Perihilar 담관암종 IIIb형의 완전한 복강경 근치적 절제술

요약

주위 담관암종(perihilar cholangiocarcinoma, pCCA)은 매우 악성적이고 공격적인 종양으로, 근치적 절제술만이 유일하게 이용 가능한 치료법입니다. 복강경 기법과 기구의 지속적인 발전으로 pCCA에 대한 복강경 근치적 수술은 이제 기술적으로 안전하고 실현 가능한 것으로 간주됩니다. 그러나 수술의 복잡성이 높고 근거에 기반한 임상적 지원이 부족하기 때문에 IIIb형 pCCA에 대한 복강경 근치적 수술은 소수의 대형 간담도 센터에서만 시행됩니다. 현재 가이드라인에서는 절제 가능한 IIIb형 pCCA에 대해 전체 미상 엽절제술 및 표준화된 림프절 절제술과 병행한 좌측 편간절제술을 권장하고 있다. 따라서 본 글에서는 IIIb형 pCCA 환자에서 전미상엽절제술, 국소 림프절 절제술, 우측 간관-제주날 Roux-en-Y 문합술과 병행한 완전한 복강경 좌반절제술의 수술 단계와 기술적 요점에 대한 자세한 설명을 제공하며, 형광 항법 기술을 사용하여 수술의 정밀도와 안전성을 향상시킵니다. 표준화된 수술 절차와 정확한 수술 중 기술을 준수함으로써 환자의 결과를 개선할 수 있는 효과적인 수단을 제공합니다.

초록

주위 담관암종(perihilar cholangiocarcinoma, pCCA)은 매우 악성적이고 공격적인 종양으로, 근치적 절제술만이 유일하게 이용 가능한 치료법입니다. 복강경 기법과 기구의 지속적인 발전으로 pCCA에 대한 복강경 근치적 수술은 이제 기술적으로 안전하고 실현 가능한 것으로 간주됩니다. 그러나 수술의 복잡성이 높고 근거에 기반한 임상적 지원이 부족하기 때문에 IIIb형 pCCA에 대한 복강경 근치적 수술은 소수의 대형 간담도 센터에서만 시행됩니다. 현재 가이드라인에서는 절제 가능한 IIIb형 pCCA에 대해 전체 미상 엽절제술 및 표준화된 림프절 절제술과 병행한 좌측 편간절제술을 권장하고 있다. 따라서 본 글에서는 IIIb형 pCCA 환자에서 전미상엽절제술, 국소 림프절 절제술, 우측 간관-제주날 Roux-en-Y 문합술과 병행한 완전한 복강경 좌반절제술의 수술 단계와 기술적 요점에 대한 자세한 설명을 제공하며, 형광 항법 기술을 사용하여 수술의 정밀도와 안전성을 향상시킵니다. 표준화된 수술 절차와 정확한 수술 중 기술을 준수함으로써 환자의 결과를 개선할 수 있는 효과적인 수단을 제공합니다.

서문

클랫스킨 종양으로도 알려진 주위 담관암종(perihilar cholangiocarcinoma, pCCA)은 제럴드 클랫스킨(Gerald Klatskin)에 의해 처음 기술되었으며, 좌우 간관이 합류하는 담관 상피에서 발생하는 악성 종양이다¹. 이 질병은 매우 악성이고 공격적이며, 종종 진행된 단계에서 황달과 담관염을 동반합니다. 진단과 치료의 발전에도 불구하고 pCCA의 예후는 여전히 좋지 않으며, 근치적 외과적 절제술이 여전히 유일하게 잠재적으로 치료할 수 있는 방법이다. 이러한 수술에는 일반적으로 광범위한 간절제술, 담관 절제술, 국소 림프절 절제술²가 포함된다. 수술의 목표는 R0 절제술을 통해 환자의 생존율을 현저히 향상시키는 것이다 ^3,4. 그러나 문턱 영역의 복잡한 해부학적 구조와 종양이 중요한 혈관 구조에 근접해 있기 때문에 이러한 수술은 매우 어렵습니다.

최근 몇 년 동안 복강경 기술의 출현은 외과 종양학에 혁명을 일으켜 수술 전후 합병증 감소, 입원 기간 단축, 빠른 회복과 같은 잠재적인 이점을 제공했습니다 ^5,6,7. 그럼에도 불구하고, pCCA에서 복강경 수술의 적용, 특히 IIIb형 사례에 대한 적용은 여전히 제한적이며, 이용 가능한 보고는 소수에 불과하다 ^3,8. 이는 주로 적절한 마진을 달성하고 복강경으로 복잡한 담도 및 혈관 재건을 수행하는 데 기술적인 어려움이 있기 때문입니다⁹. 현재 지침에서는 절제 가능한 IIIb형 pCCA에 대해 전체 미상 엽 절제술 및 표준화된 림프절 절제술과 병행한 좌측 반간 절제술을 권장하고 있습니다 4,10,11,12. 그러나 이 광범위한 수술에 복강경 방법을 사용하는 것을 뒷받침하는 증거는 여전히 축적되고 있습니다.

이 연구는 IIIb형 pCCA의 완전한 복강경 근치 절제술을 제시합니다. 우리는 좌측 편간절제술, 전체 미상 엽 절제술, 국소 림프절 절제술 및 Roux-en-Y 간절제술을 포함하여 이 수술의 기술과 주요 단계를 자세히 설명하는 것을 목표로 합니다. 이 프로토콜을 공유함으로써 우리는 IIIb형 pCCA 치료에서 복강경 방법의 타당성과 안전성을 뒷받침하는 증거에 기여하여 궁극적으로 환자 결과를 개선할 수 있기를 희망합니다.

프로토콜

이 연구는 난창대학교 제2부속병원의 인간연구윤리위원회에 따른 것이다. 수술 전에 환자로부터 서면 동의서를 받았습니다.

참고: 환자는 65세 남성으로 "2주 동안 전신 황달 및 소양증"을 주로 호소했습니다. 외부 병원에서 컴퓨터 단층촬영(CT) 스캔을 한 결과 간내 담관 확장과 함께 담관 주위 종괴가 발견되었습니다. 사용된 수술 기구 및 장비는 재료 표에 나열되어 있습니다.

1. 수술 전 준비

1. 전체 혈구 수, 간 및 신장 기능 검사, 응고 프로파일, 혈청 종양 표지자를 포함한 수술 전 정기적인 혈액 검사를 수행합니다.
   1. 혈액 샘플을 채취하여 다양한 혈액 검사를 위해 실험실로 보내고 결과를 보고합니다.
      참고: 간 기능 검사에서 총 빌리루빈(230.8μmol/L) 증가와 알부민(35.7g/L) 감소가 나타났습니다. 혈청 종양 마커 검사에서 탄수화물 항원 탄수화물 항원 199 (184.46 U/mL) ^4,12 상승이 나타났습니다.
2. 수술 전 심전도(ECG), 복부 CT, 복부 자기공명영상(MRI), 흉부 CT 및 기타 관련 검사를 실시한다 ^4,12.
   참고: 이 연구에서 환자는 방사선과에서 조영제 유무에 관계없이 복부 CT 스캔을 받았습니다. 스캔 결과 주변 혈관의 침범 없이 perihilar 영역에 종괴가 있는 것으로 나타났으며, 이는 폐색이 있는 담관암종을 시사합니다(그림 1). 조영제가 있거나 없는 MRI와 자기공명(MR) 담췌췌장 조영술은 간내 담관 확장 및 주위 림프절 비대와 함께 주위 담관과 인접한 간 실질의 종괴를 보여주었으며, 이는 종양 병변을 나타냅니다(그림 1).

2. 수술 절차

1. 기관 삽관, 정맥 주사 및 흡입제로 전신 마취를 시행합니다. 환자를 누운 자세로 머리를 들고 다리를 벌립니다. 포비돈-요오드 용액을 사용하여 일상적인 소독을 수행합니다.
   참고: 주치의는 환자의 오른쪽에, 보조자는 왼쪽에, 카메라 홀더는 환자의 다리 사이에 서 있습니다(그림 2).
2. 배꼽을 약 1cm 세로로 절개하고 Veress 바늘을 삽입하고 CO₂ 를 주입하여 12mmHg의 복강 내 압력을 유지합니다. 10mm 투관침과 30° 복강경을 삽입합니다. 복강경을 통해 원격 전이가 없음을 확인한 후 그림 2와 같이 수술용 투관침을 배치합니다.
3. 낭포성 동맥과 낭포성 관을 절개한 다음 담낭의 역행성 제거를 진행합니다. 초음파 메스를 사용하여 총간동맥(CHA), 위십이지장 동맥(GDA), 정간동맥(PHA) 및 좌측 간동맥(LHA)(중간동맥(MHA)) 및 우측 간동맥(RHA)을 절개, 동원 및 매달아 놓습니다. 올바른 위동맥(RGA)과 LHA를 접합하고 분할합니다(그림 3).
4. 췌장의 상경계에서 총담관(CBD)을 절제하고 동결 절편 병리학을 위해 원위 가장자리를 보내 음성 가장자리를 확인합니다.
5. 초음파 메스를 사용하여 문맥(PV)을 절개, 동원 및 매달아 놓습니다. PV를 따라 간외 담관과 림프절 그룹 8, 12, 13을 일제히 제거하여 간십이지장 인대의 골격화를 달성합니다.
6. 문맥(LPV)의 왼쪽 가지와 미상엽 문맥 가지를 접합하고 나눕니다.
   1. 좌측 간인대를 절개하고 미상엽의 짧은 간정맥을 나누어 좌우 간엽 사이의 경계선(허혈선)을 명확하게 표시합니다.
   2. 경계선을 표시한 후 형광 이미징을 사용하여 형광 경계가 허혈선과 일치하는지 확인합니다(그림 4 및 그림 5).
      참고 : 여기에는 음성 염색 방법이 사용되며, 인도 시아닌 녹색은 0.25 mg^13,14의 용량으로 말초 정맥 주사를 통해 투여됩니다.
7. Pringle maneuver¹⁵를 사용하여 메인 PV를 간헐적으로 가립니다. 초음파 메스를 사용하여 경계선을 따라 간 실질을 절제한 다음 중간 간 정맥(MHV)의 평면을 따라 V4b 및 V4a 가지를 분할합니다.
   참고: 간 가장자리가 양성인 환자는 MHV의 주요 몸통과 세그먼트 5 및 8의 왼쪽 부분을 완전히 절제하는 확장된 좌측 간 절제술(LH)을 고려할 수 있습니다. 이 접근법은 생존율을 향상시킬 수 있다¹⁶.
8. 종양에서 약 1cm 떨어진 우측 간관을 절제하고 동결 절편 병리학을 위해 근위 가장자리를 보내 음성 가장자리를 확인합니다.
   1. R0 절제를 보장하기 위해 필요에 따라 근위 간관 가장자리의 수술 중 동결 절제 분석을 여러 번 수행합니다. 우측 간관이 광범위하게 분리되어 있는 경우, 담관 재건술 또는 우측 전방 및 우측 후방 담관의 이중 간절개술을 고려한다.
9. 내시경 선형 절단기 스테이플러(ENDO-GIA)를 사용하여 좌측 간정맥(LHV)을 절제합니다. 왼쪽 반쪽과 전체 미상엽을 완전히 절제하고 표본을 회수 백에 넣습니다(그림 6).
10. Treitz의 인대에서 원위부로 약 20cm 떨어진 곳에서 jejunum을 절제합니다. 전방 및 후방 벽에 대한 연속 봉합사를 사용하여 오른쪽 간관으로 종단 간 문합을 위해 원위 고리를 결장으로 후방으로 들어 올립니다(그림 7). 우측 간관 원위부 약 45cm에서 좌우 제주노제주루-제주날 문합을 수행합니다.
11. 멸균 증류수로 복강을 세척합니다. 수술 부위에 활동성 출혈, 담즙 누출 및 위장 곁가지 손상이 있는지 주의 깊게 검사하십시오. 왼쪽 간 섹션과 윈슬로 구멍에 배액관을 놓습니다.
12. 탯줄 절개 부위를 약 5cm 연장하고 복벽을 층별로 절개하여 표본을 채취합니다. 수술 기구와 거즈의 수를 확인하십시오. 직접적인 시야 아래에서 투관침을 제거하십시오. 중단된 2-0 흡수성 봉합사로 복벽 절개 부위를 봉합하여 수술을 마칩니다.

3. 수술 후 관리

1. 환자가 의식을 회복한 후 환자를 병동으로 안전하게 다시 이송합니다.
2. 수술 후 항생제, 오메프라졸 및 영양 지원을 정맥 주사합니다.
3. 환자가 가스를 배출한 후 수술 후 3일째부터 유동식을 시작하십시오.
4. 수술^{후 4일}과 13일에 복부 배액관을 제거합니다.

결과

수술은 순조롭게 진행되었고, 수술 중 동결 절편 병리학은 원위 및 근위 담관 모두에서 음의 마진을 보였습니다. 시술 내내 환자의 활력 징후는 안정적으로 유지되었으며 마취는 효과적이었습니다. 작업은 360분 동안 진행되었으며 PV 폐색 시간은 총 60분(15분 + 5분 × 4회)이었습니다. 수술 중 출혈은 400mL였으며, 환자는 백혈구 전용 적혈구 2단위와 신선 냉동 혈장 600mL를 투?...

토론

pCCA는 담관에서 흔히 발생하는 악성 종양으로, 근치적 외과적 절제술이 유일하게 잠재적인 치료법이다². pCCA에 대한 전통적인 근치적 수술은 일반적으로 20-30cm의 복부 절개가 필요하므로 심각한 외과적 외상이 발생합니다. 절개 부위가 크면 수술 후 상당한 통증이 발생하여 환자의 편안함과 회복에 영향을 미쳐 입원 기간이 연장되는 경우가 많다

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
5-mm trocar	CANWELL MEDICAL Co., LTD	179094F	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
12-mm trocar	CANWELL MEDICAL Co., LTD	NB12STF	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Absorbable Sutures	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	W8557/W9109H/VCPB839D	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Alligaclip Absorbable Ligating Clip	Hangzhou Sunstone Technology Co., Ltd.	K12	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Endoscopic linear cutting stapler	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	ECR60W/PSEE60A	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Non-absorbable polymer ligature clip	Greiner Bio-One Shanghai Co., Ltd.	0301-03M04/0301-03L04/0301-03ML02	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
NonAbsorbable Sutures	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	EH7241H/EH7242H	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Ultrasonic scalpel	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	HARH36	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable