Laparoskopische Splenektomie mit perikardialer Devaskularisation bei Hypersplenismus und Ösophagus-Varizealblutung aufgrund portaler Hypertonie

Zusammenfassung

Mit der rasanten Weiterentwicklung laparoskopischer Techniken sind die minimalinvasiven Vorteile der laparoskopischen Splenektomie in Kombination mit der perikardialen Devaskularisation immer deutlicher geworden. In diesem Zusammenhang stellen wir ein Protokoll zur Durchführung einer laparoskopischen Splenektomie neben der perikardialen Devaskularisation zur Behandlung von Hypersplenismus und Ösophagusvarizenblutungen infolge einer portalen Hypertonie vor.

Zusammenfassung

Hypersplenismus und Varizenblutungen der Speiseröhre, die durch portale Hypertonie verursacht werden, sind häufige und schwerwiegende Komplikationen der dekompensierten Zirrhose. In den letzten Jahren hat die Rolle der Chirurgie bei der Behandlung der portalen Hypertonie mit der weit verbreiteten Anwendung verschiedener therapeutischer Methoden wie Medikamente, Endoskopie, Milzarterienembolisation, transjugulärer intrahepatischer Portalshunt und Lebertransplantation allmählich abgenommen, und die Indikationen für eine chirurgische Behandlung wurden strenger definiert. Nach der klinischen Praxis in China spielt die chirurgische Behandlung der portalen Hypertonie jedoch nach wie vor eine wichtige Rolle, die andere Behandlungen nicht vollständig ersetzen können. Tatsächlich wird die chirurgische Behandlung der portalen Hypertonie in China in Krankenhäusern auf allen Ebenen durchgeführt und rettet zahlreiche Leben. Die Splenektomie in Kombination mit der Perikarddevaskularisation (SPD) ist die häufigste chirurgische Methode zur Behandlung von Hypersplenismus und Ösophagusvarizenblutungen, die durch portale Hypertonie verursacht werden. Die langjährige klinische Praxis hat gezeigt, dass SPD eine sichere und wirksame Behandlung von Hypersplenismus und Varizenruptur und Blutung der Speiseröhre aufgrund von portaler Hypertonie ist. Mit der rasanten Entwicklung laparoskopischer Techniken sind die minimalinvasiven Vorteile der laparoskopischen Splenektomie in Kombination mit der perikardialen Devaskularisation (LSPD) immer deutlicher geworden. Die erfolgreiche Durchführung der LSPD hängt jedoch hauptsächlich von den Fähigkeiten und Fertigkeiten des Chirurgen ab. In diesem Zusammenhang werden in diesem Artikel detaillierte Techniken für LSPD vorgestellt.

Einleitung

China hat eine hohe Zahl von Hepatitis-Fällen, und Hepatitis-Patienten entwickeln häufig eine Zirrhose¹. Die portale Hypertonie ist eine häufige Komplikation der Leberzirrhose ^2,3. Zu den häufigsten klinischen Manifestationen gehören Splenomegalie, Hypersplenismus, Peritonealerguss, portalsystemische Kollateralzirkulation und portalhypertensive Gastroenteropathie ^3,4,5. Die Ruptur und Blutung von Ösophagus- und Magenvarizen ist die kritischste Komplikation und die häufigste Todesursache bei dekompensierter Zirrhose ^6,7,8.

In den letzten Jahren hat die Rolle der Chirurgie bei der Behandlung der portalen Hypertonie mit der weit verbreiteten Anwendung verschiedener therapeutischer Methoden wie Medikamente, Endoskopie, Milzarterienembolisation, transjugulärer intrahepatischer Portalshunt und Lebertransplantation allmählich abgenommen, und die Indikationen für eine chirurgische Behandlung wurden strenger begrenzt 6,9,10,11,12,13 . Die langjährige Anwendung der chirurgischen Behandlung der portalen Hypertonie, insbesondere der Splenektomie in Kombination mit der Perikarddevaskularisation (SPD), hat jedoch zahlreiche Leben gerettet und spielt in China weiterhin eine unverzichtbare Rolle^14,15. Die langfristige chirurgische Praxis hat gezeigt, dass die SPD sicher und wirksam ist, mit einer geringen Inzidenz von Nachblutungen und hepatischer Enzephalopathie 6,9,14,15,16.

Mit der Popularisierung der minimal-invasiven Chirurgie und den Fortschritten bei den laparoskopischen Techniken wurde die laparoskopische Splenektomie in Kombination mit der perikardialen Devaskularisation (LSPD) bereits in der klinischen Praxis angewendet 17,18,19,20,21. LSPD stellt jedoch höhere Anforderungen an die technische Kompetenz des Chirurgen. Vor diesem Hintergrund werden in diesem Artikel detaillierte Techniken für LSPD bei der Behandlung von Hypersplenismus und Ösophagusvarizenblutungen, die durch portale Hypertonie verursacht werden, vorgestellt.

Protokoll

Insgesamt wurden 8 Patienten, die sich zwischen Oktober 2012 und September 2022 einer LSPD unterzogen hatten, in diese Studie eingeschlossen. Die Operationen wurden vom institutionellen Prüfungsausschuss des ersten angeschlossenen Krankenhauses der Universität Jinan genehmigt. Alle Patienten gaben eine schriftliche Einverständniserklärung ab. Die für die Studie erforderlichen Verbrauchsmaterialien und Geräte sind in der Materialtabelle aufgeführt.

1. Einschlusskriterien

1. Eingeschlossen sind Patienten mit Splenomegalie (die Milz hat einen Durchmesser von mehr als 12 cm) und Hypersplenismus (Thrombozytenzahl unter 75 × 10⁹/L), die durch portale Hypertonie verursacht wird.
2. Eingeschlossen sind Patienten mit Blutungen des oberen Gastrointestinaltrakts in der Vorgeschichte und schlechtem Ansprechen auf die konservative Behandlung.
3. Eingeschlossen sind Patienten mit einer Leberfunktion von Child-Pugh-Grad A oder B⁶.

2. Ausschlusskriterien

1. Patienten mit Leberfunktion von Child-Pugh Grad^{C 6} oder mit hepatischer Enzephalopathie, schwerer Gelbsucht, schwerer Gerinnungsstörung und massivem Aszites sind ausgeschlossen.
2. Patienten mit ausgedehntem Thrombus der Hauptpfortader, der Milzvene und der Vena mesenterica superior sind ausgeschlossen.
3. Patienten mit Herz-, Lungen-, Nieren- und anderen lebenswichtigen Organfunktionsstörungen ausschließen.
4. Patienten ausschließen, die eine Vollnarkose oder ein Pneumoperitoneum nicht vertragen.

3. Präoperative Vorbereitung

1. Führen Sie präoperative Bluttests durch, einschließlich Leber- und Nierenfunktionstests, eines vollständigen Blutbildes, eines Gerinnungsfunktionstests, einer Blutgruppenbestimmung und eines Kreuzabgleichs.
2. Führen Sie vor der Operation ein Elektrokardiogramm, eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs, einen kardiovaskulären und hepatobiliären Farbdoppler-Ultraschall und eine Computertomographie (CT) des Oberbauchs durch.

4. Operationstechnik

1. Position des Patienten und des Chirurgen
   1. Nach der Trachealintubation und der Vollnarkose (durchgeführt nach institutionell anerkannten Protokollen) wird der Patient in Rückenlage mit um 45° bis 60° gespreizten Beinen gelagert. Führen Sie eine routinemäßige Desinfektion mit Povidon-Jod-Lösung durch.
   2. Stellen Sie sicher, dass sich der Chirurg auf der rechten Seite des Patienten, der Assistent auf der linken Seite und der Endoskophalter zwischen den Beinen des Patienten befindet. Die Position der Chirurgen kann entsprechend den persönlichen Gewohnheiten angepasst werden.
2. Pneumoperitoneum-Etablierung und Trokaranordnung
   1. Machen Sie einen Längsschnitt von 10 mm unterhalb des Nabels, injizieren Sie Kohlendioxidgas durch eine Pneumoperitoneumnadel und halten Sie einen Bauchdruck von 12 mmHg aufrecht (Abbildung 1).
   2. Führen Sie einen 10-mm-Trokar und das Laparoskop unterhalb des Nabels ein. Unter der direkten Visualisierung durch das Laparoskop platzieren Sie einen 12-mm-Trokar im linken bzw. rechten Mittelbauch. Positionieren Sie anschließend einen 5-mm-Trokar im linken bzw. rechten Oberbauch (Abbildung 1).
3. Ligatur der Milzarterie
   1. Die gastrokolischen und gastrosplenischen Bänder werden mit einem Ultraschall-Harmonischen-Skalpell geschnitten (Abbildung 2A,B). Ligate und durchtrennen Sie die linken gastroepiploischen und kurzen Magengefäße, um den kleinen Omentalsack und die Bauchspeicheldrüse freizulegen (Abbildung 2C).
   2. Das hintere Peritoneum am oberen Rand der Bauchspeicheldrüse einschneiden. Präparieren und ligieren Sie die Milzarterie (Abbildung 2D).
      HINWEIS: Nach der Ligatur der Milzarterie verändert sich die Oberflächenfarbe der Milz ischämisch, was bei der Verringerung der Blutung während der Splenektomie hilfreich ist.
4. Splenektomie
   1. Beginnend mit dem unteren Pol der Milz wird das Milzband durchtrennt (Abbildung 3A). Heben Sie den unteren Pol der Milz ventral an und durchtrennen Sie das Milzband (Abbildung 3B).
   2. Trennen Sie in der Nähe des Milzstiels den Schwanz der Bauchspeicheldrüse vom Milzstiel. In der Nähe des oberen Pols der Milz wird das splenophrene Band durchtrennt (Abbildung 3C).
      HINWEIS: Zu diesem Zeitpunkt ist die Milz völlig frei.
   3. Durchtrennen Sie den Milzstiel mit einer linearen Heftvorrichtung mit einer Kartusche (Höhe 2,6 mm, Länge 60 mm) (Abbildung 3D).
      HINWEIS: Achten Sie beim Durchtrennen des Milzstiels darauf, Schäden am Pankreasschwanz zu vermeiden und ein Austreten der Bauchspeicheldrüse nach der Operation zu verhindern.
5. Perikard-Devaskularisation
   HINWEIS: Die Devaskularisation für die linken gastroepiploischen und kurzen Magengefäße wurde in den vorherigen Schritten durchgeführt (Abbildung 2A, B).
   1. Hebe den Bauch an und ziehe ihn in Richtung Kopfseite. Präparieren und legen Sie die linken Magengefäße im hinteren Teil des Magens frei. Ligate und durchtrennen Sie die linken Magengefäße (Abbildung 4A).
   2. Dissoziieren Sie die hintere Wand des Magens in Richtung der Kardia. Litarieren und durchtrennen Sie die hinteren Magengefäße (Abbildung 4B).
   3. Ziehe den Bauch nach links unten. Das Omentum minor und die vordere Serosa der Kardia einschneiden.
   4. Präparieren und freilegen Sie die Äste der Magenkranzvene, die in die Magenwand eintreten. Ligate und durchtrennen Sie die Magenäste der Koronarvene (Abbildung 4C).
   5. Die subphrenische anteriore Ösophagusserosa einschneiden. Präparieren und dissoziieren Sie die untere Speiseröhre mit einer Länge von mindestens 6 cm. Ligate und durchtrennt die unteren phrenischen Gefäße und die Ösophagusäste der Koronarvene (Abbildung 4D,E).
      HINWEIS: Achten Sie auf das mögliche Vorhandensein von abnormal oberen Ösophagusästen der Koronarvene. falls vorhanden, sind Ligatur und Inzision erforderlich (Abbildung 4F).
6. Probenentnahme und Abschluss der Operation
   1. Prüfen Sie sorgfältig, ob Krampfadern um die Kardia herum übrig geblieben sind (Abbildung 5A). Laden Sie die resezierte Milz in einen Probenbeutel (Abbildung 5B).
   2. Spülen Sie das Operationsfeld mit steriler Kochsalzlösung (Abbildung 5C). Untersuchen Sie sorgfältig auf aktive Blutungen, Kollateralschäden der Bauchspeicheldrüse und des Magen-Darm-Trakts. Legen Sie einen Drainageschlauch unter die linke Membran (Abbildung 5D).
   3. Entfernen Sie die Trokare und verlängern Sie den Nabelschnitt auf eine Länge von ca. 3 cm. Zerdrücken Sie die Milz im Probenbeutel und entfernen Sie sie. Schließen Sie die Operation ab, indem Sie die Schnitte an der Bauchdecke vernähen.

5. Postoperative Eingriffe

1. Überwachen Sie kontinuierlich Herzfrequenz, Blutdruck, Atemfrequenz und Temperatur.
2. Verabreichen Sie nach der Operation intravenöse Antibiotika, Somatostatin und hepatoprotektive Medikamente.
3. Überprüfen Sie die Inzisionsstelle regelmäßig auf Anzeichen einer Infektion wie Rötung, Schwellung oder Ausfluss.
4. Wenn keine Pankreasleckage auftritt, entfernen Sie den abdominalen Drainageschlauch innerhalb von 5-7 Tagen nach der Operation.
5. Überprüfen Sie regelmäßig die Thrombozytenzahl. Eine Antikoagulations- oder Thrombozytenaggregationshemmung wird verordnet, wenn die Thrombozytenzahl zu hoch ist oder eine Venenthrombose vorliegt.

Ergebnisse

Insgesamt wurden 8 Patienten (Durchschnittsalter: 50,75 Jahre ± 6,43 Jahre), darunter 6 Männer (75,0%) und 2 Frauen (25,0%), eingeschlossen. Die Ursache der portalen Hypertonie bei allen acht Patienten mit Zirrhose war eine Virushepatitis. Es gab 5 Patienten (62,5 %) mit Leberfunktion, die als Child-Pugh-Grad A klassifiziert wurden, und 3 Patienten (37,5 %) mit Child-Pugh-Grad B. Die mittlere große Milzachse betrug bei den Patienten 196,50 mm ± 12,39 mm. Die mittlere Anzahl von weiß...

Diskussion

Ein großer Teil der Menschen in China leidet an chronischer Hepatitis, die ein wichtiger Faktor für die Entstehung einer Leberzirrhose ist ^1,2. Bei Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose tritt häufig eine portale Hypertonie auf, die zu einer Reihe von Komplikationen führt, wie z. B. Splenomegalie, Hypersplenismus, Peritonealerguss, portalsystemische Kollateralzirkulation und portale hypertensive Gastroenteropathie

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
10-mm trocar	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-10	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
12-mm trocar	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-12	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
5-mm trocar	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-5	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Hem-o-lok	America Teleflex Medical Technology Co., LTD	544240	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Linear stapling device	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	PSEE60A	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Pneumoperitoneum needle	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Suction and irrigation tube	Tonglu Hengfeng Medical Device Co., LTD	HF6518.035	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Ultrasounic-harmonic scalpel	Chongqing Maikewei Medical Technology Co., LTD	QUHS36S	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable