Authors
Contact Us

Sign In

A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.

In This Article

  • Summary
  • Abstract
  • Introduction
  • Protocol
  • النتائج
  • Discussion
  • Disclosures
  • Acknowledgements
  • Materials
  • References
  • Reprints and Permissions

Summary

هنا ، نقدم بروتوكولا جراحيا يصف الاستئصال بالمنظار للورم الموجود بالقرب من الجزء المجاور داخل الفص المذنبي ، باستخدام نهج الجانب الأيسر.

Abstract

يعد استئصال الفص المذنب بالمنظار (LCL) أحد أكثر أنواع استئصال الكبد بالمنظار تحديا. تكمن الصعوبة الرئيسية في الوضع التشريحي العميق للفص المذنبي ، والذي يقع بجوار وثيق للمنفذين الكبدي الأول والثاني والوريد الأجوف السفلي ، مما يزيد من خطر حدوث نزيف كبير أثناء الجراحة. بالإضافة إلى الفهم الشامل لتشريح ورم الفص المذنبي ، وتقييم التصوير الشامل ، وإعادة البناء ثلاثي الأبعاد ، فإن الاختيار المرن للنهج الجراحي هو أيضا مفتاح تقليل الصعوبة الجراحية وتحسين السلامة. نقوم بإجراء استئصال الفص الذيلية بالمنظار باستخدام نهج الجانب الأيسر ، خاصة عندما يكون الورم موجودا في منطقة الفص المذنبة بالقرب من الوريد الأجوف السفلي. تتجنب هذه الطريقة خطوة تقسيم مادة الكبد لفضح مجال الرؤية الذي يتطلبه النهج الأمامي التقليدي ، مع مزايا مساحة التشغيل الأكبر ووقت التشغيل الأقصر. في الوقت نفسه ، جنبا إلى جنب مع تقنية إعادة البناء ثلاثية الأبعاد قبل الجراحة ، قللنا بشكل كبير من خطر إتلاف الأوعية الدموية المهمة وزادنا من معدل نجاح استئصال الأورام في الفص المذنب.

Introduction

يقع الفص المذنبي في عمق الكبد ، مع تغطيته المحددة الممتدة من مقدمة الوريد الأجوف السفلي ، وتصل خلف الأوردة الكبدية اليسرى والوسطى واليمنى ، صعودا إلى حيث تتلاقى الأوردة الكبدية الرئيسية الثلاثة في الوريد الأجوف السفلي ، وإلى أسفل إلى النقير الكبدي1.

منذ التقرير الرائد الذي قدمه Dulucq et al. في عام 2006 حول الاستئصال بالمنظار للفص الذيلية الكبدي ، تم توثيق العديد من الحالات التي تنطوي على استئصال معزول للفص المذنب والاستئصال القطعي2،3،4،5،6،7. ومع ذلك ، فإن التعقيد التقني لاستئصال الفص المذنبي بالمنظار يخضع للعديد من العوامل. وتشمل هذه الالتزام الصارم بالمؤشرات الجراحية ، والتقييم الشامل قبل الجراحة لبيانات التصوير ، وإتقان التقنيات الجراحية بالمنظار ، والمعرفة الحميمة بالتشريح الموضعي للفص المذنبي ، والاختيار الحكيم للأساليب الجراحية. في الوقت الحاضر ، هناك أربعة طرق سائدة لاستئصال الفص المذنب: نهج الجانب الأيسر ، ونهج الجانب الأيمن ، والنهج المشترك بين اليسار واليمين ، والنهج الأمامي. عادة ما يتم استخدام نهج الجانب الأيسر لاستئصال فص شبيجل أو عند الحاجة إلى استئصال مشترك للجزء الجانبي الأيسر أو الكبد الهيمي الأيسر. على العكس من ذلك ، يفضل نهج الجانب الأيمن لاستئصال العملية المذنبة أو في الحالات التي تتطلب استئصال الكبد النصفي الأيمن. في الحالات التي يكون فيها الورم كبيرا بشكل غير متناسب أو يتسلل على نطاق واسع إلى الفص المذنبة ، مما يعقد التعرض عبر النهج الأيسر أو الأيمن ، قد يصبح النهج المشترك بين اليسار واليمين أمرا لا غنى عنه. لاستئصال الأورام بالقرب من الوريد الأجوف السفلي ، يفضل النهج الأمامي بشكل عام ، لأنه يسهل التعرض والتصور الأمثل.

يتم التعرف على الجزء paracaval ، وهو جزء مهم من الفص المذنبي ، على نطاق واسع على أنه الجزء التاسع من Couinaud. يتم وضعه بشكل استراتيجي خلف الجزء الرابع ، وهو في الأساس مركز تشريح الكبد. سطحه الظهري على اتصال حميم مع الوريد الأجوف السفلي ، في حين أن حدوده السفلية تتماشى بشكل وثيق مع المنفذ الكبدي الأول. الطرف الرأسي لهذا الجزء متجاور مع أصول الأوردة الكبدية الوسطى واليمنى ، وجانبها البطني في وضع مباشر للجذع الرئيسي للوريد الكبدي الأوسط. نظرا لموقعه الخفي وقربه من هياكل الأوعية الدموية الرئيسية للكبد ، فإن التدخلات الجراحية في هذا المجال محفوفة بالمخاطر بطبيعتها وصعبة من الناحية الفنية. تاريخيا ، استخدمت العمليات الجراحية التي تستهدف الجزء النظير من الفص المذنبي في الغالب مناهج أمامية أو جانبية يمنىبالمنظار 8،9،10. هناك ندرة في الأدبيات حول الأساليب على الجانب الأيسر ، ويرجع ذلك على الأرجح إلى العمق العميق لهذه المنطقة ومجال الرؤية المحدود من اليسار ، والذي يتفاقم بسبب بنية الأوعية الدموية المعقدة في المنطقة المجاورة. تتطلب مثل هذه التعقيدات أن يمتلك الجراح العملية فهما عميقا للتشريح وثروة من الخبرة الجراحية. مكنت التطورات في تقنية إعادة بناء التصور ثلاثي الأبعاد (ثلاثية الأبعاد) من إنشاء نماذج كبد ثلاثية الأبعاد دقيقةوحيوية 11. تقدم هذه النماذج تمثيلا واضحا للكبد والورم ونظام الأوعية الدموية الكبدية والعلاقات المكانية بين الكبد والأعضاء المجاورة. هذه التقنية مفيدة في توفير فهم شامل قبل الجراحة لحالات الكبد المحددة ، والموقع الدقيق للورم ، والتفاعل المعقد للأوعية الدموية.

في هذه الورقة ، نقدم استراتيجية جراحية مبتكرة: الاستفادة من التقييمات ثلاثية الأبعاد قبل الجراحة واستخدام نهج الجانب الأيسر بالمنظار لاستئصال الأورام في منطقة paracaval. يهدف هذا النهج إلى تعزيز الدقة والسلامة الجراحية ، بالاستفادة من الرؤى التشريحية التفصيلية التي توفرها تقنيات التصوير الحديثة.

تم إدخال مريضة تبلغ من العمر 30 عاما إلى مستشفى تشوجيانغ مع اكتشاف عرضي لآفة تشغل مساحة في الكبد ، تم اكتشافها منذ أكثر من شهر. كشفت فحوصات التصوير المقطعي المحوسب المحوسب (CT) عن كتلة ذات ظل منخفض الكثافة ، بقياس حوالي 37 مم × 34 مم. تضمنت التشخيصات الأولية تضخم عقدي بؤري أو ورم حميد كبدي ، والتي تتطلب مزيدا من التمايز (الشكل 1). تم تصوير إعادة بناء التصور ثلاثي الأبعاد قبل الجراحة في الشكل 2. كان تعداد الدم الكامل للمريض ، وملف التخثر ، واختبارات وظائف الكبد ضمن الحدود الطبيعية. لم يكن لديها تاريخ طبي كبير ، وأكدت تقييمات ما قبل الجراحة عدم وجود موانع للجراحة. نظرا للخطر المحتمل للأورام الخبيثة المرتبطة بالأورام الغدية الكبدية ، شارك الجراحون في مناقشات مفصلة مع المريضة وعائلتها ، مما يضمن إطلاعهم بشكل كامل. بعد فهم شامل للمخاطر الجراحية والنتائج العلاجية المحتملة ، اتخذت المريضة وعائلتها قرارا مستنيرا بالمضي قدما في العلاج الجراحي. لقد قدموا الموافقة من خلال التوقيع على نموذج الموافقة المستنيرة الجراحية ، مما يدل على فهمهم الواضح للإجراء والتزامهم بصحة المريض ورفاهيته.

Protocol

حصل الإجراء الجراحي على تصريح من لجنة الأخلاقيات في مستشفى تشوجيانغ بالجامعة الطبية الجنوبية. علاوة على ذلك ، قدمت المريضة وعائلتها موافقة مستنيرة على مشاركة المعلومات والبيانات المتعلقة بعملية العلاج علنا. هذا يضمن الشفافية ويحترم استقلالية المريض في عملية صنع القرار الطبي.

1. التحضير قبل الجراحة

  1. اجعل المريض يصوم لمدة 8 ساعات وامتنع عن الشرب لمدة 4 ساعات قبل الجراحة.
  2. إدارة التخدير العام وإجراء التنبيب الرغامي12.
    ملاحظة: تقييم فعالية التخدير من خلال تقييم حالة المريض بعد التخدير وأثناء الجراحة. تشمل المؤشرات الرئيسية تحقيق كتلة كاملة من الإحساس ، وعدم الحاجة إلى دواء إضافي أثناء العملية ، والحفاظ على علامات حيوية مستقرة طوال الجراحة.
  3. تطهير المنطقة الجراحية ، من الحلمات إلى ارتفاق العانة والثلث العلوي من الفخذين ، بصبغة اليود ثلاث مرات ، تمتد إلى خط منتصف الإبط.

2. التقنية الجراحية

  1. ضع المريض مستلقا مع مباعدة الساقين ، ورفع الرأس ، وإمالة 15 درجة إلى اليمين.
  2. قم بإنشاء الصفاق الرئوي بإبرة فيريس13. اضبط ضغط الصفاق الرئوي على 12-14 مم زئبق (1 مم زئبق = 0.133 كيلو باسكال).
  3. قم بعمل شق بطول 1 سم بشفرة مشرط جراحية رقم 10 عند الحافة السرية لمنفذ مراقبة ، مع إدخال مبزل 10 مم (انظر جدول المواد).
    1. أدخل المبازل ، التي يبلغ قطرها 5 مم و 10 مم ، عند المعالم التشريحية التالية: 2 سم تحت حافة الضلع على طول الخط الإبطي الأمامي الأيمن ، و 8 سم تحت حافة الضلع على طول الخط الترقوي الأوسط الأيمن ، و 2 سم و 6 سم تحت حافة الضلع على طول الخط الترقوي الأوسط الأيسر ، على التوالي (الشكل 3).
  4. إجراء التقييم الأولي بالمنظار لتحديد جدوى نهج الجانب الأيسر لاستئصال الفص المذنب. لاحظ درجة الالتصاق داخل الصفاق للثرب ، والملمس السطحي للكبد ، وموضع الأربطة المثلثة اليمنى واليسرى والأربطة الصاخبة.
  5. استخدم المشرط بالموجات فوق الصوتية (انظر جدول المواد) لتمرير الرباط المنجلي ، والكشف عن مثلث المرارة. بعد ذلك ، قم بربط القناة الكيسية وتشريح المرارة.
  6. استخدم المشرط بالموجات فوق الصوتية لمسح الثقبة العقلية الصغيرة ، وفضح النقير الكبدي ، والسماح بإنشاء شريط انسداد نقير كبدي.
  7. اقلب فص الكبد الأيمن لفضح الوريد الأجوف السفلي ، وقم بربط الأوردة القصيرة الكبدية وعرضها باستخدام 3-0 Hem-o-lok (انظر جدول المواد) (الشكل 4).
  8. كشف منطقة شبيجل من الفص المذنبي ، متبوعا بانسداد النقير الكبدي ، ثم قم بتمرير حمة الكبد على طول شق الفص المذنبي باستخدام مشرط الموجات فوق الصوتية (الشكل 5).
  9. استخدم المشرط بالموجات فوق الصوتية والملقط التشغيلي لاستئصال حمة الكبد لفضح الورم المجاور للوريد الأجوف السفلي (الشكل 6 والشكل 7).
  10. قم بتشريح الورم بعناية ، واستخدم مشرطا بالموجات فوق الصوتية مع معدات تجميد لتخثر الأوردة الصغيرة ، وفضح الوريد الكبدي الأوسط (الشكل 8).
  11. كشف وريد البوابة وربطه بالفص المذنبي الأيمن باستخدام 3-0 Hem-o-lok ، متبوعا بتعبئة الورم (الشكل 9 والشكل 10 والشكل 11).
  12. استخدم التخثير الكهربائي ثنائي القطب للإرقاء واسترجاع العينات. استخدم 800 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ لري تجويف البطن (الشكل 12) وأغلقه بأنبوب التصريف الموجود داخل تجويف البطن (انظر جدول المواد).
  13. أغلق الجرح طبقة تلو الأخرى باستخدام مادة خياطة غير قابلة للامتصاص (انظر جدول المواد).

3. تمريض ومراقبة ما بعد الجراحة

  1. خلال أول 24 ساعة بعد الجراحة ، قم بإجراء مراقبة القلب (انظر جدول المواد) وتوفير العلاج المستمر بالأكسجين منخفض التدفق بسرعة 3 لتر / دقيقة ، ومراقبة العلامات الحيوية عن كثب.
  2. في اليوم الأول بعد الجراحة ، أعط المريض نظاما غذائيا شبه صلب واطلب من المريض أداء تمارين الدوران والسرير.
    ملاحظة: تشمل رعاية ما بعد الجراحة علاجات واقية من الكبد ، ومضادة للعدوى ، ومضادة للنزيف ، ومسكنات ، وألبومين ، وعلاجات واقية من الجهاز الهضمي.
  3. راقب أنابيب التصريف بحثا عن اللون والحجم والتغيرات في مستويات البيليروبين. قم بإزالة أنبوب التصريف بمجرد عودة مستويات البيليروبين إلى طبيعتها ويكون التصريف أقل من 50 مل.

النتائج

استمرت الجراحة (فيديو 1) لمدة 372 دقيقة مع فقدان الدم بمقدار 300 مل ، ولم تكن هناك حاجة لنقل الدم. كانت هناك خمس حالات لانسداد البوابة الكبدية بلغ مجموعها 70 دقيقة. لم يعاني المريض من أي مضاعفات بعد الجراحة وكان لديه شفاء سلس ، وبقي في المستشفى لمدة 8 أيام بعد الجراحة. أ...

Discussion

الكبد هو عضو حاسم يشارك في عملية التمثيل الغذائي ووظيفة المناعة وإزالة السموم14. عادة ما تكون خلايا الكبد ، الخلايا الأولية للكبد ، مستقرة ولكنها يمكن أن تصبح غير مستقرة عند تشغيلها ، مما يؤدي إلى تجديد أنسجة الكبد. بعد استئصال الكبد ، قد يؤدي عدم كفاية حجم ال...

Disclosures

ليس لدى المؤلفين أي صراعات أو علاقات مالية للإفصاح عنها.

Acknowledgements

تم دعم هذه الدراسة من قبل مؤسسة قوانغدونغ للبحوث الأساسية والتطبيقية في الصين (2021B1515230011) ، ومشاريع العلوم والتكنولوجيا في قوانغتشو الصينية (2023B03J1247) وبرنامج البحث والتطوير في المنطقة الرئيسية لمقاطعة قوانغدونغ (2023B1111020008).

Materials

NameCompanyCatalog NumberComments
Absorbable hemostatEthicon, LLCW1913T
Disposable spiral negative pressure drainage pipelineJiangsu Aiyuan Medical Technology Corp424280Drainage of abdominal residual fluid
Disposable trocarKangji Medica10004, 10006
Electrocardiographic monitorPhilips Goldway (SHENZHEN) Industrial, IncUT4000BPostoperative ECG monitoring
Laparoscopic systemOlympusWM-NP2
Non-absorbable polymer ligation clips (Hem-o-lok)Teleflex Medical544230
Ultrasound scalpelJohnsonGEN11Tools for liver resection
Vicryl rapideEthicon, LLC3-0, VCP345H 90010Suture incision and Trocar hole
Video system LenovoGK309

References

  1. Kumon, M., Kumon, T., Sakamoto, Y. Demonstration of the right-side boundary of the caudate lobe in a liver cast. Glob Health Med. 4 (1), 52-56 (2022).
  2. Chen, K. H., Jeng, K. S., Huang, S. H., Chu, S. H. Laparoscopic caudate hepatectomy for cancer--an innovative approach to the no-man's land. J Gastrointest Surg. 17 (3), 522-526 (2013).
  3. Chen, L., et al. Laparoscopic extended right hepatectomy for posterior and completely caudate massive liver tumor (with videos). Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 22 (3), 326-330 (2023).
  4. Dulucq, J. L., Wintringer, P., Stabilini, C., Mahajna, A. Isolated laparoscopic resection of the hepatic caudate lobe: Surgical technique and a report of 2 cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 16 (1), 32-35 (2006).
  5. Huang, J., Xu, D., Li, X. Laparoscopic resection of the spiegel lobe using a modified caudate lobe-first approach. Asian J Surg. 46 (11), 5351-5352 (2023).
  6. Parikh, M., Han, H. -. S., Cho, J. Y., D'silva, M. Laparoscopic isolated caudate lobe resection. Scientific Reports. 11 (1), 4328 (2021).
  7. Xu, J., Wang, J., Liu, Z. 3d-laparoscopic total caudate lobectomy for liver metastases from colorectal cancer: A video article. Asian J Surg. 46 (10), 4525-4526 (2023).
  8. Wang, Z. G., et al. Anterior hepatic parenchymal transection for complete caudate lobectomy to treat liver cancer situated in or involving the paracaval portion of the caudate lobe. J Gastrointest Surg. 19 (5), 880-886 (2015).
  9. Xu, G., et al. Laparoscopic caudate lobectomy: A multicenter, propensity score-matched report of safety, feasibility, and early outcomes. Surg Endosc. 35 (3), 1138-1147 (2021).
  10. Yamamoto, J., et al. Anterior transhepatic approach for isolated resection of the caudate lobe of the liver. World J Surg. 23 (1), 97-101 (1999).
  11. Nanashima, A., et al. Three-dimensional fusion images of hepatic vasculature and bile duct used for preoperative simulation before hepatic surgery. Hepatogastroenterology. 59 (118), 1748-1757 (2012).
  12. Costi, R., et al. Partial splenectomy: Who, when and how. A systematic review of the 2130 published cases. J Pediatr Surg. 54 (8), 1527-1538 (2019).
  13. Liao, K., et al. Laparoscopic anatomical versus non-anatomical hepatectomy in the treatment of hepatocellular carcinoma: A randomised controlled trial. Int J Surg. 102, 106652 (2022).
  14. Trefts, E., Gannon, M., Wasserman, D. H. The liver. Curr Biol. 27 (21), R1147-R1151 (2017).
  15. Black, D. M., Behrns, K. E. A scientist revisits the atrophy-hypertrophy complex: Hepatic apoptosis and regeneration. Surg Oncol Clin N Am. 11 (4), 849-864 (2002).
  16. Michalopoulos, G. K., Bhushan, B. Liver regeneration: Biological and pathological mechanisms and implications. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 18 (1), 40-55 (2021).
  17. Zhou, X. P., Lu, T., Wei, Y. G., Chen, X. Z. Liver volume variation in patients with virus-induced cirrhosis: Findings on MDCT. AJR Am J Roentgenol. 189 (3), W153-W159 (2007).
  18. Kumon, M. Anatomical study of the caudate lobe with special reference to portal venous and biliary branches using corrosion liver casts and clinical application. Liver Cancer. 6 (2), 161-170 (2017).
  19. Kumon, M., et al. Definition of the caudate lobe of the liver based on portal segmentation. Glob Health Med. 2 (5), 328-336 (2020).
  20. Cho, A., et al. Relationship between right portal and biliary systems based on reclassification of the liver. Am J Surg. 193 (1), 1-4 (2007).
  21. Li, H., Wei, Y. Laparoscopic extended left hemi-hepatectomy plus caudate lobectomy for caudate lobe hepatocellular carcinoma. J Gastrointest Surg. 23 (3), 617 (2019).
  22. Fernandes, E. S. M., et al. Anterior transhepatic approach for total caudate lobectomy including spigelian lobe, paracaval portion and caudate process: A brazilian experience. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 17 (4), 371-373 (2018).
  23. Li, H. J., et al. Laparoscopic versus open hepatectomy for intrahepatic cholangiocarcinoma: Systematic review and meta-analysis of propensity score-matched studies. Eur J Surg Oncol. 49 (4), 700-708 (2023).
  24. Yang, S. Y., et al. Perioperative and long-term survival outcomes of laparoscopic versus laparotomic hepatectomy for BCLC stages 0-a hepatocellular carcinoma patients associated with or without microvascular invasion: A multicenter, propensity score matching analysis. Hepatol Int. 16 (4), 892-905 (2022).
  25. Zhang, X. P., et al. Short-term and long-term outcomes after robotic versus open hepatectomy in patients with large hepatocellular carcinoma: A multicenter study. Int J Surg. 110 (2), 660-667 (2024).
  26. Feng, X., et al. A left-sided approach for resection of hepatic caudate lobe hemangioma: Two case reports and a literature review. Int Surg. 100 (6), 1054-1059 (2015).
  27. Zheng, K., et al. A laparoscopic left-sided approach combined with the counterclockwise dissection method (huaxi dissection method) for complex tumors located in caudate lobe: A pilot study. J Gastrointest Surg. 28 (5), 754-756 (2024).

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Explore More Articles

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Privacy

Terms of Use

Policies

Contact Us

Recommend to library

JoVE NEWSLETTERS

Research

Education

Authors

Librarians

ABOUT JoVE

Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved