Kapadat lobunun laparoskopik sol yaklaşım rezeksiyonu

Özet

Burada, kaudat lob içinde parakaval kısma yakın bir yerde bulunan bir tümörün sol taraflı bir yaklaşımla laparoskopik rezeksiyonunu tanımlayan bir cerrahi protokol sunuyoruz.

Özet

Laparoskopik kaudat lobektomi (LCL), laparoskopik karaciğer rezeksiyonlarının en zorlu tiplerinden biridir. Asıl zorluk, birinci ve ikinci hepatik portlara ve inferior vena kavaya yakın komşu olan kaudat lobun derin anatomik pozisyonunda yatmaktadır ve ameliyat sırasında majör kanama riskini artırmaktadır. Kaudat lob tümörünün anatomisinin kapsamlı bir şekilde anlaşılmasına, kapsamlı görüntüleme değerlendirmesine ve üç boyutlu rekonstrüksiyona ek olarak, esnek cerrahi yaklaşım seçimi de cerrahi zorluğu azaltmanın ve güvenliği artırmanın anahtarıdır. Laparoskopik kaudat lobektomiyi, özellikle tümör kaudat lobun inferior vena kavaya yakın bölgesinde yer aldığında, sol taraflı bir yaklaşımla gerçekleştiriyoruz. Bu yöntem, daha geniş çalışma alanı ve daha kısa çalışma süresi avantajları ile geleneksel anterior yaklaşımın gerektirdiği görüş alanını ortaya çıkarmak için karaciğer maddesinin bölünmesi adımını ortadan kaldırır. Aynı zamanda, ameliyat öncesi üç boyutlu rekonstrüksiyon teknolojisi ile birleştiğinde, önemli kan damarlarına zarar verme riskini önemli ölçüde azalttık ve kaudat lobdaki tümörlerin rezeksiyonunun başarı oranını artırdık.

Giriş

Kaudat lob, karaciğerin derinliklerinde yer alır ve inferior vena kavanın önünden uzanan, sol, orta ve sağ hepatik venlerin arkasına, üç ana hepatik venin inferior vena kavaya birleştiği yere kadar yukarı doğru uzanır ve aşağıya doğru hepatik hilum^1'e kadar uzanır.

Dulucq ve ark. tarafından 2006 yılında hepatik kaudat lobun laparoskopik rezeksiyonları ile ilgili öncü rapordan bu yana, kaudat lobun izole rezeksiyonları ve segmental rezeksiyonları içeren çok sayıda vaka belgelenmiştir 2,3,4,5,6,7. Bununla birlikte, laparoskopik kaudat lobektominin teknik karmaşıklığı çok sayıda faktöre tabidir. Bunlar arasında cerrahi endikasyonlara sıkı sıkıya bağlı kalma, görüntüleme verilerinin kapsamlı preoperatif değerlendirmesi, laparoskopik cerrahi tekniklere hakimiyet, kaudat lobun lokal anatomisi hakkında derinlemesine bilgi ve cerrahi yaklaşımların akıllıca seçilmesi yer alır. Şu anda, kaudat lobun rezeksiyonu için dört yaygın yaklaşım vardır: sol taraflı yaklaşım, sağ taraflı yaklaşım, birleşik sol-sağ yaklaşım ve anterior yaklaşım. Sol taraflı yaklaşım tipik olarak Spiegel lobunun rezeksiyonu için veya sol lateral segment veya sol hemi karaciğerin kombine rezeksiyonu gerektiğinde kullanılır. Tersine, kaudat prosesin rezeksiyonu için veya sağ hemi karaciğer rezeksiyonu gerektiren durumlarda sağ taraflı yaklaşım tercih edilir. Tümörün orantısız bir şekilde büyük olduğu veya kaudat lobuna yoğun bir şekilde sızdığı ve böylece sol veya sağ yaklaşımla maruziyeti zorlaştırdığı durumlarda, birleşik bir sol-sağ yaklaşım vazgeçilmez hale gelebilir. İnferior vena kava yakınındaki tümörlerin rezeksiyonu için, optimal pozlama ve görselleştirmeyi kolaylaştırdığı için genellikle anterior yaklaşım tercih edilir.

Kaudat lobun önemli bir parçası olan parakaval segment, yaygın olarak Couinaud'un segment IX olarak kabul edilmektedir. Stratejik olarak, esasen karaciğer anatomisinin merkez üssü olan segment IV'ün arkasına yerleştirilmiştir. Sırt yüzeyi inferior vena kava ile yakın temas halindeyken, alt sınırı ilk hepatik port ile yakından aynı hizadadır. Bu segmentin sefalik ucu, orta ve sağ hepatik venlerin kökenleri ile bitişiktir ve ventral yönü, orta hepatik venin ana gövdesine doğrudan uyum sağlar. Gizli konumu ve karaciğerin temel vasküler yapılarına komşuluğu göz önüne alındığında, bu bölgedeki cerrahi müdahaleler doğası gereği riskli ve teknik olarak zordur. Tarihsel olarak, kaudat lobun parakaval segmentini hedef alan cerrahi prosedürler ağırlıklı olarak laparoskopik anterior veya sağ taraflı yaklaşımları kullanmıştır ^8,9,10. Muhtemelen bu bölgenin derin derinliği ve soldan kısıtlı görüş alanı nedeniyle, civardaki karmaşık vasküler mimari ile birleşen sol taraflı yaklaşımlar hakkında bir literatür kıtlığı vardır. Bu tür karmaşıklıklar, ameliyat eden cerrahın derin bir anatomi anlayışına ve zengin bir cerrahi uzmanlığa sahip olmasını gerektirir. Üç boyutlu (3D) görselleştirme rekonstrüksiyon teknolojisindeki gelişmeler, hassas ve canlı üç boyutlu karaciğer modellerinin oluşturulmasını sağlamıştır¹¹. Bu modeller karaciğer, tümör, hepatik vasküler sistem ve karaciğer ile komşu organlar arasındaki uzamsal ilişkilerin net bir temsilini sunar. Bu teknoloji, karaciğerin spesifik koşulları, tümörün kesin konumu ve kan damarlarının karmaşık etkileşimi hakkında ameliyat öncesi kapsamlı bir anlayış sağlamada etkilidir.

Bu yazıda, yenilikçi bir cerrahi strateji sunuyoruz: preoperatif üç boyutlu değerlendirmelerden yararlanmak ve parakaval bölgedeki tümörlerin eksizyonu için laparoskopik sol taraflı bir yaklaşım kullanmak. Bu yaklaşım, modern görüntüleme tekniklerinin sağladığı ayrıntılı anatomik bilgilerden yararlanarak cerrahi hassasiyeti ve güvenliği artırmayı amaçlamaktadır.

30 yaşında bir kadın hasta, bir aydan uzun bir süre önce tespit edilen karaciğerde yer kaplayan bir lezyonun tesadüfen bulunmasıyla Zhujiang hastanesine başvurdu. Gelişmiş bilgisayarlı tomografi (BT) taramaları, yaklaşık 37 mm x 34 mm boyutlarında, düşük yoğunluklu gölgeli bir kitle ortaya çıkardı. Ön tanılar fokal nodüler hiperplazi veya hepatik adenom olup, daha fazla ayırıcılık gerektirmektedir (Şekil 1). Preoperatif üç boyutlu görselleştirme rekonstrüksiyonu Şekil 2'de gösterilmiştir. Hastanın tam kan sayımı, pıhtılaşma profili ve karaciğer fonksiyon testleri normal sınırlar içindeydi. Hastanın önemli bir tıbbi öyküsü yoktu ve ameliyat öncesi değerlendirmeler cerrahi için herhangi bir kontrendikasyon olmadığını doğruladı. Hepatik adenomlarla ilişkili potansiyel malignite riski göz önüne alındığında, cerrahlar hasta ve ailesi ile ayrıntılı görüşmeler yaptılar ve tam olarak bilgilendirilmelerini sağladılar. Cerrahi risklerin ve olası terapötik sonuçların tam olarak anlaşılmasından sonra, hasta ve ailesi cerrahi tedaviye devam etmek için bilinçli bir karar verdi. Cerrahi bilgilendirilmiş onam formunu imzalayarak, prosedürü net bir şekilde anladıklarını ve hastanın sağlığına ve esenliğine olan bağlılıklarını göstererek onay vermişlerdir.

Protokol

Cerrahi prosedür, Güney Tıp Üniversitesi Zhujiang Hastanesi'ndeki Etik Kurul'dan izin aldı. Ayrıca, hasta ve ailesi, tedavi süreciyle ilgili bilgi ve verilerin kamuya açık olarak paylaşılması için bilgilendirilmiş onam verdi. Bu, şeffaflığı sağlar ve tıbbi karar verme sürecinde hastanın özerkliğine saygı duyar.

1. Ameliyat öncesi hazırlık

1. Ameliyattan önce hastayı 8 saat oruç tutun ve 4 saat boyunca içmekten kaçının.
2. Genel anestezi uygulayın ve endotrakeal entübasyon yapın¹².
   NOT: Hastanın durumunu hem anestezi sonrası hem de intraoperatif olarak değerlendirerek anestezinin etkinliğini değerlendirin. Anahtar göstergeler arasında tam bir duyu bloğu elde edilmesi, işlem sırasında ek ilaç gerekmemesi ve ameliyat boyunca stabil yaşamsal belirtilerin korunması yer alır.
3. Meme uçlarından kasık simfizine ve uylukların üst üçte birlik kısmına kadar cerrahi alanı, orta aksiller çizgiye kadar uzanan üç kez iyot tentürü ile dezenfekte edin.

2. Cerrahi teknik

1. Hastayı bacakları açık, başı yukarıda ve sağa 15° eğik olarak sırtüstü yatırın.
2. Veress iğnesi¹³ ile pnömoperitoneum oluşturun. Pnömoperitoneum basıncını 12-14 mmHg'ye (1 mmHg = 0.133 kPa) ayarlayın.
3. 10 mm'lik bir trokar yerleştirilmiş bir gözlem portu için göbek kenarında 10 No'lu cerrahi neşter bıçağı ile 1 cm'lik bir kesi yapın (bkz. Malzeme Tablosu).
   1. Çapı 5 mm ve 10 mm olan trokarları aşağıdaki anatomik işaretlere yerleştirin: sağ ön aksiller çizgi boyunca kaburga kenarının 2 cm altına, sağ orta klaviküler çizgi boyunca kaburga kenarının 8 cm altına ve sol orta klaviküler çizgi boyunca kaburga kenarının sırasıyla 2 cm ve 6 cm altına (Şekil 3).
4. Kaudat lob rezeksiyonu için sol taraflı bir yaklaşımın fizibilitesini belirlemek için ilk laparoskopik değerlendirmeyi yapın. Omentumun intraperitoneal yapışma derecesini, karaciğerin yüzey dokusunu ve sol ve sağ üçgen bağların ve falcate bağlarının konumunu gözlemleyin.
5. Safra kesesi üçgenini ortaya çıkaran falsiform ligamenti kesmek için ultrasonik neşteri ( Malzeme Tablosuna bakınız) kullanın. Daha sonra, kistik kanalı bağlayın ve safra kesesini inceleyin.
6. Küçük omental foramenleri temizlemek, hepatik hilumu açığa çıkarmak ve hepatik hiler oklüzyon bandının oluşturulmasına izin vermek için ultrasonik neşter kullanın.
7. İnferior vena kava'yı ortaya çıkarmak için sağ karaciğer lobunu çevirin ve hepatik kısa damarları 3-0 Hem-o-lok ile bağlayın ve kesin (bkz . Malzeme Tablosu) (Şekil 4).
8. Kaudat lobun Spiegel bölgesini ortaya çıkarın, ardından hepatik hiler oklüzyon uygulayın ve ardından ultrasonik neşter kullanarak karaciğer parankimini kaudat lob çentiği boyunca geçirin (Şekil 5).
9. İnferior vena kavaya bitişik tümörü ortaya çıkarmak için karaciğer parankimini rezeke etmek için ultrasonik neşter ve ameliyat forsepslerini kullanın (Şekil 6 ve Şekil 7).
10. Tümörü dikkatlice inceleyin, küçük damarları pıhtılaştırmak için donma dişli ultrasonik bir neşter kullanın ve orta hepatik veni ortaya çıkarın (Şekil 8).
11. Portal veni 3-0 Hem-o-lok ile sağ kaudat loba maruz bırakın ve bağlayın, ardından tümör mobilizasyonu yapın (Şekil 9, Şekil 10 ve Şekil 11).
12. Hemostaz ve örnek alımı için bipolar elektrokoagülasyon kullanın. Karın boşluğunu sulamak için 800 mL% 0.9 NaCl çözeltisi kullanın (Şekil 12) ve karın boşluğunun içine yerleştirilen drenaj tüpü ile kapatın (bkz. Malzeme Tablosu).
13. Emilmeyen dikiş materyali kullanarak yarayı katman katman kapatın (bkz. Malzeme Tablosu).

3. Ameliyat sonrası hemşirelik ve izlem

1. Ameliyattan sonraki ilk 24 saat içinde kardiyak monitörizasyon yapın ( Malzeme Tablosuna bakınız) ve hayati belirtileri yakından izleyerek 3 L / dk'da sürekli düşük akışlı oksijen tedavisi sağlayın.
2. Ameliyat sonrası ilk gün, hastaya yarı katı bir diyet verin ve hastaya dönme ve yatak içi egzersizler yapmasını söyleyin.
   NOT: Postoperatif bakım hepatoprotektif, antienfektif, anti-hemorajik, analjezik, albümin ve gastroprotektif tedavileri içerir.
3. Drenaj tüplerini renk, hacim ve bilirubin seviyelerindeki değişiklikler açısından izleyin. Bilirubin seviyeleri normale döndüğünde ve drenaj 50 mL'den az olduğunda drenaj tüpünü çıkarın.

Sonuçlar

Ameliyat (Video 1) 372 dakika sürdü ve 300 mL kan kaybı oldu ve kan transfüzyonu gerekmedi. Toplam 70 dakika süren beş hepatik portal oklüzyon vakası vardı. Hasta ameliyat sonrası herhangi bir komplikasyon yaşamadı ve sorunsuz bir iyileşme gösterdi, ameliyat sonrası 8 gün hastanede kaldı. Patolojik incelemede karaciğerde fokal nodüler hiperplazi (FNH) saptandı. Drenaj sıvısındaki bilirubin seviyesi, ameliyat sonrası üçüncü günde 30.1 μmol / ...

Tartışmalar

Karaciğer metabolizma, bağışıklık fonksiyonu ve detoksifikasyonda rol oynayan çok önemli bir organdır¹⁴. Karaciğerin birincil hücreleri olan hepatositler tipik olarak stabildir, ancak tetiklendiğinde kararsız hale gelebilir ve karaciğer dokusunun yenilenmesini başlatır. Karaciğer rezeksiyonunu takiben, yetersiz rezidüel karaciğer hacmi, akut karaciğer yetmezliği gibi ciddi postoperatif komplikasyonlara yol açabilir. Bu nedenle, hepatektomi so...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Absorbable hemostat	Ethicon, LLC	W1913T
Disposable spiral negative pressure drainage pipeline	Jiangsu Aiyuan Medical Technology Corp	424280	Drainage of abdominal residual fluid
Disposable trocar	Kangji Medica	10004, 10006
Electrocardiographic monitor	Philips Goldway (SHENZHEN) Industrial, Inc	UT4000B	Postoperative ECG monitoring
Laparoscopic system	Olympus	WM-NP2
Non-absorbable polymer ligation clips (Hem-o-lok)	Teleflex Medical	544230
Ultrasound scalpel	Johnson	GEN11	Tools for liver resection
Vicryl rapide	Ethicon, LLC	3-0, VCP345H 90010	Suture incision and Trocar hole
Video system	Lenovo	GK309