Splénectomie laparoscopique avec dévascularisation péricardique pour hypersplénisme et hémorragie variquienne œsophagienne due à l’hypertension portale

Résumé

Avec les progrès rapides des techniques laparoscopique, les avantages mini-invasifs de la splénectomie laparoscopique combinée à la dévascularisation péricardique sont devenus de plus en plus évidents. Dans ce contexte, nous présentons un protocole permettant de réaliser une splénectomie laparoscopique associée à une dévascularisation péricardique pour traiter l’hypersplénisme et l’hémorragie variqueuse œsophagienne résultant d’une hypertension portale.

Résumé

L’hypersplénisme et l’hémorragie variqueuse œsophagienne causée par l’hypertension portale sont des complications fréquentes et graves de la cirrhose décompensée. Au cours des dernières années, avec l’application généralisée de diverses méthodes thérapeutiques telles que les médicaments, l’endoscopie, l’embolisation de l’artère splénique, le shunt porte intrahépatique transjugulaire et la transplantation hépatique, le rôle de la chirurgie dans le traitement de l’hypertension portale a progressivement diminué et les indications du traitement chirurgical sont devenues plus strictement définies. Cependant, selon la pratique clinique en Chine, le traitement chirurgical de l’hypertension portale joue toujours un rôle important que d’autres traitements ne peuvent pas remplacer complètement. En fait, le traitement chirurgical de l’hypertension portale est largement pratiqué dans les hôpitaux à tous les niveaux en Chine, sauvant de nombreuses vies. La splénectomie associée à la dévascularisation péricardique (SPD) est la méthode chirurgicale la plus courante pour traiter l’hypersplénisme et l’hémorragie variqueuse œsophagienne causée par l’hypertension portale. La pratique clinique à long terme a prouvé que le SPD est un traitement sûr et efficace pour l’hypersplénisme et la rupture variqueuse de l’œsophage et l’hémorragie due à l’hypertension portale. Avec le développement rapide des techniques laparoscopique, les avantages mini-invasifs de la splénectomie laparoscopique combinée à la dévascularisation péricardique (LSPD) sont devenus de plus en plus évidents. Cependant, la réussite du LSPD dépend principalement des compétences et de la compétence du chirurgien. Dans ce contexte, cet article présente des techniques détaillées pour le LSPD.

Introduction

La Chine a un nombre élevé de cas d’hépatite, et les patients atteints d’hépatite développent souvent une cirrhose¹. L’hypertension portale est une complication fréquente de la cirrhose du foie ^2,3. Les manifestations cliniques courantes comprennent la splénomégalie, l’hypersplénisme, l’épanchement péritonéal, la circulation collatérale systémique portale et la gastro-entéropathie hypertensive portale ^3,4,5. La rupture et l’hémorragie des varices œsophagiennes et gastriques sont la complication la plus critique et la principale cause de décès dans la cirrhose décompensée ^6,7,8.

Au cours des dernières années, avec l’utilisation généralisée de diverses méthodes thérapeutiques telles que les médicaments, l’endoscopie, l’embolisation de l’artère splénique, le shunt porte intrahépatique transjugulaire et la transplantation hépatique, le rôle de la chirurgie dans le traitement de l’hypertension portale a progressivement diminué et les indications du traitement chirurgical ont été plus strictement limitées 6,9,10,11,12,13 . Cependant, l’utilisation de longue date du traitement chirurgical de l’hypertension portale, en particulier la splénectomie associée à la dévascularisation péricardique (SPD), a sauvé de nombreuses vies et continue de jouer un rôle indispensable en Chine^14,15. La pratique chirurgicale à long terme a montré que le SPD est sûr et efficace, avec une faible incidence de resaignements et d’encéphalopathie hépatique 6,9,14,15,16.

Avec la popularisation de la chirurgie mini-invasive et les progrès des techniques laparoscopique, la splénectomie laparoscopique combinée à la dévascularisation péricardique (LSPD) a déjà été appliquée dans la pratique clinique 17,18,19,20,21. Cependant, le LSPD impose des exigences plus élevées à la compétence technique du chirurgien. Compte tenu de cela, le présent article fournit des techniques détaillées pour le LSPD dans le traitement de l’hypersplénisme et de l’hémorragie variqueuse œsophagienne causée par l’hypertension portale.

Protocole

Au total, 8 patients ayant subi une LSPD entre octobre 2012 et septembre 2022 ont été inclus dans cette étude. Les opérations ont été approuvées par le conseil d’examen institutionnel du premier hôpital affilié de l’Université de Jinan. Tous les patients ont fourni un consentement éclairé écrit. Les consommables et équipements nécessaires à l’étude sont répertoriés dans la Table des matériaux.

1. Critères d’inclusion

1. Inclure les patients atteints de splénomégalie (la rate mesure plus de 12 cm, quel que soit son diamètre) et d’hypersplénisme (numération plaquettaire inférieure à 75 × 10⁹/L) causée par une hypertension portale.
2. Inclure les patients ayant des antécédents d’hémorragie gastro-intestinale supérieure et une faible réponse au traitement conservateur.
3. Inclure les patients dont la fonction hépatique est de grade A ou B⁶ de Child-Pugh.

2. Critères d’exclusion

1. Exclure les patients présentant une fonction hépatique de grade C⁶ de Child-Pugh ou une encéphalopathie hépatique, un ictère sévère, un dysfonctionnement sévère de la coagulation et une ascite massive.
2. Exclure les patients présentant un thrombus étendu de la veine porte principale, de la veine splénique et de la veine mésentérique supérieure.
3. Exclure les patients présentant un dysfonctionnement cardiaque, pulmonaire, rénal et d’autres organes vitaux.
4. Exclure les patients qui ne pouvaient pas tolérer l’anesthésie générale ou le pneumopéritoine.

3. Préparation préopératoire

1. Effectuez des tests sanguins préopératoires, y compris des tests de la fonction hépatique et rénale, une formule sanguine complète, un test de la fonction de coagulation, un groupement sanguin et une compatibilité croisée.
2. Effectuer un électrocardiogramme, une radiographie thoracique, une échographie Doppler couleur cardiovasculaire et hépatobiliaire et une tomodensitométrie (TDM) de la partie supérieure de l’abdomen avant la chirurgie.

4. Technique chirurgicale

1. Position du patient et des chirurgiens
   1. Après l’intubation trachéale et l’anesthésie générale (effectuées selon les protocoles approuvés par l’établissement), positionnez le patient en position couchée avec les jambes écartées de 45° à 60°. Effectuer une désinfection de routine à l’aide d’une solution de povidone iodée.
   2. Assurez-vous que le chirurgien est positionné du côté droit du patient, que l’assistant est du côté gauche et que le support de l’endoscope est placé entre les jambes du patient. La position des chirurgiens peut être ajustée en fonction des habitudes personnelles.
2. Etablissement du pneumopéritoine et disposition du trocart
   1. Faites une incision longitudinale de 10 mm sous l’ombilic, injectez du dioxyde de carbone à travers une aiguille à pneumopéritoine et maintenez une pression abdominale de 12 mmHg (figure 1).
   2. Insérez un trocart de 10 mm et le laparoscope sous l’ombilic. Sous la visualisation directe fournie par le laparoscope, placez un trocart de 12 mm dans le milieu de l’abdomen gauche et droit, respectivement. Par la suite, placez un trocart de 5 mm dans la partie supérieure gauche et droite de l’abdomen, respectivement (figure 1).
3. Ligature de l’artère splénique
   1. Inciser les ligaments gastro-colique et gastro-splénique à l’aide d’un scalpel ultrasonique-harmonique (Figure 2A,B). Lister et sectionner les vaisseaux gastroépiploïques gauches et les vaisseaux gastriques courts pour exposer le petit sac omental et le pancréas (Figure 2C).
   2. Inciser le péritoine postérieur au bord supérieur du pancréas. Disséquer et ligaturer l’artère splénique (Figure 2D).
      REMARQUE : Après la ligature de l’artère splénique, la couleur de la surface de la rate devient un changement ischémique, ce qui est utile pour réduire le saignement pendant la splénectomie.
4. Splénectomie
   1. En partant du pôle inférieur de la rate, sectionnez le ligament splénocolique (Figure 3A). Soulevez le pôle inférieur de la rate ventralement et sectionnez le ligament splénorénénal (Figure 3B).
   2. Près du pédicule splénique, séparez la queue du pancréas du pédicule splénique. Près du pôle supérieur de la rate, sectionnez le ligament splénophrénique (Figure 3C).
      REMARQUE : À ce stade, la rate est complètement libre.
   3. Sectionner le pédicule splénique à l’aide d’un dispositif d’agrafage linéaire muni d’une cartouche (hauteur 2,6 mm, longueur 60 mm) (figure 3D).
      REMARQUE : Lors de la section du pédicule splénique, faites attention à éviter d’endommager la queue pancréatique et à prévenir les fuites pancréatiques après la chirurgie.
5. Dévascularisation péricardique
   REMARQUE : La dévascularisation des vaisseaux gastroépiploïques gauches et gastriques courts a été effectuée dans les étapes précédentes (Figure 2A,B).
   1. Soulevez et tirez l’estomac vers le côté céphalique. Disséquez et exposez les vaisseaux gastriques gauches à l’arrière de l’estomac. Lister et sectionner les vaisseaux gastriques gauches (Figure 4A).
   2. Dissociez la paroi postérieure de l’estomac vers le cardia. Lister et sectionner les vaisseaux gastriques postérieurs (Figure 4B).
   3. Tirez le ventre vers le bas à gauche. Inciser le petit épiploon et la séreuse antérieure du cardia.
   4. Disséquez et exposez les branches de la veine coronaire gastrique entrant dans la paroi gastrique. Lister et sectionner les branches gastriques de la veine coronaire (Figure 4C).
   5. Inciser la sérose sous-phrénique antérieure de l’œsophage. Disséquer et dissocier l’œsophage inférieur d’une longueur d’au moins 6 cm. Lister et sectionner les vaisseaux phréniques inférieurs et les branches œsophagiennes de la veine coronaire (Figure 4D,E).
      REMARQUE : Faites attention à la présence possible de branches œsophagiennes supérieures anormalement supérieures de la veine coronaire ; le cas échéant, une ligature et une incision sont nécessaires (Figure 4F).
6. Prélèvement de l’échantillon et réalisation de l’opération
   1. Vérifiez soigneusement s’il ne reste pas de vaisseaux variqueux autour du cardia (Figure 5A). Chargez la rate réséquée dans un sac d’échantillons (figure 5B).
   2. Rincer le champ opératoire à l’aide d’une solution saline stérile (Figure 5C). Examinez soigneusement la recherche d’une hémorragie active, d’une lésion collatérale pancréatique et gastro-intestinale. Placez un tube de drainage sous le diaphragme gauche (Figure 5D).
   3. Retirez les trocarts et prolongez l’incision ombilicale à environ 3 cm de longueur. Écrasez la rate à l’intérieur du sac d’échantillons et retirez-la. Terminez la chirurgie en suturant les incisions de la paroi abdominale.

5. Procédures postopératoires

1. Surveillez en permanence la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la fréquence respiratoire et la température.
2. Administrez des antibiotiques par voie intraveineuse, de la somatostatine et des médicaments hépatoprotecteurs après la chirurgie.
3. Vérifiez régulièrement le site de l’incision pour détecter des signes d’infection, tels qu’une rougeur, un gonflement ou un écoulement.
4. Si aucune fuite pancréatique ne se produit, retirez le tube de drainage abdominal dans les 5 à 7 jours suivant la chirurgie.
5. Vérifiez régulièrement la numération plaquettaire. Un traitement anticoagulant ou antiplaquettaire est prescrit si le nombre de plaquettes est trop élevé ou en cas de thrombose veineuse.

Résultats

Au total, 8 patients (âge moyen : 50,75 ans ± 6,43 ans), dont 6 hommes (75,0 %) et 2 femmes (25,0 %), ont été inclus. La cause de l’hypertension portale chez les huit patients atteints de cirrhose était l’hépatite virale. Il y avait 5 patients (62,5 %) dont la fonction hépatique était de grade A et 3 patients (37,5 %) de grade B de Child-Pugh. L’axe majeur moyen de la rate pour les patients était de 196,50 mm ± 12,39 mm. Le nombre moyen de globules blancs, d’hémoglob...

Discussion

Une grande proportion de personnes en Chine souffrent d’hépatite chronique, qui est un facteur important conduisant à la cirrhose du foie ^1,2. Les patients atteints de cirrhose hépatique avancée présentent souvent une hypertension portale, entraînant une série de complications, telles que la splénomégalie, l’hypersplénisme, l’épanchement péritonéal, la circulation collatérale systémique portale

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
10-mm trocar	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-10	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
12-mm trocar	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-12	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
5-mm trocar	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-5	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Hem-o-lok	America Teleflex Medical Technology Co., LTD	544240	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Linear stapling device	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	PSEE60A	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Pneumoperitoneum needle	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Suction and irrigation tube	Tonglu Hengfeng Medical Device Co., LTD	HF6518.035	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Ultrasounic-harmonic scalpel	Chongqing Maikewei Medical Technology Co., LTD	QUHS36S	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable