כריתה לפרוסקופית בגישה שמאלית של האונה הזנבית

Summary

כאן, אנו מציגים פרוטוקול כירורגי המתאר כריתה לפרוסקופית של גידול הממוקם ליד החלק הפרקאבלי בתוך האונה הזנבית, תוך שימוש בגישה שמאלית.

Abstract

כריתת אונה זנבית לפרוסקופית (LCL) היא אחד הסוגים המאתגרים ביותר של כריתת כבד לפרוסקופית. הקושי העיקרי טמון במיקום האנטומי העמוק של האונה הזנבית, הצמודה ליציאות הכבד הראשונה והשנייה ולווריד הנבוב התחתון, מה שמגדיל את הסיכון לדימום משמעותי במהלך הניתוח. בנוסף להבנה מעמיקה של האנטומיה של גידול האונה הזנבית, הערכת הדמיה מקיפה ושחזור תלת מימדי, הבחירה הגמישה בגישה כירורגית היא גם המפתח להפחתת הקושי הניתוחי ולשיפור הבטיחות. אנו מבצעים כריתת אונה זנבית לפרוסקופית בגישה שמאלית, במיוחד כאשר הגידול ממוקם באזור האונה הזנבית קרוב לווריד הנבוב התחתון. שיטה זו נמנעת משלב פיצול חומר הכבד כדי לחשוף את שדה הראייה הנדרש בגישה הקדמית המסורתית, עם היתרונות של שטח פעולה גדול יותר וזמן פעולה קצר יותר. במקביל, בשילוב עם טכנולוגיית שחזור תלת מימדי לפני הניתוח, הפחתנו משמעותית את הסיכון לפגיעה בכלי דם חשובים והגדלנו את שיעור ההצלחה של כריתת גידולים באונה הזנבית.

Introduction

האונה הזנבית ממוקמת עמוק בתוך הכבד, כאשר הכיסוי הספציפי שלה משתרע מהחלק הקדמי של הווריד הנבוב התחתון, ומגיע מאחורי ורידי הכבד השמאלי, האמצעיים והימניים, כלפי מעלה עד למקום שבו שלושת ורידי הכבד העיקריים מתכנסים לתוך הווריד הנבוב התחתון, ומטה אל ההילום 1 של הכבד^.

מאז הדו"ח החלוצי של Dulucq et al. בשנת 2006 על כריתות לפרוסקופיות של האונה הזנבית בכבד, תועדו מקרים רבים של כריתות מבודדות של האונה הזנבית וכריתות סגמנטליות 2,3,4,5,6,7. עם זאת, המורכבות הטכנית של כריתת אונה זנבית לפרוסקופית כפופה למספר רב של גורמים. אלה כוללים הקפדה על אינדיקציות כירורגיות, הערכה מקיפה לפני הניתוח של נתוני הדמיה, שליטה בטכניקות כירורגיות לפרוסקופיות, ידע אינטימי על האנטומיה המקומית של האונה הזנבית ובחירה נבונה של גישות כירורגיות. נכון לעכשיו, ישנן ארבע גישות נפוצות לכריתת האונה הזנבית: הגישה השמאלית, הגישה הימנית, הגישה המשולבת שמאל-ימין והגישה הקדמית. הגישה השמאלית משמשת בדרך כלל לכריתת אונת שפיגל או כאשר נדרשת כריתה משולבת של המקטע הצדדי השמאלי או כבד המי השמאלי. לעומת זאת, הגישה הימנית מועדפת לכריתת התהליך הזנבי או, במקרים המחייבים כריתת כבד המי ימני. במקרים בהם הגידול גדול באופן לא פרופורציונלי או חודר באופן נרחב לאונה הזנבית, ובכך מסבך את החשיפה בגישה השמאלית או הימנית, גישה משולבת שמאל-ימין עשויה להיות הכרחית. לכריתת גידולים ליד הווריד הנבוב התחתון, הגישה הקדמית עדיפה בדרך כלל, מכיוון שהיא מאפשרת חשיפה והדמיה אופטימלית.

הקטע הפרקאבלי, חלק מכריע באונה הזנבית, מוכר באופן נרחב כקטע IX של קוינו. הוא ממוקם אסטרטגית מאחורי קטע IV, למעשה מוקד האנטומיה של הכבד. פני השטח הגביים שלו נמצאים במגע אינטימי עם הווריד הנבוב התחתון, בעוד שהגבול התחתון שלו מיושר באופן הדוק עם פתח הכבד הראשון. הקצה הצפאלי של קטע זה רציף עם מקורות ורידי הכבד האמצעיים והימניים, וההיבט הגחוני שלו נמצא במיקום ישיר לגזע הראשי של וריד הכבד האמצעי. בהתחשב במיקומו הנסתר ובסמיכותו למבני כלי הדם העיקריים של הכבד, התערבויות כירורגיות באזור זה הן מסוכנות מטבען ומאתגרות מבחינה טכנית. מבחינה היסטורית, פרוצדורות כירורגיות המכוונות למקטע הפרקבלי של האונה הזנבית השתמשו בעיקר בגישות לפרוסקופיות קדמיות או ימניות ^8,9,10. יש מחסור בספרות על גישות שמאליות, ככל הנראה בשל העומק העמוק של אזור זה ושדה הראייה המוגבל משמאל, המורכב על ידי ארכיטקטורת כלי הדם המורכבת בסביבה. מורכבויות כאלה דורשות מהמנתח המנתח הבנה מעמיקה באנטומיה ושפע של מומחיות כירורגית. התקדמות בטכנולוגיית שחזור הדמיה תלת מימדית (3D) אפשרה יצירת מודלים תלת מימדיים מדויקים ומלאי חיים^{של כבד 11}. מודלים אלה מציעים ייצוג ברור של הכבד, הגידול, מערכת כלי הדם בכבד והיחסים המרחביים בין הכבד לאיברים השכנים. טכנולוגיה זו חיונית במתן הבנה מקיפה לפני הניתוח של התנאים הספציפיים של הכבד, המיקום המדויק של הגידול ויחסי הגומלין המורכבים של כלי הדם.

במאמר זה, אנו מציגים אסטרטגיה כירורגית חדשנית: מינוף הערכות תלת מימדיות לפני הניתוח ושימוש בגישה לפרוסקופית בצד שמאל לכריתת גידולים באזור הפרקאבל. גישה זו שואפת לשפר את הדיוק והבטיחות הכירורגית, תוך ניצול התובנות האנטומיות המפורטות המסופקות על ידי טכניקות הדמיה מודרניות.

מטופלת בת 30 אושפזה בבית החולים ג'וג'יאנג עם ממצא מקרי של נגע תופס מקום בכבד, שהתגלה לפני למעלה מחודש. סריקות טומוגרפיה ממוחשבת משופרת (CT) חשפו מסה עם צל בצפיפות נמוכה, בגודל של כ-37 מ"מ על 34 מ"מ. האבחנות הראשוניות כללו היפרפלזיה נודולרית מוקדית או אדנומה בכבד, הדורשות התמיינות נוספת (איור 1). שחזור הדמיה תלת מימדית לפני הניתוח מתואר באיור 2. ספירת הדם המלאה של המטופל, פרופיל הקרישה ובדיקות תפקודי הכבד היו כולם בגבולות הנורמליים. לא הייתה לה היסטוריה רפואית משמעותית, והערכות טרום ניתוחיות אישרו שאין התוויות נגד לניתוח. בהתחשב בסיכון הפוטנציאלי לממאירות הקשורה לאדנומה בכבד, המנתחים ניהלו דיונים מפורטים עם המטופלת ומשפחתה, והבטיחו שהם מעודכנים במלואם. לאחר הבנה מעמיקה של הסיכונים הניתוחיים והתוצאות הטיפוליות האפשריות, המטופלת ומשפחתה קיבלו החלטה מושכלת להמשיך בטיפול הכירורגי. הם נתנו הסכמה על ידי חתימה על טופס ההסכמה מדעת לניתוח, תוך הפגנת הבנה ברורה של ההליך ומחויבותם לבריאותו ורווחתו של המטופל.

Protocol

ההליך הכירורגי קיבל אישור מוועדת האתיקה בבית החולים ג'וג'יאנג, האוניברסיטה הרפואית הדרומית. יתר על כן, המטופלת ומשפחתה נתנו הסכמה מדעת לשיתוף פומבי של מידע ונתונים הרלוונטיים לתהליך הטיפול. זה מבטיח שקיפות ומכבד את האוטונומיה של המטופל בתהליך קבלת ההחלטות הרפואיות.

1. הכנה טרום ניתוחית

1. בקשו מהמטופל לצום במשך 8 שעות והימנעו משתייה במשך 4 שעות לפני הניתוח.
2. מתן הרדמה כללית וביצוע אינטובציה אנדוטרכיאלית¹².
   הערה: העריכו את יעילות ההרדמה על ידי הערכת מצבו של המטופל הן לאחר ההרדמה והן במהלך הניתוח. האינדיקטורים העיקריים כוללים השגת חסימה מלאה של תחושה, ללא צורך בתרופות נוספות במהלך ההליך ושמירה על סימנים חיוניים יציבים לאורך כל הניתוח.
3. יש לחטא את אזור הניתוח, מהפטמות ועד לסימפיזה של הערווה והשליש העליון של הירכיים, עם תמיסת יוד שלוש פעמים, המשתרעת עד לקו אמצע בית השחי.

2. טכניקה כירורגית

1. הנח את המטופל בשכיבה עם רגליים פשוקות, ראש מורם והטיה של 15 מעלות ימינה.
2. הקם פנאומופריטונאום בעזרת מחט Veress¹³. הגדר את לחץ הפנאומופריטונאום ל-12-14 מ"מ כספית (1 מ"מ כספית = 0.133 kPa).
3. בצע חתך של 1 ס"מ עם להב אזמל כירורגי מס' 10 בקצה הטבור ליציאת תצפית, עם טרוקר 10 מ"מ מוכנס (ראה טבלת חומרים).
   1. הכניסו את הטרוקרים, בקוטר 5 מ"מ ו-10 מ"מ, בציוני הדרך האנטומיים הבאים: 2 ס"מ מתחת לקצה הצלע לאורך קו בית השחי הקדמי הימני, 8 ס"מ מתחת לקצה הצלע לאורך קו אמצע הקלביקולרי הימני, ו-2 ס"מ ו-6 ס"מ מתחת לקצה הצלע לאורך קו האמצע השמאלי, בהתאמה (איור 3).
4. בצע את ההערכה הלפרוסקופית הראשונית כדי לקבוע את ההיתכנות של גישה שמאלית לכריתת אונה זנבית. שימו לב למידת ההידבקות התוך-צפקית של האומנטום, במרקם פני השטח של הכבד ובמיקום הרצועות המשולשות השמאלית והימנית והרצועות הפלקטיות.
5. השתמש באזמל האולטראסוני (ראה טבלת חומרים) כדי לחצות את הרצועה הפלציפורמית, ולחשוף את משולש כיס המרה. לאחר מכן, קשרו את הצינור הציסטי ונתחו את כיס המרה.
6. השתמש באזמל האולטראסוני כדי לנקות את הנקב האומנטלי הקטן, לחשוף את ההילום הכבד ולאפשר הקמת סרט חסימה של הכבד.
7. הפוך את אונת הכבד הימנית כדי לחשוף את הווריד הנבוב התחתון, וקשר וחצה את הוורידים הקצרים בכבד עם 3-0 Hem-o-lok (ראה טבלת חומרים) (איור 4).
8. חשוף את אזור שפיגל של האונה הזנבית, ואחריו חסימת הילר בכבד, ולאחר מכן חצה את פרנכימת הכבד לאורך חריץ האונה הזנבית באמצעות אזמל אולטראסוני (איור 5).
9. השתמש באזמל האולטראסוני ובמלקחיים הפועלים כדי לכרות פרנכימה של הכבד כדי לחשוף את הגידול הסמוך לווריד הנבוב התחתון (איור 6 ואיור 7).
10. נתחו בזהירות את הגידול, השתמשו באזמל אולטראסוני עם ציוד הקפאה כדי לקרוש ורידים קטנים, וחשפו את וריד הכבד האמצעי (איור 8).
11. חשוף וקשר את וריד הפורטל לאונה הזנבית הימנית עם 3-0 Hem-o-lok, ואחריו גיוס הגידול (איור 9, איור 10 ואיור 11).
12. השתמש באלקטרו-קואגולציה דו קוטבית להמוסטזיס ואחזור דגימות. השתמש ב-800 מ"ל של תמיסת NaCl 0.9% כדי להשקות את חלל הבטן (איור 12) ולסגור עם צינור הניקוז הממוקם בתוך חלל הבטן (ראה טבלת חומרים).
13. סגור את הפצע שכבה אחר שכבה באמצעות חומר תפר שאינו נספג (ראה טבלת חומרים).

3. סיעוד ומעקב לאחר הניתוח

1. במהלך 24 השעות הראשונות לאחר הניתוח, בצע ניטור לב (ראה טבלת חומרים) וספק טיפול רציף בחמצן בזרימה נמוכה ב-3 ליטר לדקה, תוך ניטור מקרוב של סימנים חיוניים.
2. ביום הראשון לאחר הניתוח, תנו למטופל תזונה חצי מוצקה והורו למטופל לבצע תרגילי סיבוב ומיטה.
   הערה: הטיפול לאחר הניתוח כולל טיפולים להגנה על הכבד, אנטי זיהומי, אנטי דימום, משככי כאבים, אלבומין והגנה על מערכת העיכול.
3. עקוב אחר צינורות הניקוז לצבע, נפח ושינויים ברמות הבילירובין. הסר את צינור הניקוז ברגע שרמות הבילירובין חוזרות לקדמותן והניקוז הוא פחות מ-50 מ"ל.

תוצאות

הניתוח (וידאו 1) נמשך 372 דקות עם איבוד דם של 300 מ"ל, ולא היה צורך בעירוי דם. היו חמישה מקרים של חסימת שער הכבד בסך הכל 70 דקות. המטופל לא חווה סיבוכים לאחר הניתוח והחלים בצורה חלקה, ונשאר בבית החולים במשך 8 ימים לאחר הניתוח. בדיקה פתולוגית הצביעה על היפרפלזיה נודולרית מ...

Discussion

הכבד הוא איבר חיוני המעורב בחילוף החומרים, בתפקוד מערכת החיסון ובניקוי רעלים¹⁴. הפטוציטים, התאים העיקריים של הכבד, הם בדרך כלל יציבים אך עלולים להפוך לבלתי יציבים כאשר הם מופעלים, ולהתחיל את התחדשות רקמת הכבד. לאחר כריתת כבד, נפח כבד שיורי לא מספיק עלול להוביל...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Absorbable hemostat	Ethicon, LLC	W1913T
Disposable spiral negative pressure drainage pipeline	Jiangsu Aiyuan Medical Technology Corp	424280	Drainage of abdominal residual fluid
Disposable trocar	Kangji Medica	10004, 10006
Electrocardiographic monitor	Philips Goldway (SHENZHEN) Industrial, Inc	UT4000B	Postoperative ECG monitoring
Laparoscopic system	Olympus	WM-NP2
Non-absorbable polymer ligation clips (Hem-o-lok)	Teleflex Medical	544230
Ultrasound scalpel	Johnson	GEN11	Tools for liver resection
Vicryl rapide	Ethicon, LLC	3-0, VCP345H 90010	Suture incision and Trocar hole
Video system	Lenovo	GK309