiterentwicklung laparoskopischer Techniken und Instrumente gilt die laparoskopische radikalische Chirurgie bei pCCA heute als technisch sicher und durchführbar. Aufgrund der hohen Komplexität der Operation und des Mangels an evidenzbasierter klinischer Unterstützung wird die laparoskopische radikalische Operation bei Typ IIIb pCCA jedoch nur in wenigen großen hepatobiliären Zentren durchgeführt. Aktuelle Leitlinien empfehlen eine linke Hemihepatektomie in Kombination mit einer totalen Caudat-Lobektomie und einer standardisierten Lymphadenektomie bei resezierbarer pCCA vom Typ IIIb. Aus diesem Grund geben wir in diesem Artikel eine detaillierte Beschreibung der chirurgischen Schritte und technischen Punkte der vollständigen laparoskopischen linken Hemihepatektomie in Kombination mit der totalen Caudat-Lobektomie, der regionalen Lymphadenektomie und der Roux-en-Y-Anastomose des rechten Lebergangs-Jejunal-Roux-en-Y bei Patienten mit Typ IIIb pCCA, wobei die Fluoreszenznavigationstechnologie zur Verbesserung der chirurgischen Präzision und Sicherheit verwendet wird. Durch die Einhaltung standardisierter chirurgischer Verfahren und präziser intraoperativer Techniken bieten wir ein wirksames Mittel zur Verbesserung der Patientenergebnisse.

Zusammenfassung

Das perihiläre Cholangiokarzinom (pCCA) ist ein hochgradig bösartiger und aggressiver Tumor, bei dem die radikale Resektion die einzige kurative Behandlung ist. Mit der kontinuierlichen Weiterentwicklung laparoskopischer Techniken und Instrumente gilt die laparoskopische radikalische Chirurgie bei pCCA heute als technisch sicher und durchführbar. Aufgrund der hohen Komplexität der Operation und des Mangels an evidenzbasierter klinischer Unterstützung wird die laparoskopische radikalische Operation bei Typ IIIb pCCA jedoch nur in wenigen großen hepatobiliären Zentren durchgeführt. Aktuelle Leitlinien empfehlen eine linke Hemihepatektomie in Kombination mit einer totalen Caudat-Lobektomie und einer standardisierten Lymphadenektomie bei resezierbarer pCCA vom Typ IIIb. Aus diesem Grund geben wir in diesem Artikel eine detaillierte Beschreibung der chirurgischen Schritte und technischen Punkte der vollständigen laparoskopischen linken Hemihepatektomie in Kombination mit der totalen Caudat-Lobektomie, der regionalen Lymphadenektomie und der Roux-en-Y-Anastomose des rechten Lebergangs-Jejunal-Roux-en-Y bei Patienten mit Typ IIIb pCCA, wobei die Fluoreszenznavigationstechnologie zur Verbesserung der chirurgischen Präzision und Sicherheit verwendet wird. Durch die Einhaltung standardisierter chirurgischer Verfahren und präziser intraoperativer Techniken bieten wir ein wirksames Mittel zur Verbesserung der Patientenergebnisse.

Einleitung

Das perihiläre Cholangiokarzinom (pCCA), auch bekannt als Klatskin-Tumor, wurde erstmals von Gerald Klatskin beschrieben und ist ein bösartiger Tumor, der im Gallengangsepithel am Zusammenfluss des rechten und linken Lebergangs auftritt¹. Diese Krankheit ist sehr bösartig und aggressiv und tritt in fortgeschrittenen Stadien häufig mit Gelbsucht und Cholangitis auf. Trotz Fortschritten in Diagnose und Behandlung ist die Prognose für pCCA nach wie vor schlecht, wobei die radikale chirurgische Resektion nach wie vor der einzige potenziell heilende Ansatz ist. Solche Operationen umfassen in der Regel eine ausgedehnte Hepatektomie, eine Gallengangsresektion und eine regionale Lymphadenektomie². Ziel der Operation ist es, eine R0-Resektion zu erreichen, die die Überlebensraten der Patienten deutlich verbessert ^3,4. Die komplexe Anatomie der hilären Region und die Nähe des Tumors zu lebenswichtigen Gefäßstrukturen machen diese Operationen jedoch zu einer hohen Herausforderung.

In den letzten Jahren hat das Aufkommen der laparoskopischen Technologie die chirurgische Onkologie revolutioniert und bietet potenzielle Vorteile wie reduzierte perioperative Komplikationen, kürzere Krankenhausaufenthalte und eine schnellere Genesung ^5,6,7. Dennoch ist die Anwendung der laparoskopischen Chirurgie bei pCCA, insbesondere bei Typ-IIIb-Fällen, nach wie vor begrenzt, da nur wenige Berichte vorliegen ^3,8. Dies ist in erster Linie auf die technische Schwierigkeit zurückzuführen, adäquate Ränder zu erreichen und komplexe Gallen- und Gefäßrekonstruktionen laparoskopisch durchzuführen⁹. Aktuelle Leitlinien empfehlen eine linkshemihepatektomische Operation in Kombination mit einer totalen Caudat-Lobektomie und einer standardisierten Lymphadenektomie für resezierbare Typ IIIb pCCA 4,10,11,12. Die Beweise für den Einsatz laparoskopischer Methoden für diese umfangreiche Operation häufen sich jedoch immer noch.

In dieser Studie wird die vollständige laparoskopische radikalische Resektion von Typ IIIb pCCA vorgestellt. Unser Ziel ist es, die Techniken und wichtigsten Schritte dieser Operation detailliert zu beschreiben, einschließlich der linken Hemihepatektomie, der totalen Caudat-Lobektomie, der regionalen Lymphadenektomie und der Roux-en-Y-Hepaticojejunostomie. Durch die Weitergabe dieses Protokolls hoffen wir, einen Beitrag zur Evidenz zu leisten, die die Machbarkeit und Sicherheit laparoskopischer Methoden bei der Behandlung von Typ IIIb pCCA unterstützt und letztendlich die Patientenergebnisse verbessert.

Protokoll

Die Studie folgt der Ethikkommission für die Humanforschung des Second Affiliated Hospital der Nanchang University. Vor der Operation wurde eine schriftliche Einverständniserklärung des Patienten eingeholt.

HINWEIS: Bei dem Patienten handelte es sich um einen 65-jährigen Mann, der sich mit einer Hauptbeschwerde von "generalisiertem Ikterus und Juckreiz für 2 Wochen" vorstellte. Eine Computertomographie (CT) in einem externen Krankenhaus ergab eine perihiläre Gallengangsmasse mit intrahepatischer Gallengangserweiterung. Die verwendeten chirurgischen Instrumente und Geräte sind in der Materialtabelle aufgeführt.

1. Präoperative Vorbereitung

1. Führen Sie präoperativ routinemäßige Blutuntersuchungen durch, einschließlich vollständigem Blutbild, Leber- und Nierenfunktionstests, Gerinnungsprofil und Serumtumormarkern.
   1. Entnehmen Sie Blutproben, senden Sie sie für verschiedene Blutuntersuchungen ins Labor und berichten Sie über die Ergebnisse.
      HINWEIS: Leberfunktionstests zeigten ein erhöhtes Gesamtbilirubin (230,8 μmol/L) und ein verringertes Albumin (35,7 g/L). Serumtumormarker-Tests zeigten einen erhöhten Kohlenhydrat-Antigen-Kohlenhydrat-Antigen 199 (184,46 U/ml)^4,12.
2. Führen Sie ein präoperatives Elektrokardiogramm (EKG), ein abdominales CT, eine Magnetresonanztomographie (MRT) des Bauchraums, ein Thorax-CT und andere relevante Untersuchungen durch ^4,12.
   HINWEIS: In dieser Studie wurde der Patient in der Radiologie einer abdominalen CT-Untersuchung mit und ohne Kontrastmittel unterzogen. Der Scan zeigte eine Masse in der perihilären Region ohne Beteiligung der umgebenden Gefäße, was auf ein Cholangiokarzinom mit Obstruktion hindeutet (Abbildung 1). Die MRT mit und ohne Kontrastmittel und die Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie zeigten eine Raumforderung im perihilären Gallengang und im angrenzenden Leberparenchym mit intrahepatischer Gallengangserweiterung und vergrößerten perihilären Lymphknoten, was auf eine neoplastische Läsion hindeutet (Abbildung 1).

2. Chirurgischer Eingriff

1. Verabreichen Sie eine Vollnarkose mit trachealer Intubation, intravenösen und inhalativen Mitteln. Positionieren Sie den Patienten in Rückenlage mit angehobenem Kopf und gespreizten Beinen. Führen Sie eine routinemäßige Desinfektion mit Povidon-Jod-Lösung durch.
   HINWEIS: Der Primärchirurg steht auf der rechten Seite des Patienten, der Assistent auf der linken Seite und die Kamerahalterung zwischen den Beinen des Patienten (Abbildung 2).
2. Machen Sie einen Längsschnitt von ca. 1 cm am Nabel, führen Sie eine Veress-Nadel ein und insufflieren Sie CO₂ , um einen intraabdominalen Druck von 12 mmHg aufrechtzuerhalten. Setzen Sie einen 10-mm-Trokar und ein 30° -Laparoskop ein. Nachdem durch die Laparoskopie bestätigt wurde, dass keine Fernmetastasen vorhanden sind, platzieren Sie die OP-Trokare wie in Abbildung 2 gezeigt.
3. Präparieren Sie die Arteria cysticus und den Ductus cysticus und fahren Sie dann mit der retrograden Entfernung der Gallenblase fort. Verwenden Sie ein Ultraschallskalpell, um die Arteria hepatica communis (CHA), die Arteria gastroduodenalis (GDA), die Arteria hepatica proper (PHA) und die linken Leberarterien (LHA) (die die Arteria middle hepatica (MHA)) und die rechte Arteria hepatica (RHA) abgeben) zu präparieren, zu mobilisieren und zu suspendieren. Ligatieren und teilen Sie die rechten Magenarterien (RGA) und LHA (Abbildung 3).
4. Durchschneiden Sie den gemeinsamen Gallengang (CBD) am oberen Rand der Bauchspeicheldrüse und senden Sie den distalen Rand für die Pathologie des Schnellschnitts, um die negativen Ränder zu bestätigen.
5. Verwenden Sie ein Ultraschallskalpell, um die Pfortader (PV) zu präparieren, zu mobilisieren und zu suspendieren. Entfernen Sie den extrahepatischen Gallengang und die Lymphknotengruppen 8, 12 und 13 en bloc entlang des PV in Richtung des hepatischen Hilums, um eine Skelettierung des hepatoduodenalen Bandes zu erreichen.
6. Ligate und dividieren Sie den linken Ast der Pfortader (LPV) und den Pfortaderästen des Schwanzlappens.
   1. Präparieren Sie die linken Leberbänder und teilen Sie die kurzen Lebervenen des Schwanzlappens, wobei Sie die Demarkationslinie (ischämische Linie) zwischen dem rechten und linken Leberlappen klar abgrenzen.
   2. Nachdem Sie die Demarkationslinie markiert haben, bestätigen Sie mithilfe der Fluoreszenzbildgebung, dass die Fluoreszenzgrenze mit der ischämischen Linie übereinstimmt (Abbildung 4 und Abbildung 5).
      HINWEIS: Hier wird eine negative Färbemethode verwendet, bei der Indocyaningrün durch periphere intravenöse Injektion in einer Dosis von 0,25 mg^{verabreicht wird 13,14}.
7. Verschließen Sie zeitweise den Haupt-PV mit dem Pringle-Manöver¹⁵. Verwenden Sie ein Ultraschallskalpell, um das Leberparenchym entlang der Demarkationslinie und dann entlang der Ebene der mittleren Lebervene (MHV) zu durchschneiden, wobei Sie darauf achten, dass die V4b- und V4a-Äste geteilt werden.
   HINWEIS: Patienten mit einem positiven Leberrand können eine erweiterte linke Hepatektomie (LH) in Betracht ziehen, die die vollständige Resektion des Hauptstamms des MHV und der linken Teile der Segmente 5 und 8 umfasst. Dieser Ansatz kann die Überlebensraten verbessern¹⁶.
8. Durchschneiden Sie den rechten Lebergang etwa 1 cm vom Tumor entfernt und senden Sie den proximalen Rand zur Pathologie des Schnellschnitts, um negative Ränder zu bestätigen.
   1. Führen Sie bei Bedarf mehrmals eine intraoperative Schnellschnittanalyse des proximalen Lebergangsrandes durch, um eine R0-Resektion zu gewährleisten. Wenn der rechte Lebergang großflächig geteilt ist, sollte eine Gallengangsrekonstruktion oder eine doppelte Hepaticojejunostomie des rechten vorderen und rechten hinteren Gallengangs in Betracht gezogen werden.
9. Die linke Lebervene (LHV) wird mit einem endoskopischen Linearschneider (ENDO-GIA) durchtrennt. Die linke Hemileber und der gesamte Schwanzlappen werden vollständig reseziert und die Probe in einen Entnahmebeutel gelegt (Abbildung 6).
10. Das Jejunum ca. 20 cm distal des Treitz-Bandes durchschneiden. Heben Sie die distale Schleife posterior zum Dickdarm an, um eine End-to-Side-Anastomose mit dem rechten Lebergang zu erreichen, wobei kontinuierliche Nähte für die Vorder- und Hinterwände verwendet werden (Abbildung 7). Führen Sie eine Jejunojejunostomie von Seite zu Seite etwa 45 cm distal des rechten Lebergang-Jejunalanastomose durch.
11. Spülen Sie die Bauchhöhle mit sterilem destilliertem Wasser. Untersuchen Sie das Operationsfeld sorgfältig auf aktive Blutungen, Gallenlecks und Verletzungen der gastrointestinalen Seitenäste. Legen Sie Drainageschläuche in den linken Leberabschnitt und in das Foramen Winslow.
12. Verlängern Sie den Nabelschnitt um ca. 5 cm und präparieren Sie die Bauchdecke Schicht für Schicht, um die Probe zu entnehmen. Überprüfen Sie die Anzahl der chirurgischen Instrumente und der Gaze. Entfernen Sie die Trokare unter direkter Sicht. Schließen Sie den Bauchwandschnitt mit unterbrochenen 2-0 resorbierbaren Nähten, um die Operation abzuschließen.

3. Nachsorge

1. Transportieren Sie den Patienten sicher zurück auf die Station, nachdem der Patient wieder zu Bewusstsein gekommen ist.
2. Verabreichen Sie postoperativ intravenöse Antibiotika, Omeprazol und Ernährungsunterstützung.
3. Beginnen Sie am dritten postoperativen Tag nach dem Blähen des Patienten mit einer flüssigen Diät.
4. Entfernen Sie die abdominalen Drainageschläuche am 4^. und 13^. postoperativen Tag.

Ergebnisse

Die Operation verlief reibungslos, und die intraoperative Schnellschnittpathologie zeigte negative Ränder sowohl an den distalen als auch an den proximalen Gallengängen. Während des gesamten Eingriffs blieben die Vitalparameter des Patienten stabil und die Anästhesie war wirksam. Die Operation dauerte 360 min, wobei die PV-Okklusionszeit insgesamt 60 min betrug (15 min + 5 min × 4 Mal). Der intraoperative Blutverlust betrug 400 ml, und der Patient erhielt 2 Einheiten leukozytenbelas...

Diskussion

pCCA ist ein häufiger bösartiger Tumor der Gallenwege, wobei die radikale chirurgische Resektion die einzige mögliche kurative Behandlung ist². Die traditionelle radikale Chirurgie bei pCCA erfordert in der Regel einen Bauchschnitt von 20 bis 30 cm, was zu einem erheblichen chirurgischen Trauma führt. Große Schnitte verursachen oft erhebliche postoperative Schmerzen, die den Patientenkomfort und die Genesung beeinträchtigen und dadurch den Krankenhausaufenth...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
5-mm trocar	CANWELL MEDICAL Co., LTD	179094F	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
12-mm trocar	CANWELL MEDICAL Co., LTD	NB12STF	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Absorbable Sutures	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	W8557/W9109H/VCPB839D	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Alligaclip Absorbable Ligating Clip	Hangzhou Sunstone Technology Co., Ltd.	K12	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Endoscopic linear cutting stapler	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	ECR60W/PSEE60A	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Non-absorbable polymer ligature clip	Greiner Bio-One Shanghai Co., Ltd.	0301-03M04/0301-03L04/0301-03ML02	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
NonAbsorbable Sutures	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	EH7241H/EH7242H	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Ultrasonic scalpel	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	HARH36	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable