Resezione radicale laparoscopica completa del colangiocarcinoma periilare di tipo IIIb

Riepilogo

Il colangiocarcinoma periilare (pCCA) è un tumore altamente maligno e aggressivo, con la resezione radicale che è l'unico trattamento curativo disponibile. Con i continui progressi nelle tecniche e negli strumenti laparoscopici, la chirurgia radicale laparoscopica per la pCCA è ora considerata tecnicamente sicura e fattibile. Tuttavia, a causa dell'elevata complessità dell'intervento chirurgico e della mancanza di un supporto clinico basato sull'evidenza, la chirurgia radicale laparoscopica per la pCCA di tipo IIIb viene eseguita solo in pochi grandi centri epatobiliari. Le attuali linee guida raccomandano l'emiepatectomia sinistra combinata con lobectomia caudatato totale e linfoadenectomia standardizzata per pCCA di tipo IIIb resecabile. Pertanto, in questo articolo, forniamo una descrizione dettagliata delle fasi chirurgiche e dei punti tecnici dell'emiepatectomia sinistra laparoscopica completa combinata con lobectomia caudatale totale, linfoadenectomia regionale e anastomosi Roux-en-Y del dotto epatico destro in pazienti con CCA di tipo IIIb, utilizzando la tecnologia di navigazione a fluorescenza per migliorare la precisione e la sicurezza chirurgica. Aderendo a procedure chirurgiche standardizzate e a precise tecniche intraoperatorie, offriamo un mezzo efficace per migliorare i risultati dei pazienti.

Abstract

Il colangiocarcinoma periilare (pCCA) è un tumore altamente maligno e aggressivo, con la resezione radicale che è l'unico trattamento curativo disponibile. Con i continui progressi nelle tecniche e negli strumenti laparoscopici, la chirurgia radicale laparoscopica per la pCCA è ora considerata tecnicamente sicura e fattibile. Tuttavia, a causa dell'elevata complessità dell'intervento chirurgico e della mancanza di un supporto clinico basato sull'evidenza, la chirurgia radicale laparoscopica per la pCCA di tipo IIIb viene eseguita solo in pochi grandi centri epatobiliari. Le attuali linee guida raccomandano l'emiepatectomia sinistra combinata con lobectomia caudatato totale e linfoadenectomia standardizzata per pCCA di tipo IIIb resecabile. Pertanto, in questo articolo, forniamo una descrizione dettagliata delle fasi chirurgiche e dei punti tecnici dell'emiepatectomia sinistra laparoscopica completa combinata con lobectomia caudatale totale, linfoadenectomia regionale e anastomosi Roux-en-Y del dotto epatico destro in pazienti con CCA di tipo IIIb, utilizzando la tecnologia di navigazione a fluorescenza per migliorare la precisione e la sicurezza chirurgica. Aderendo a procedure chirurgiche standardizzate e a precise tecniche intraoperatorie, offriamo un mezzo efficace per migliorare i risultati dei pazienti.

Introduzione

Il colangiocarcinoma periilare (pCCA), noto anche come tumore di Klatskin, è stato descritto per la prima volta da Gerald Klatskin ed è un tumore maligno che si verifica nell'epitelio del dotto biliare alla confluenza dei dotti epatici destro e sinistro¹. Questa malattia è altamente maligna e aggressiva e spesso si presenta con ittero e colangite in stadio avanzato. Nonostante i progressi nella diagnosi e nel trattamento, la prognosi per la pCCA rimane sfavorevole, con la resezione chirurgica radicale che rimane l'unico approccio potenzialmente curativo. Tali interventi chirurgici comportano tipicamente un'epatectomia estesa, la resezione del dotto biliare e la linfoadenectomia regionale². L'obiettivo della chirurgia è ottenere una resezione R0, che migliora significativamente i tassi di sopravvivenza del paziente ^3,4. Tuttavia, la complessa anatomia della regione ilare e la vicinanza del tumore alle strutture vascolari vitali rendono questi interventi chirurgici molto impegnativi.

Negli ultimi anni, l'avvento della tecnologia laparoscopica ha rivoluzionato l'oncologia chirurgica, offrendo potenziali vantaggi come la riduzione delle complicanze perioperatorie, degenze ospedaliere più brevi e un recupero più rapido ^5,6,7. Tuttavia, l'applicazione della chirurgia laparoscopica nella pCCA, in particolare per i casi di tipo IIIb, rimane limitata, con solo pochi rapporti disponibili ^3,8. Ciò è dovuto principalmente alla difficoltà tecnica di ottenere margini adeguati e di eseguire ricostruzioni biliari e vascolari complesse per via laparoscopica⁹. Le attuali linee guida raccomandano l'emiepatectomia sinistra combinata con lobectomia caudatato totale e linfoadenectomia standardizzata per pCCA di tipo IIIb^resecabile 4,10,11,12. Tuttavia, le prove a sostegno dell'uso di metodi laparoscopici per questo intervento chirurgico esteso si stanno ancora accumulando.

Questo studio presenta la resezione radicale laparoscopica completa del pCCA di tipo IIIb. Il nostro obiettivo è quello di dettagliare le tecniche e i passaggi chiave di questo intervento chirurgico, tra cui l'emiepatectomia sinistra, la lobectomia caudata, la linfoadenectomia regionale e l'epaticodigiunostomia di Roux-en-Y. Condividendo questo protocollo, speriamo di contribuire alle prove a sostegno della fattibilità e della sicurezza dei metodi laparoscopici nel trattamento del pCCA di tipo IIIb, migliorando in ultima analisi gli esiti dei pazienti.

Protocollo

Lo studio segue il comitato etico per la ricerca umana del Secondo Ospedale Affiliato dell'Università di Nanchang. Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente prima dell'intervento chirurgico.

NOTA: Il paziente era un uomo di 65 anni che presentava una lamentela principale di "ittero generalizzato e prurito per 2 settimane". Una tomografia computerizzata (TC) in un ospedale esterno ha rivelato una massa del dotto biliare periilare con dilatazione del dotto biliare intraepatico. Gli strumenti chirurgici e le attrezzature utilizzate sono elencati nella Tabella dei Materiali.

1. Preparazione preoperatoria

1. Eseguire esami del sangue di routine prima dell'intervento, tra cui emocromo completo, test di funzionalità epatica e renale, profilo di coagulazione e marcatori tumorali sierici.
   1. Prelevare campioni di sangue, inviarli al laboratorio per vari esami del sangue e riportare i risultati.
      NOTA: I test di funzionalità epatica hanno mostrato un aumento della bilirubina totale (230,8 μmol/L) e una diminuzione dell'albumina (35,7 g/L). I test dei marcatori tumorali sierici hanno rivelato un aumento dell'antigene dei carboidrati antigene dei carboidrati 199 (184,46 U/mL)^4,12.
2. Eseguire l'elettrocardiogramma (ECG) preoperatorio, la TC addominale, la risonanza magnetica (MRI) dell'addome, la TC del torace e altri esami pertinenti ^4,12.
   NOTA: In questo studio, il paziente è stato sottoposto a una TAC addominale con e senza contrasto nel reparto di radiologia. La scansione ha mostrato una massa nella regione periilare senza coinvolgimento dei vasi circostanti, suggerendo un colangiocarcinoma con ostruzione (Figura 1). La risonanza magnetica con e senza mezzo di contrasto e la colangiopancreatografia a risonanza magnetica hanno dimostrato una massa nel dotto biliare periilare e nel parenchima epatico adiacente con dilatazione intraepatica del dotto biliare e linfonodi periilari ingrossati, indicando una lesione neoplastica (Figura 1).

2. Procedura chirurgica

1. Somministrare l'anestesia generale con intubazione tracheale, agenti endovenosi e inalatori. Posizionare il paziente in posizione supina con la testa sollevata e le gambe divaricate. Eseguire la disinfezione di routine utilizzando una soluzione di iodio povidone.
   NOTA: Il chirurgo primario si trova sul lato destro del paziente, l'assistente sul lato sinistro e il supporto della telecamera tra le gambe del paziente (Figura 2).
2. Praticare un'incisione longitudinale di circa 1 cm all'ombelico, inserire un ago di Veress e insufflare CO₂ per mantenere una pressione intra-addominale di 12 mmHg. Inserire un trocar da 10 mm e un laparoscopio da 30° . Dopo aver confermato l'assenza di metastasi a distanza tramite laparoscopia, posizionare i trocar chirurgici come mostrato nella Figura 2.
3. Sezionare l'arteria cistica e il dotto cistico, quindi procedere con la rimozione retrograda della cistifellea. Utilizzare un bisturi a ultrasuoni per sezionare, mobilizzare e sospendere l'arteria epatica comune (CHA), l'arteria gastroduodenale (GDA), l'arteria epatica corretta (PHA) e le arterie epatiche sinistre (LHA) (che emettono l'arteria epatica media (MHA)) e le arterie epatiche destre (RHA). Legare e dividere le arterie gastriche destre (RGA) e LHA (Figura 3).
4. Sezionare il dotto biliare comune (CBD) al bordo superiore del pancreas e inviare il margine distale per la patologia della sezione congelata per confermare i margini negativi.
5. Utilizzare un bisturi a ultrasuoni per sezionare, mobilizzare e sospendere la vena porta (PV). Rimuovere il dotto biliare extraepatico e i gruppi linfonodali 8, 12 e 13 in blocco lungo il PV verso l'ilo epatico, ottenendo la scheletrizzazione del legamento epatoduodenale.
6. Legare e dividere il ramo sinistro della vena porta (LPV) e i rami della vena porta del lobo caudato.
   1. Sezionare i legamenti epatici sinistri e dividere le vene epatiche corte del lobo caudato, delineando chiaramente la linea di demarcazione (linea ischemica) tra i lobi epatici destro e sinistro.
   2. Dopo aver segnato la linea di demarcazione, confermare che il limite di fluorescenza corrisponda alla linea ischemica utilizzando l'imaging a fluorescenza (Figura 4 e Figura 5).
      NOTA: In questo caso viene utilizzato un metodo di colorazione negativa, con il verde di indocianina somministrato tramite iniezione endovenosa periferica alla dose di 0,25 mg^13,14.
7. Occludi in modo intermittente il PV principale usando la manovra di Pringle¹⁵. Utilizzare un bisturi a ultrasuoni per sezionare il parenchima epatico lungo la linea di demarcazione, quindi lungo il piano della vena epatica media (MHV), assicurandosi di dividere i suoi rami V4b e V4a.
   NOTA: I pazienti con un margine epatico positivo possono prendere in considerazione l'idea di sottoporsi a epatectomia sinistra espansa (LH), che comporta la resezione completa del tronco principale dell'MHV e delle porzioni sinistre dei segmenti 5 e 8. Questo approccio può migliorare i tassi di sopravvivenza¹⁶.
8. Sezionare il dotto epatico destro a circa 1 cm dal tumore e inviare il margine prossimale per la patologia della sezione congelata per confermare i margini negativi.
   1. Eseguire l'analisi intraoperatoria della sezione congelata del margine del dotto epatico prossimale più volte, se necessario, per garantire una resezione R0. Se il dotto epatico destro è ampiamente diviso, prendere in considerazione la ricostruzione del dotto biliare o la doppia epaticodigiunostomia dei dotti biliari anteriori e posteriori destri.
9. Sezionare la vena epatica sinistra (LHV) utilizzando una suturatrice lineare endoscopica (ENDO-GIA). Resecare completamente l'emifegato sinistro e l'intero lobo caudato e posizionare il campione in una sacca di recupero (Figura 6).
10. Sezionare il digiuno a circa 20 cm distalmente al legamento di Treitz. Elevare l'ansa distale posteriormente al colon per un'anastomosi end-to-side con il dotto epatico destro, utilizzando suture continue per le pareti anteriore e posteriore (Figura 7). Eseguire una digiunodigiunostomia laterale a circa 45 cm distalmente all'anastomosi digiunale del dotto epatico destro.
11. Irrigare la cavità addominale con acqua distillata sterile. Ispezionare attentamente il campo chirurgico per verificare la presenza di sanguinamento attivo, perdite biliari e lesioni del ramo laterale gastrointestinale. Posizionare i tubi di drenaggio nella sezione epatica sinistra e nel forame di Winslow.
12. Estendere l'incisione ombelicale di circa 5 cm e sezionare la parete addominale strato per strato per recuperare il campione. Verificare il conteggio degli strumenti chirurgici e delle garze. Rimuovere i trocar sotto la visione diretta. Chiudere l'incisione della parete addominale con suture riassorbibili 2-0 interrotte per completare l'intervento chirurgico.

3. Cure postoperatorie

1. Trasporta il paziente in sicurezza in reparto dopo che il paziente ha ripreso conoscenza.
2. Somministrare antibiotici per via endovenosa, omeprazolo e supporto nutrizionale dopo l'intervento.
3. Inizia una dieta liquida il terzo giorno postoperatorio dopo che il paziente ha espulso il gas.
4. Rimuovere i tubi di drenaggio addominale al 4° e 13^° giorno^{postoperatorio}.

Risultati

L'intervento chirurgico è progredito senza intoppi e la patologia intraoperatoria della sezione congelata ha mostrato margini negativi sia nei dotti biliari distali che prossimali. Durante tutta la procedura, i segni vitali del paziente sono rimasti stabili e l'anestesia è stata efficace. L'intervento è durato 360 minuti, con un tempo di occlusione PV totale di 60 minuti (15 minuti + 5 minuti × 4 volte). La perdita di sangue intraoperatoria è stata di 400 ml e il paziente ha ricevut...

Discussione

La pCCA è un tumore maligno comune dei dotti biliari e la resezione chirurgica radicale è l'unico trattamento curativo potenziale². La chirurgia radicale tradizionale per la pCCA richiede in genere un'incisione addominale di 20-30 cm, con conseguente trauma chirurgico significativo. Grandi incisioni spesso causano un notevole dolore postoperatorio, compromettendo il comfort e il recupero del paziente, prolungando così la degenza ospedali...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
5-mm trocar	CANWELL MEDICAL Co., LTD	179094F	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
12-mm trocar	CANWELL MEDICAL Co., LTD	NB12STF	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Absorbable Sutures	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	W8557/W9109H/VCPB839D	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Alligaclip Absorbable Ligating Clip	Hangzhou Sunstone Technology Co., Ltd.	K12	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Endoscopic linear cutting stapler	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	ECR60W/PSEE60A	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Non-absorbable polymer ligature clip	Greiner Bio-One Shanghai Co., Ltd.	0301-03M04/0301-03L04/0301-03ML02	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
NonAbsorbable Sutures	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	EH7241H/EH7242H	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Ultrasonic scalpel	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	HARH36	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable