門脈圧亢進症による脾臓亢進症および食道静脈瘤出血に対する心膜血管血管新生を伴う腹腔鏡下脾臓摘出術

要約

腹腔鏡技術の急速な進歩に伴い、腹腔鏡下脾臓摘出術と心膜血管新生を組み合わせた低侵襲の利点がますます明らかになっています。これに関連して、腹腔鏡下脾臓摘出術と心膜血管新生術を並行して実施するためのプロトコルを提示します 門脈圧亢進症に起因する脾臓過多症と食道静脈瘤出血を治療します。

要約

門脈圧亢進症によって引き起こされる脾臓過敏症と食道静脈瘤出血は、非代償性肝硬変の一般的で深刻な合併症です。近年、薬物、内視鏡検査、脾動脈塞栓術、経頸静脈肝内門脈シャント術、肝移植など、さまざまな治療法が広く適用されるようになったため、門脈圧亢進症の治療における手術の役割は徐々に減少し、外科的治療の適応症がより厳密に定義されるようになりました。しかし、中国の臨床診療によれば、門脈圧亢進症の外科的治療は、他の治療法では完全に置き換えることができない重要な役割を依然として果たしています。実際、門脈圧亢進症の外科的治療は、中国のあらゆるレベルの病院で広く行われており、多くの命を救っています。脾臓摘出術と心膜血管新生術(SPD)の組み合わせは、門脈圧亢進症によって引き起こされる脾臓亢進症と食道静脈瘤出血を治療するための最も一般的な外科的方法です。長期的な臨床診療により、SPD は脾臓機能亢進症および食道静脈瘤破裂および門脈圧亢進症による出血に対する安全で効果的な治療法であることが証明されています。腹腔鏡技術の急速な発展に伴い、腹腔鏡下脾臓摘出術と心膜血管新生術(LSPD)を組み合わせた低侵襲の利点がますます明らかになっています。ただし、LSPDの成功したパフォーマンスは、主に外科医のスキルと習熟度にかかっています。これに関連して、この記事では LSPD の詳細な手法について説明します。

概要

中国は肝炎の症例数が多く、肝炎患者はしばしば肝硬変を発症します¹。門脈圧亢進症は、肝硬変の一般的な合併症^です2,3。一般的な臨床症状には、脾腫、脾臓亢進症、腹水、門脈全身側副循環、および門脈性高血圧性胃腸症^{が含まれます3,4,5}。食道静脈瘤と胃静脈瘤の破裂と出血は、非代償性肝硬変の最も重要な合併症であり、主要な死因です ^6,7,8。

近年、薬物療法、内視鏡検査、脾動脈塞栓術、経頸静脈肝内門脈シャント術、肝移植術など、さまざまな治療法が広く使用されるようになったため、門脈圧亢進症の治療における手術の役割は徐々に減少し、外科的治療の適応はより厳しく制限されるようになりました6,9,10,11,12,13 .しかし、門脈圧亢進症、特に心膜血管新生術(SPD)と組み合わせた脾臓摘出術の外科的治療の長年の使用は、多くの命を救い、中国で不可欠な役割を果たし続けています^14,15。長期の外科的実践により、SPDは安全で効果的であり、再出血や肝性脳症の発生率が低いことが示されています6,9,14,15,16。

低侵襲手術の普及と腹腔鏡技術の進歩により、腹腔鏡下脾臓摘出術と心膜血管新生術 (LSPD) の組み合わせは、すでに臨床診療に適用されています 17,18,19,20,21。しかし、LSPDは、外科医の技術力に対してより高い要求を課します。これを考慮して、この記事では、門脈圧亢進症によって引き起こされる脾臓亢進症と食道静脈瘤出血の治療におけるLSPDの詳細な技術を提供します。

プロトコル

2012 年 10 月から 2022 年 9 月の間に LSPD を受けた合計 8 人の患者がこの研究に含まれました。手術は、済南大学第一付属病院の治験審査委員会によって承認されました。すべての患者は書面によるインフォームドコンセントを提供しました。研究に必要な消耗品と機器は、 材料表に記載されています。

1. 選定基準

1. 門脈圧亢進症による脾腫(脾臓の直径が12cmを超える)および脾臓亢進症(血小板数が75×10⁹ / L未満)の患者を含めます。
2. 上部消化管出血の病歴があり、保存的治療に対する反応が悪い患者を含めます。
3. Child-Pugh グレード A または B⁶ の肝機能を持つ患者を含めます。

2. 除外基準

1. Child-Pugh グレード^{C 6} の肝機能、または肝性脳症、重度の黄疸、重度の凝固機能障害、および大量の腹水のある患者は除外します。
2. 主門脈、脾静脈、および上腸間膜静脈の広範な血栓を有する患者は除外します。
3. 心臓、肺、腎臓、およびその他の重要な臓器機能障害のある患者を除外します。
4. 全身麻酔または気腹に耐えられなかった患者は除外します。

3. 術前準備

1. 肝臓および腎機能検査、全血球計算、凝固機能検査、血液型分類、クロスマッチングなどの術前血液検査を実施します。
2. 手術前に、心電図、胸部X線、心血管および肝胆道カラードップラー超音波、および上腹部のコンピューター断層撮影(CT)を行います。

4.外科技術

1. 患者と外科医の位置
   1. 気管挿管と全身麻酔(施設で承認されたプロトコルに従って実施)の後、患者を仰臥位にして脚を45°から60°広げます。ポビドンヨード溶液を使用して定期的な消毒を行います。
   2. 外科医が患者の右側に配置され、アシスタントが左側にいて、内視鏡ホルダーが患者の脚の間に配置されていることを確認します。外科医の位置は、個人の習慣に応じて調整することができます。
2. 肺炎の確立とトロカールの配置
   1. 臍の下10mmの縦方向に切開し、気腹針から炭酸ガスを注入し、腹圧を12mmHgに保ちます(図1)。
   2. 10 mmのトロカールと腹腔鏡を臍の下に挿入します。腹腔鏡による直接可視化の下で、12 mm のトロカールを左右の中央腹部にそれぞれ配置します。続いて、5 mmのトロカールをそれぞれ左上腹部と右上腹部に配置します(図1)。
3. 脾動脈結紮術
   1. 超音波高調波メスを使用して、胃結腸靭帯と胃脾靭帯を切開します(図2A、B)。左胃小骨血管と短胃血管を結紮して切断し、小大網嚢と膵臓を露出させます(図2C)。
   2. 膵臓の上縁で後腹膜を切開します。脾動脈を解剖し、結紮します(図2D)。
      注:脾動脈結紮後、脾臓の表面色は虚血性変化となり、脾臓摘出術中の出血を減らすのに役立ちます。
4. 脾臓摘出術
   1. 脾臓の下極から始めて、脾結腸靭帯を切断します(図3A)。脾臓の下極を腹側に持ち上げ、脾腎靭帯を切断します(図3B)。
   2. 脾臓の茎の近くで、膵臓の尾を脾の茎から分離します。脾臓の上極の近くで、脾腎靭帯を切断します(図3C)。
      注:この時点で、脾臓は完全に自由です。
   3. カートリッジ(高さ2.6mm、長さ60mm)を備えた直線ホチキス止め装置を使用して脾臓茎を切断します(図3D)。
      注:脾臓茎を切断するときは、膵臓尾部の損傷を防ぎ、手術後の膵臓の漏れを防ぐために注意してください。
5. 心膜血行再建術
   注: 左胃管および短胃血管の血管血行再建術は、前のステップで行われています (図 2A、B)。
   1. 胃を持ち上げて頭側に向かって引きます。胃の後ろにある左胃血管を解剖して露出させます。左胃血管を結紮して切断します(図4A)。
   2. 胃の後壁を噴門に向けて解離します。後胃血管を結紮して切断します(図4B)。
   3. 胃を左下に向かって引っ張ります。噴門の小大網と前漿膜を切開します。.
   4. 胃壁に入る胃冠状静脈の枝を解剖して露出させます。冠状静脈の胃枝を結紮して切断します(図4C)。
   5. 横隔膜下前食道漿膜を切開します。下部食道を6cm以上の長さで解剖し、解離します。下横隔血管と冠状静脈の食道枝を結紮して切断します(図4D、E)。
      注:冠状静脈の異常に上部食道枝が存在する可能性に注意してください。存在する場合は、結紮と切開が必要です(図4F)。
6. 検体採取と手術完了
   1. 噴門の周りに静脈瘤血管が残っているか注意深くチェックします(図5A)。切除した脾臓を検体バッグに入れます(図5B)。
   2. 滅菌生理食塩水を使用して術野を洗い流します(図5C)。活動性の出血、膵臓および胃腸の側副損傷がないか慎重に調べます。左ダイヤフラムの下にドレナージチューブを配置します(図5D)。
   3. トロカールを取り外し、臍の切開部を約3cmの長さに伸ばします。検体袋内の脾臓をつぶして取り出します。腹壁切開部を縫合して手術を完了します。

5. 術後の処置

1. 心拍数、血圧、呼吸数、体温を継続的に監視します。
2. 手術後、抗生物質、ソマトスタチン、肝保護薬を静脈内投与します。
3. 切開部位に、発赤、腫れ、分泌物などの感染の兆候がないか定期的にチェックしてください。
4. 膵臓の漏出が起こらない場合は、手術後5〜7日で腹部ドレナージチューブを抜去します。
5. 血小板数を定期的にチェックしてください。血小板数が高すぎる場合、または静脈血栓症が存在する場合は、抗凝固療法または抗血小板療法が処方されます。

結果

男性6名(75.0%)±女性2名(25.0%)の合計8例(平均年齢50.75歳6.43歳)を対象とした。肝硬変の8人の患者全員における門脈圧亢進症の原因はウイルス性肝炎でした。肝機能がChild-PughグレードAに分類された患者が5人(62.5%)、Child-PughグレードBに分類された患者が3人(37.5%)でした。患者の脾臓の平均長軸は196.50mm±12.39mmでした。白血球、ヘモグロビン、血小板の平均数は、それぞれ(3.3...

ディスカッション

中国では、多くの人々が慢性肝炎に苦しんでおり、これは肝硬変につながる重要な要因です^1,2。進行性肝硬変の患者はしばしば門脈圧亢進症を経験するようになり、脾腫、脾臓亢進症、腹水貯留、門脈全身側副循環、門脈圧亢進症性胃腸症などの一連の合併症を引き起こします^3,4,5

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
10-mm trocar	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-10	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
12-mm trocar	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-12	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
5-mm trocar	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-5	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Hem-o-lok	America Teleflex Medical Technology Co., LTD	544240	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Linear stapling device	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	PSEE60A	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Pneumoperitoneum needle	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Suction and irrigation tube	Tonglu Hengfeng Medical Device Co., LTD	HF6518.035	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Ultrasounic-harmonic scalpel	Chongqing Maikewei Medical Technology Co., LTD	QUHS36S	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable