استئصال الطحال بالمنظار مع إزالة التامور لفرط الطحال ونزيف الدوالي المريئي بسبب ارتفاع ضغط الدم البابي

Summary

مع التقدم السريع لتقنيات التنظير البطني ، أصبحت الفوائد طفيفة التوغل لاستئصال الطحال بالمنظار جنبا إلى جنب مع تدمير التامور واضحة بشكل متزايد. في هذا السياق ، نقدم بروتوكولا لإجراء استئصال الطحال بالمنظار جنبا إلى جنب مع إزالة التامور لعلاج فرط الطحال ونزيف الدوالي المريئي الناتج عن ارتفاع ضغط الدم البابي.

Abstract

يعد فرط الطحال ونزيف الدوالي المريئي الناجم عن ارتفاع ضغط الدم البابي من المضاعفات الشائعة والخطيرة لتليف الكبد اللاتعويضي. في السنوات الأخيرة ، مع التطبيق الواسع النطاق لطرق علاجية مختلفة مثل الأدوية ، والتنظير الداخلي ، وانصمام الشريان الطحال ، وتحويلة البوابة داخل الكبد عبر الوداجي ، وزرع الكبد ، تضاءل دور الجراحة في علاج ارتفاع ضغط الدم البابي تدريجيا ، وأصبحت مؤشرات العلاج الجراحي محددة بشكل أكثر صرامة. ومع ذلك ، وفقا للممارسة السريرية في الصين ، لا يزال العلاج الجراحي لارتفاع ضغط الدم البابي يلعب دورا مهما لا يمكن للعلاجات الأخرى استبداله بالكامل. في الواقع ، يتم إجراء العلاج الجراحي لارتفاع ضغط الدم البابي على نطاق واسع في المستشفيات على جميع المستويات في الصين ، مما ينقذ العديد من الأرواح. استئصال الطحال جنبا إلى جنب مع ديسكال التامور (SPD) هو الطريقة الجراحية الأكثر شيوعا لعلاج فرط الطحال ونزيف دوالي المريء الناجم عن ارتفاع ضغط الدم البابي. أثبتت الممارسة السريرية طويلة الأمد أن SPD هو علاج آمن وفعال لفرط الطحال وتمزق دوالي المريء والنزيف بسبب ارتفاع ضغط الدم البابي. مع التطور السريع لتقنيات التنظير البطني ، أصبحت المزايا طفيفة التوغل لاستئصال الطحال بالمنظار جنبا إلى جنب مع إزالة التامور (LSPD) واضحة بشكل متزايد. ومع ذلك ، فإن الأداء الناجح ل LSPD يعتمد بشكل أساسي على مهارة وكفاءة الجراح. في هذا السياق ، تقدم هذه المقالة تقنيات مفصلة ل LSPD.

Introduction

يوجد في الصين عدد كبير من حالات التهاب الكبد ، وغالبا ما يصاب مرضى التهاب الكبد بتليف^{الكبد 1}. ارتفاع ضغط الدم البابي هو أحد المضاعفات الشائعة لتليف الكبد^2،3. تشمل المظاهر السريرية الشائعة تضخم الطحال ، وفرط الطحال ، والانصباب البريتوني ، والدورة الدموية الجانبية الجهازية البابية ، واعتلال المعدة والأمعاء البابوي^3،4،5. يعد تمزق ونزيف دوالي المريء والمعدة من المضاعفات الأكثر خطورة والسبب الرئيسي للوفاة في تليف الكبد غير التعويضي^6،7،8.

في السنوات الأخيرة ، مع الاستخدام الواسع النطاق للطرق العلاجية المختلفة مثل الأدوية ، والتنظير الداخلي ، وانصمام الشريان الطحال ، وتحويلة الباب داخل الكبد عبر الوداج ، وزرع الكبد ، تضاءل دور الجراحة في علاج ارتفاع ضغط الدم البابي تدريجيا ، وكانت مؤشرات العلاج الجراحي محدودة بشكل أكثر^{صرامة 6،9،10،11،12،13}. ومع ذلك ، فإن الاستخدام الطويل الأمد للعلاج الجراحي لارتفاع ضغط الدم البابي ، وخاصة استئصال الطحال جنبا إلى جنب مع ديسكولاري التامور (SPD) ، قد أنقذ العديد من الأرواح ولا يزال يلعب دورا لا غنى عنه في الصين^14،15. أظهرت الممارسة الجراحية طويلة الأمد أن SPD آمن وفعال ، مع انخفاض معدل حدوث النزيف المجدد والاعتلال الدماغي الكبدي^{6،9،14،15،16}.

مع تعميم الجراحة طفيفة التوغل والتقدم في تقنيات التنظير البطني ، تم بالفعل تطبيق استئصال الطحال بالمنظار جنبا إلى جنب مع إزالة التامور (LSPD) في الممارسة السريرية^{17،18،19،20،21}. ومع ذلك ، فإن LSPD يضع متطلبات أعلى على الكفاءة الفنية للجراح. بالنظر إلى ذلك ، توفر هذه المقالة تقنيات مفصلة ل LSPD في علاج فرط الطحال ونزيف دوالي المريء الناجم عن ارتفاع ضغط الدم البابي.

Protocol

تم تضمين ما مجموعه 8 مرضى خضعوا لمرض الولادة المكتسبة بين أكتوبر 2012 وسبتمبر 2022 في هذه الدراسة. تمت الموافقة على العمليات من قبل مجلس المراجعة المؤسسية للمستشفى الأول التابع لجامعة جينان. قدم جميع المرضى موافقة خطية مستنيرة. المواد الاستهلاكية والمعدات المطلوبة للدراسة مدرجة في جدول المواد.

1. معايير التضمين

1. قم بتضمين المرضى الذين يعانون من تضخم الطحال (الطحال أكثر من 12 سم في أي قطر) وفرط الطحال (عدد الصفائح الدموية أقل من 75 × 10⁹ / لتر) الناجم عن ارتفاع ضغط الدم البابي.
2. قم بتضمين المرضى الذين لديهم تاريخ من نزيف الجهاز الهضمي العلوي وضعف الاستجابة للعلاج المحافظ.
3. قم بتضمين المرضى الذين يعانون من وظائف الكبد من Child-Pugh من الدرجة A أو B⁶.

2. معايير الاستبعاد

1. استبعاد المرضى الذين يعانون من وظائف الكبد من الدرجة C⁶ ، أو الذين يعانون من اعتلال الدماغ الكبدي ، واليرقان الشديد ، وضعف التخثر الشديد ، والاستسقاء الضخم.
2. استبعاد المرضى الذين يعانون من خثرة واسعة في الوريد البابي الرئيسي ، والوريد الطحال ، والوريد المساريقي العلوي.
3. استبعاد المرضى الذين يعانون من خلل في القلب والرئة والكلى والأعضاء الحيوية الأخرى.
4. استبعاد المرضى الذين لا يستطيعون تحمل التخدير العام أو الالتهاب الرئوي الرئوي.

3. التحضير قبل الجراحة

1. إجراء اختبارات الدم قبل الجراحة ، بما في ذلك اختبارات وظائف الكبد والكلى ، وتعداد الدم الكامل ، واختبار وظيفة التخثر ، وتجميع الدم ، والمطابقة المتبادلة.
2. إجراء مخطط كهربية القلب والأشعة السينية للصدر والموجات فوق الصوتية دوبلر بلون القلب والأوعية الدموية والكبد الصفراوي والتصوير المقطعي المحوسب (CT) في الجزء العلوي من البطن قبل الجراحة.

4. التقنية الجراحية

1. موقف المريض والجراحين
   1. بعد التنبيب الرغامي والتخدير العام (الذي يتم إجراؤه وفقا للبروتوكولات المعتمدة مؤسسيا) ، ضع المريض مستلقا مع انتشار ساقيه من 45 درجة إلى 60 درجة. إجراء التطهير الروتيني باستخدام محلول بوفيدون اليود.
   2. تأكد من وضع الجراح على الجانب الأيمن من المريض ، والمساعد على الجانب الأيسر ، ووضع حامل المنظار بين ساقي المريض. يمكن تعديل وضع الجراحين وفقا للعادات الشخصية.
2. إنشاء الصفاق الرئوي وترتيب المبازل
   1. قم بعمل شق طولي بمقدار 10 مم أسفل السرة ، وحقن غاز ثاني أكسيد الكربون من خلال إبرة رئوي صفاق ، وحافظ على ضغط البطن 12 مم زئبق (الشكل 1).
   2. أدخل مبزل 10 مم ومنظار البطن أسفل السرة. تحت التصور المباشر الذي يوفره منظار البطن ، ضع مبزلا مقاس 12 مم في البطن الأوسط الأيمن والأيسر ، على التوالي. بعد ذلك ، ضع مبزلا مقاس 5 مم في الجزء العلوي الأيمن والأيسر ، على التوالي (الشكل 1).
3. ربط الشريان الطحال
   1. شق الأربطة المعدية القولونية والجهاز الهضمي باستخدام مشرط متناسق بالموجات فوق الصوتية (الشكل 2 أ ، ب). قم بربط وقطع الأوعية المعدية القصيرة والمعدية القصيرة اليسرى لفضح الكيس العقلي والبنكرياس الأصغر (الشكل 2 ج).
   2. شق الصفاق الخلفي في الهامش العلوي للبنكرياس. تشريح وربط الشريان الطحال (الشكل 2 د).
      ملاحظة: بعد ربط الشريان الطحالي ، يصبح لون سطح الطحال تغيرا إقفاريا ، مما يساعد في تقليل النزيف أثناء استئصال الطحال.
4. استئصال الطحال
   1. بدءا من القطب السفلي للطحال ، قم بقطع الرباط القومي الطحال (الشكل 3 أ). ارفع القطب السفلي من الطحال بطنيا واقطع الرباط الطحالي (الشكل 3 ب).
   2. بالقرب من عنيق الطحال ، افصل ذيل البنكرياس عن عنيق الطحال. بالقرب من القطب العلوي للطحال ، قم بقطع الرباط الطحال (الشكل 3C).
      ملاحظة: في هذه المرحلة ، يكون الطحال خاليا تماما.
   3. قم بقطع عنيق الطحال باستخدام جهاز تدبيس خطي بخرطوشة (ارتفاع 2.6 مم ، طول 60 مم) (الشكل 3D).
      ملاحظة: عند قطع عنيق الطحال ، انتبه لتجنب تلف ذيل البنكرياس ومنع تسرب البنكرياس بعد الجراحة.
5. إنكاستيل التامور
   ملاحظة: تم إجراء ديسكولوجيا للأوعية المعدية الفوقية اليسرى والأوعية المعدية القصيرة في الخطوات السابقة (الشكل 2 أ ، ب).
   1. ارفع المعدة وسحبها نحو الجانب الرأسي. تشريح وكشف الأوعية المعدية اليسرى في الجزء الخلفي من المعدة. ربط وقطع الأوعية المعدية اليسرى (الشكل 4 أ).
   2. فصل الجدار الخلفي للمعدة باتجاه القلب. ربط وقطع الأوعية المعدية الخلفية (الشكل 4 ب).
   3. اسحب المعدة باتجاه أسفل اليسار. شق الثرب الأصغر والمصل الأمامي للقلب.
   4. تشريح وفضح فروع الوريد التاجي المعدي التي تدخل جدار المعدة. ربط وقطع فروع المعدة في الوريد التاجي (الشكل 4 ج).
   5. شق المصل المريئي الأمامي تحت الحجابي. تشريح وفصل المريء السفلي بطول لا يقل عن 6 سم. ربط وقطع الأوعية الحجابية السفلية وفروع المريء للوريد التاجي (الشكل 4D ، E).
      ملاحظة: انتبه إلى احتمال وجود فروع المريء العلوية بشكل غير طبيعي في الوريد التاجي. في حالة وجوده ، يلزم الربط والشق (الشكل 4F).
6. إزالة العينة واستكمال الجراحة
   1. تحقق بعناية من وجود الدوالي المتبقية حول القلب (الشكل 5 أ). قم بتحميل الطحال المقطوع في كيس عينة (الشكل 5 ب).
   2. اغسل المجال الجراحي باستخدام محلول ملحي معقم (الشكل 5 ج). فحص بعناية بحثا عن النزيف النشط وإصابة البنكرياس والجهاز الهضمي. ضع أنبوب تصريف أسفل الحجاب الحاجز الأيسر (الشكل 5 د).
   3. قم بإزالة المبازل وتمديد الشق السري إلى حوالي 3 سم في الطول. سحق الطحال داخل كيس العينة وإزالته. أكمل الجراحة عن طريق خياطة شقوق جدار البطن.

5. إجراءات ما بعد الجراحة

1. مراقبة معدل ضربات القلب وضغط الدم ومعدل التنفس ودرجة الحرارة باستمرار.
2. قم بإعطاء المضادات الحيوية عن طريق الوريد والسوماتوستاتين والأدوية الواقية من الكبد بعد الجراحة.
3. افحص موقع الشق بانتظام بحثا عن علامات العدوى ، مثل الاحمرار أو التورم أو الإفرازات.
4. في حالة عدم حدوث تسرب للبنكرياس ، قم بإزالة أنبوب تصريف البطن في غضون 5-7 أيام بعد الجراحة.
5. تحقق من عدد الصفائح الدموية بانتظام. يوصف العلاج المضاد للتخثر أو العلاج المضاد للصفيحات إذا كان عدد الصفائح الدموية مرتفعا جدا أو في حالة وجود تجلط وريدي.

النتائج

تم تضمين ما مجموعه 8 مرضى (متوسط العمر: 50.75 سنة ± 6.43 سنة) ، بما في ذلك 6 ذكور (75.0٪) و 2 من الإناث (25.0٪). كان سبب ارتفاع ضغط الدم البابي في جميع المرضى الثمانية المصابين بتليف الكبد هو التهاب الكبد الفيروسي. كان هناك 5 مرضى (62.5٪) يعانون من وظائف الكبد المصنفة على أنها Child-Pugh من الدرج...

Discussion

تعاني نسبة كبيرة من الناس في الصين من التهاب الكبد المزمن ، وهو عامل مهم يؤدي إلى تليف الكبد^1،2. غالبا ما يعاني المرضى المصابون بتليف الكبد المتقدم من ارتفاع ضغط الدم البابي ، مما يؤدي إلى سلسلة من المضاعفات ، مثل تضخم الطحال ، وفرط الطحال ،...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
10-mm trocar	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-10	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
12-mm trocar	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-12	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
5-mm trocar	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-5	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Hem-o-lok	America Teleflex Medical Technology Co., LTD	544240	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Linear stapling device	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	PSEE60A	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Pneumoperitoneum needle	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Suction and irrigation tube	Tonglu Hengfeng Medical Device Co., LTD	HF6518.035	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Ultrasounic-harmonic scalpel	Chongqing Maikewei Medical Technology Co., LTD	QUHS36S	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable