כריתת טחול לפרוסקופית עם דבסקולריזציה של קרום הלב עבור היפרספלניזם ודימום ווריציאלי בוושט עקב יתר לחץ דם פורטלי

Summary

עם ההתקדמות המהירה של טכניקות לפרוסקופיות, היתרונות הזעיר פולשניים של כריתת טחול לפרוסקופית בשילוב עם דה-וסקולריזציה של קרום הלב הפכו ברורים יותר ויותר. בהקשר זה, אנו מציגים פרוטוקול לביצוע כריתת טחול לפרוסקופית לצד התפתחות קרום הלב לטיפול בהיפרספלניזם ודימום דליות בוושט הנובע מיתר לחץ דם פורטלי.

Abstract

היפרספלניזם ודימום דליות בוושט הנגרמים על ידי יתר לחץ דם פורטלי הם סיבוכים שכיחים וחמורים של שחמת לא מפוצה. בשנים האחרונות, עם היישום הנרחב של שיטות טיפוליות שונות כגון תרופות, אנדוסקופיה, אמבוליזציה של עורק הטחול, שאנט פורטל תוך כבד טרנס-יוגולרי והשתלת כבד, תפקיד הניתוח בטיפול ביתר לחץ דם פורטלי הצטמצם בהדרגה, והאינדיקציות לטיפול כירורגי הוגדרו בצורה קפדנית יותר. עם זאת, על פי הפרקטיקה הקלינית בסין, טיפול כירורגי ביתר לחץ דם פורטלי עדיין ממלא תפקיד חשוב שטיפולים אחרים אינם יכולים להחליף במלואו. למעשה, טיפול כירורגי ביתר לחץ דם פורטלי מבוצע באופן נרחב בבתי חולים בכל הרמות בסין, ומציל חיים רבים. כריתת טחול בשילוב עם דבסקולריזציה של קרום הלב (SPD) היא השיטה הכירורגית הנפוצה ביותר לטיפול בהיפרספלניזם ודימום דליות בוושט הנגרם על ידי יתר לחץ דם פורטלי. פרקטיקה קלינית ארוכת טווח הוכיחה כי SPD הוא טיפול בטוח ויעיל ליתר טחול וקרע דליות בוושט ודימום עקב יתר לחץ דם פורטלי. עם ההתפתחות המהירה של טכניקות לפרוסקופיות, היתרונות הזעיר פולשניים של כריתת טחול לפרוסקופית בשילוב עם דבסקולריזציה של קרום הלב (LSPD) הפכו ברורים יותר ויותר. עם זאת, הביצועים המוצלחים של LSPD תלויים בעיקר במיומנות ובמיומנות של המנתח. בהקשר זה, מאמר זה מציג טכניקות מפורטות עבור LSPD.

Introduction

בסין יש מספר גבוה של מקרי הפטיטיס, וחולי הפטיטיס מפתחים לעתים קרובות שחמת¹. יתר לחץ דם פורטלי הוא סיבוך שכיח של שחמת הכבד ^2,3. הביטויים הקליניים הנפוצים כוללים טחול, היפרספלניזם, תפליט צפק, זרימת דם קולטרלית מערכתית פורטלית וגסטרואנטרופתיה יתר לחץ דם פורטלי ^3,4,5. הקרע והדימום של דליות הוושט והקיבה הוא הסיבוך הקריטי ביותר וסיבת המוות המובילה בשחמת ^6,7,8.

בשנים האחרונות, עם השימוש הנרחב בשיטות טיפוליות שונות כגון תרופות, אנדוסקופיה, אמבוליזציה של עורק הטחול, שאנט פורטלי תוך כבדי טרנס-יוגולרי והשתלת כבד, תפקיד הניתוח בטיפול ביתר לחץ דם פורטלי הצטמצם בהדרגה, והאינדיקציות לטיפול כירורגי הוגבלו יותר 6,9,10,11,12,13 . עם זאת, השימוש ארוך השנים בטיפול כירורגי ליתר לחץ דם פורטלי, במיוחד כריתת טחול בשילוב עם דבסקולריזציה של קרום הלב (SPD), הציל חיים רבים וממשיך למלא תפקיד הכרחי בסין^14,15. פרקטיקה כירורגית ארוכת טווח הראתה כי SPD בטוח ויעיל, עם שכיחות נמוכה של דימום חוזר ואנצפלופתיה בכבד 6,9,14,15,16.

עם הפופולריות של ניתוחים זעיר פולשניים והתקדמות בטכניקות לפרוסקופיות, כריתת טחול לפרוסקופית בשילוב עם דבסקולריזציה של קרום הלב (LSPD) כבר יושמה בפרקטיקה הקלינית 17,18,19,20,21. עם זאת, LSPD מציב דרישות גבוהות יותר למיומנות הטכנית של המנתח. בהתחשב בכך, המאמר הנוכחי מספק טכניקות מפורטות ל-LSPD בטיפול בהיפרספלניזם ודימום דליות בוושט הנגרם על ידי יתר לחץ דם פורטלי.

Protocol

בסך הכל נכללו במחקר זה 8 חולים שעברו LSPD בין אוקטובר 2012 לספטמבר 2022. הניתוחים אושרו על ידי מועצת הביקורת המוסדית של בית החולים המסונף הראשון של אוניברסיטת ג'ינאן. כל המטופלים סיפקו הסכמה מדעת בכתב. החומרים המתכלים והציוד הנדרשים למחקר מפורטים בטבלת החומרים.

1. קריטריונים להכללה

1. כלול חולים עם טחול (הטחול מעל 12 ס"מ בכל קוטר) והיפרספלניזם (ספירת טסיות דם פחות מ-75 ×-10⁹/ליטר) הנגרמים על ידי יתר לחץ דם פורטלי.
2. כלול מטופלים עם היסטוריה של דימום במערכת העיכול העליונה ותגובה לקויה לטיפול שמרני.
3. כלול חולים עם תפקודי כבד בדרגה A או B⁶.

2. קריטריונים להחרגה

1. לא לכלול חולים עם תפקודי כבד של Child-Pugh דרגה^{C 6}, או עם אנצפלופתיה בכבד, צהבת חמורה, הפרעות קרישה חמורות ומיימת מסיבית.
2. לא לכלול חולים עם פקקת נרחבת של וריד הפורטל הראשי, וריד הטחול ווריד מזנטרי עליון.
3. אל תכלול חולים עם תפקוד לקוי של הלב, הריאות, הכליות ואיברים חיוניים אחרים.
4. לא לכלול חולים שלא יכלו לסבול הרדמה כללית או פנאומופריטונאום.

3. הכנה טרום ניתוחית

1. בצע בדיקות דם לפני הניתוח, כולל בדיקות תפקודי כבד וכליות, ספירת דם מלאה, בדיקת תפקודי קרישה, קיבוץ דם והתאמה צולבת.
2. בצע אלקטרוקרדיוגרמה, צילום חזה, אולטרסאונד דופלר צבעוני לב וכלי דם וטומוגרפיה ממוחשבת (CT) של הבטן העליונה לפני הניתוח.

4. טכניקה כירורגית

1. עמדת המטופל והמנתחים
   1. לאחר אינטובציה של קנה הנשימה והרדמה כללית (המתבצעת על פי פרוטוקולים מאושרים על ידי המוסד), הניחו את המטופל בשכיבה כשרגליו מפושקות ב-45 מעלות עד 60 מעלות. בצע חיטוי שגרתי באמצעות תמיסת פובידון-יוד.
   2. ודא שהמנתח ממוקם בצד ימין של המטופל, העוזר נמצא בצד שמאל ומחזיק האנדוסקופ ממוקם בין רגלי המטופל. ניתן להתאים את עמדת המנתחים בהתאם להרגלים האישיים.
2. הקמת פנאומופריטונאום וסידור טרוקר
   1. בצעו חתך אורכי של 10 מ"מ מתחת לטבור, הזריקו גז פחמן דו-חמצני דרך מחט פנאומופריטונאום ושמרו על לחץ בטן של 12 מ"מ כספית (איור 1).
   2. הכנס טרוקר 10 מ"מ ואת הלפרוסקופ מתחת לטבור. תחת ההדמיה הישירה המסופקת על ידי הלפרוסקופ, הניחו טרוקר 12 מ"מ בבטן האמצעית השמאלית והימנית, בהתאמה. לאחר מכן, מקם טרוקר 5 מ"מ בבטן העליונה השמאלית והימנית, בהתאמה (איור 1).
3. קשירת עורק הטחול
   1. לחתוך את הרצועות הגסטרוקוליות והגסטרו-טחוליות באמצעות אזמל אולטרה-סאונד-הרמוני (איור 2A,B). קשרו וחתכו את כלי הקיבה השמאליים והקצרים כדי לחשוף את השק האומנטלי הקטן והלבלב (איור 2C).
   2. חותכים את הצפק האחורי בשוליים העליונים של הלבלב. לנתח ולקשור את עורק הטחול (איור 2D).
      הערה: לאחר קשירת עורק הטחול, צבע פני השטח של הטחול הופך לשינוי איסכמי, מה שמסייע בהפחתת הדימום במהלך כריתת הטחול.
4. כריתת טחול
   1. החל מהקוטב התחתון של הטחול, חתכו את הרצועה הטחולית (איור 3A). הרם את הקוטב התחתון של הטחול בגחון וחתך את הרצועה הטחולית (איור 3B).
   2. קרוב לפדיקול הטחול, הפרד את זנב הלבלב מרגלי הטחול. קרוב לקוטב העליון של הטחול, חתכו את הרצועה הטחולית (איור 3C).
      הערה: בשלב זה, הטחול חופשי לחלוטין.
   3. חתכו את פדיקל הטחול באמצעות מכשיר הידוק ליניארי עם מחסנית (גובה 2.6 מ"מ, אורך 60 מ"מ) (איור 3D).
      הערה: בעת ניתוק פדיקול הטחול, שימו לב למנוע נזק לזנב הלבלב ולמנוע דליפת לבלב לאחר הניתוח.
5. התפתחות קרום הלב
   הערה: דה-וסקולריזציה עבור כלי הקיבה הגסטרו-אפיפלואיים השמאליים וכלי הקיבה הקצרים נעשתה בשלבים הקודמים (איור 2A,B).
   1. הרם ומשוך את הבטן לכיוון הצד הצפאלי. לנתח ולחשוף את כלי הקיבה השמאליים בחלק האחורי של הקיבה. לקשור ולנתק את כלי הקיבה השמאליים (איור 4A).
   2. נתק את הדופן האחורית של הקיבה לכיוון הקרדיה. לקשור ולנתק את כלי הקיבה האחוריים (איור 4B).
   3. משוך את הבטן לכיוון השמאלי התחתון. חותכים את האומנטום הקטן ואת הסרוזה הקדמית של הקרדיה.
   4. לנתח ולחשוף את ענפי הווריד הכלילי בקיבה הנכנסים לדופן הקיבה. קשרו ונתקו את ענפי הקיבה של הווריד הכלילי (איור 4C).
   5. חותכים את סרוזה הוושט הקדמית התת-פרנית. לנתח ולנתק את הוושט התחתון באורך של לא פחות מ -6 ס"מ. לקשור ולנתק את כלי הדם הפרניים התחתונים ואת ענפי הוושט של הווריד הכלילי (איור 4D,E).
      הערה: שימו לב לנוכחות אפשרית של ענפי הוושט העליונים באופן חריג של הווריד הכלילי; אם קיימים, נדרשים קשירה וחתך (איור 4F).
6. הסרת דגימה והשלמת הניתוח
   1. בדקו היטב אם נותרו דליות סביב הקרדיה (איור 5A). טען את הטחול שנכרת לתוך שקית דגימה (איור 5B).
   2. שטוף את שדה הניתוח באמצעות מי מלח סטריליים (איור 5C). בדוק היטב אם יש דימום פעיל, פגיעה נלווית בלבלב ובמערכת העיכול. הנח צינור ניקוז מתחת לסרעפת השמאלית (איור 5D).
   3. הסר את הטרוקרים והאריך את חתך הטבור לאורך של כ -3 ס"מ. מועכים את הטחול בתוך שקית הדגימה ומסירים אותו. השלם את הניתוח על ידי תפירת חתכים בדופן הבטן.

5. הליכים לאחר הניתוח

1. עקוב באופן רציף אחר קצב הלב, לחץ הדם, קצב הנשימה והטמפרטורה.
2. יש לתת אנטיביוטיקה תוך ורידית, סומטוסטטין ותרופות להגנה על הכבד לאחר הניתוח.
3. בדוק באופן קבוע את מקום החתך לאיתור סימני זיהום, כגון אדמומיות, נפיחות או הפרשה.
4. אם לא מתרחשת דליפת לבלב, הסר את צינור ניקוז הבטן תוך 5-7 ימים לאחר הניתוח.
5. בדוק את ספירת הטסיות באופן קבוע. טיפול נוגד קרישה או נוגד טסיות נקבע אם ספירת הטסיות גבוהה מדי או אם קיימת פקקת ורידים.

תוצאות

בסך הכל נכללו 8 חולים (גיל ממוצע: 50.75 שנים ± 6.43 שנים), כולל 6 גברים (75.0%) ו-2 נשים (25.0%). הגורם ליתר לחץ דם פורטלי בכל שמונת החולים עם שחמת היה דלקת כבד נגיפית. היו 5 חולים (62.5%) עם תפקודי כבד שסווגו כ-Child-Pugh דרגה A ו-3 חולים (37.5%) עם Child-Pugh דרגה B. הציר העיקרי הממוצע של הטחול עבור החולים הי...

Discussion

חלק גדול מהאנשים בסין סובלים מדלקת כבד כרונית, שהיא גורם חשוב המוביל לשחמת הכבד ^1,2. חולים עם שחמת כבד מתקדמת חווים לעתים קרובות יתר לחץ דם פורטלי, וכתוצאה מכך סדרה של סיבוכים, כגון טחול, היפרספלניזם, תפליט צפק, זרימת דם קולטרלית מערכתית פורט...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
10-mm trocar	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-10	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
12-mm trocar	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-12	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
5-mm trocar	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-5	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Hem-o-lok	America Teleflex Medical Technology Co., LTD	544240	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Linear stapling device	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	PSEE60A	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Pneumoperitoneum needle	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Suction and irrigation tube	Tonglu Hengfeng Medical Device Co., LTD	HF6518.035	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Ultrasounic-harmonic scalpel	Chongqing Maikewei Medical Technology Co., LTD	QUHS36S	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable