Лапароскопическая спленэктомия с деваскуляризацией перикарда по поводу гиперспленизма и кровоизлияния в варикозно расширенные вены пищевода на фоне портальной гипертензии

Резюме

С быстрым развитием лапароскопических техник минимально инвазивные преимущества лапароскопической спленэктомии в сочетании с деваскуляризацией перикарда становятся все более очевидными. В этом контексте мы представляем протокол выполнения лапароскопической спленэктомии наряду с деваскуляризацией перикарда для лечения гиперспленизма и кровоизлияния в варикозное расширение вен пищевода в результате портальной гипертензии.

Аннотация

Гиперспленизм и кровоизлияние в варикозно расширенные вены пищевода, вызванные портальной гипертензией, являются распространенными и серьезными осложнениями декомпенсированного цирроза. В последние годы, с широким применением различных терапевтических методов, таких как лекарственные препараты, эмболизация селезеночных артерий, трансъюгулярный внутрипеченочный портальный шунт, трансплантация печени, роль хирургии в лечении портальной гипертензии постепенно снижается, а показания к хирургическому лечению стали более четко определенными. Однако, согласно клинической практике в Китае, хирургическое лечение портальной гипертензии по-прежнему играет важную роль, которую другие методы лечения не могут полностью заменить. Хирургическое лечение портальной гипертензии широко проводится в больницах всех уровней в Китае, спасая множество жизней. Спленэктомия в сочетании с перикардиальной деваскуляризацией (НОСИ) является наиболее распространенным хирургическим методом лечения гиперспленизма и кровоизлияния в варикозно расширенные вены пищевода, вызванного портальной гипертензией. Многолетняя клиническая практика доказала, что НОСИ является безопасным и эффективным средством лечения гиперспленизма и разрыва варикозно расширенных вен пищевода и кровоизлияния вследствие портальной гипертензии. С быстрым развитием лапароскопических техник минимально инвазивные преимущества лапароскопической спленэктомии в сочетании с перикардиальной деваскуляризацией (ЛСПД) становятся все более очевидными. Тем не менее, успешное выполнение ЛСПД в основном зависит от мастерства и квалификации хирурга. В этом контексте в данной статье представлены подробные методы работы с LSPD.

Введение

В Китае зарегистрировано большое число случаев гепатита, и у пациентов с гепатитом часто развивается цирроз^{печени 1}. Портальная гипертензия является частым осложнением цирроза печени ^2,3. К распространенным клиническим проявлениям относятся спленомегалия, гиперспленизм, перитонеальный выпот, портально-системное коллатеральное кровообращение и портальная гипертензивная гастроэнтеропатия ^3,4,5. Разрыв и кровоизлияние варикозно расширенных вен пищевода и желудка является наиболее критическим осложнением и ведущей причиной смерти при декомпенсированном циррозе^{печени 6,7,8}.

В последние годы, с широким использованием различных терапевтических методов, таких как лекарственные препараты, эндоскопия, эмболизация селезеночной артерии, трансъюгулярный внутрипеченочный портальный шунт и трансплантация печени, роль хирургии в лечении портальной гипертензии постепенно снижалась, а показания к хирургическому лечению были более строго ограничены 6,9,10,11,12,13 . Тем не менее, долгосрочное использование хирургического лечения портальной гипертензии, в частности спленэктомии в сочетании с перикардиальной деваскуляризацией (НОСИ), спасло множество жизней и продолжает играть незаменимую роль в Китае^14,15. Многолетняя хирургическая практика показала, что НОСИ безопасна и эффективна, с низкой частотой повторных кровотечений и печеночной энцефалопатии 6,9,14,15,16.

С популяризацией малоинвазивной хирургии и достижениями в области лапароскопических техник, лапароскопическая спленэктомия в сочетании с перикардиальной деваскуляризацией (ЛСПД) уже применяется в клинической практике 17,18,19,20,21. Тем не менее, LSPD предъявляет более высокие требования к технической квалификации хирурга. Учитывая это, в настоящей статье представлены подробные методики применения ЛСПД в лечении гиперспленизма и кровоизлияния в варикозное расширение вен пищевода, вызванного портальной гипертензией.

протокол

Всего в исследование было включено 8 пациентов, перенесших ЛСПЛ в период с октября 2012 года по сентябрь 2022 года. Операции были одобрены институциональным наблюдательным советом Первой аффилированной больницы Цзинаньского университета. Все пациенты дали письменное информированное согласие. Расходные материалы и оборудование, необходимые для проведения исследования, перечислены в Таблице материалов.

1. Критерии включения

1. Включите пациентов со спленомегалией (селезенка более 12 см в любом диаметре) и гиперспленизмом (количество тромбоцитов менее 75 × 10⁹/л), вызванной портальной гипертензией.
2. Сюда включают пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в анамнезе и плохим ответом на консервативное лечение.
3. Включите пациентов с функцией печени по шкале Чайлд-Пью степени А или В⁶.

2. Критерии исключения

1. Исключите пациентов с функцией печени по шкале Чайлд-Пью степени^{C 6} или с печеночной энцефалопатией, тяжелой желтухой, тяжелой дисфункцией свертываемости крови и массивным асцитом.
2. Исключите пациентов с обширным тромбом главной воротной вены, селезеночной вены и верхней брыжеечной вены.
3. Исключите пациентов с дисфункцией сердца, легких, почек и других жизненно важных органов.
4. Исключите пациентов, которые не переносили общий наркоз или пневмоперитонеум.

3. Предоперационная подготовка

1. Выполните предоперационные анализы крови, включая функциональные пробы печени и почек, общий анализ крови, тест на функцию свертываемости крови, определение группы крови и перекрестное сопоставление.
2. Перед операцией проведите электрокардиограмму, рентгенографию грудной клетки, сердечно-сосудистую и гепатобилиарную цветную допплерографию, а также компьютерную томографию (КТ) верхней части брюшной полости.

4. Хирургическая техника

1. Позиция пациента и хирургов
   1. После интубации трахеи и общей анестезии (проводимой в соответствии с утвержденными в учреждении протоколами) пациент лежит на спине, ноги расставлены под углом от 45° до 60°. Проведите плановую дезинфекцию с использованием раствора повидон-йода.
   2. Убедитесь, что хирург расположен с правой стороны от пациента, ассистент — с левой, а держатель эндоскопа — между ног пациента. Положение хирургов может быть скорректировано в соответствии с личными привычками.
2. Установка пневмоперитонеума и обустройство троакара
   1. Сделайте продольный разрез на 10 мм ниже пупка, введите углекислый газ через иглу пневмоперитонеума и поддерживайте давление в брюшной полости на уровне 12 мм рт.ст. (Рисунок 1).
   2. Вставьте троакар 10 мм и лапароскоп ниже пупка. Под прямую визуализацию, обеспечиваемую лапароскопом, поместите троакар диаметром 12 мм в левую и правую среднюю часть живота соответственно. Затем расположите троакар диаметром 5 мм в левой и правой верхней части живота соответственно (Рисунок 1).
3. Перевязка селезеночной артерии
   1. Разрежьте желудочно-кишечную и желудочно-селезеночную связки с помощью ультразвукового гармонического скальпеля (рис. 2A, B). Перевязать и перерезать левый желудочно-кишечный и короткий желудочные сосуды, чтобы обнажить малый сальниковый мешок и поджелудочную железу (рис. 2C).
   2. Надрезать заднюю брюшину у верхнего края поджелудочной железы. Рассеките и перевязайте селезеночную артерию (рисунок 2D).
      ПРИМЕЧАНИЕ: После перевязки селезеночной артерии цвет поверхности селезенки приобретает ишемическое изменение, что способствует уменьшению кровотечения во время спленэктомии.
4. Спленэктомия
   1. Начиная с нижнего полюса селезенки, разорвите спленоколическую связку (рис. 3А). Поднимите нижний полюс селезенки вентрально и разорвите связку селезенки (Рисунок 3B).
   2. Рядом с ножкой селезенки отделите хвост поджелудочной железы от ножки селезенки. Близко к верхнему полюсу селезенки разорвите связку селезенки (рис. 3C).
      ПРИМЕЧАНИЕ: На этом этапе селезенка полностью свободна.
   3. Разрежьте ножку селезенки с помощью линейного сшивающего устройства с картриджем (высота 2,6 мм, длина 60 мм) (рисунок 3D).
      ПРИМЕЧАНИЕ: При разрыве ножки селезенки обратите внимание, чтобы избежать повреждения хвоста поджелудочной железы и предотвратить утечку поджелудочной железы после операции.
5. Перикардиальная деваскуляризация
   ПРИМЕЧАНИЕ: Деваскуляризация левого желудочно-кишечного тракта и сосудов короткого желудка была выполнена на предыдущих этапах (рис. 2A, B).
   1. Поднимите и подтяните живот к головной стороне. Рассеките и обнажите сосуды левого желудка в задней части желудка. Перевязать и перерезать сосуды левого желудка (рис. 4А).
   2. Диссоциировать заднюю стенку желудка в сторону кардии. Перевязать и разрезать задние желудочные сосуды (рис. 4В).
   3. Подтяните живот к левому нижнему краю. Надрезать малый сальник и переднюю серозу кардии.
   4. Рассеките и обнажите ветви желудочной коронарной вены, входящие в стенку желудка. Перевязать и перерезать желудочные ветви коронарной вены (рис. 4В).
   5. Надрезать поддиафрагмальную переднюю серозу пищевода. Рассекают и диссоциируют нижний пищевод длиной не менее 6 см. Перевязывайте и перерезайте нижние диафрагмальные сосуды и пищеводные ветви коронарной вены (рис. 4D, E).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Обратите внимание на возможное наличие аномально верхних ветвей пищевода коронарной вены; при наличии требуется перевязка и разрез (Рисунок 4F).
6. Забор образца и завершение операции
   1. Тщательно проверьте наличие оставшихся варикозно расширенных сосудов вокруг кардии (рисунок 5A). Загрузите резецированную селезенку в мешок для образцов (рисунок 5B).
   2. Промойте операционное поле стерильным физиологическим раствором (рисунок 5C). Тщательно обследуйтесь на предмет активного кровотечения, коллатерального повреждения поджелудочной железы и желудочно-кишечного тракта. Поместите дренажную трубку под левую диафрагму (рисунок 5D).
   3. Снимите троакары и удлините пупочный разрез примерно до 3 см в длину. Раздавите селезенку в сумке для образцов и удалите ее. Завершите операцию наложением швов на разрезы брюшной стенки.

5. Послеоперационные процедуры

1. Непрерывно контролируйте частоту сердечных сокращений, артериальное давление, частоту дыхания и температуру.
2. После операции вводите внутривенно антибиотики, соматостатин и гепатопротекторные препараты.
3. Регулярно проверяйте место разреза на наличие признаков инфекции, таких как покраснение, отек или выделения.
4. Если поджелудочной железы не происходит, удалите брюшную дренажную трубку через 5-7 дней после операции.
5. Регулярно проверяйте количество тромбоцитов. Антикоагулянтная или антитромбоцитарная терапия назначается при слишком высоком уровне тромбоцитов или при наличии венозного тромбоза.

Результаты

В исследование было включено 8 пациентов (средний возраст: 50,75 лет ± 6,43 года), в том числе 6 мужчин (75,0%) и 2 женщины (25,0%). Причиной портальной гипертензии у всех восьми пациентов с циррозом печени явился вирусный гепатит. Было 5 пациентов (62,5%) с функцией печени класса А по Ча...

Обсуждение

Большая часть людей в Китае страдает хроническим гепатитом, который является важным фактором, приводящим к циррозу печени ^1,2. Пациенты с прогрессирующим циррозом печени часто испытывают портальную гипертензию, приводящую к ряду ослож?...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
10-mm trocar	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-10	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
12-mm trocar	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-12	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
5-mm trocar	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-5	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Hem-o-lok	America Teleflex Medical Technology Co., LTD	544240	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Linear stapling device	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	PSEE60A	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Pneumoperitoneum needle	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Suction and irrigation tube	Tonglu Hengfeng Medical Device Co., LTD	HF6518.035	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Ultrasounic-harmonic scalpel	Chongqing Maikewei Medical Technology Co., LTD	QUHS36S	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable