Лапароскопическая резекция левого доступа хвостатой доли

Резюме

Здесь мы представляем хирургический протокол, описывающий лапароскопическую резекцию опухоли, расположенной рядом с паракавальной частью хвостатой доли, с использованием левостороннего доступа.

Аннотация

Лапароскопическая хвостатая лобэктомия (ЛКЛ) является одним из самых сложных видов лапароскопической резекции печени. Основная сложность заключается в глубоком анатомическом положении хвостатой доли, которая плотно прилегает к первому и второму портам печени и нижней полой вене, что повышает риск большого кровотечения во время операции. В дополнение к глубокому пониманию анатомии опухоли хвостатой доли, всесторонней визуализационной оценке и трехмерной реконструкции, гибкий выбор хирургического подхода также является ключом к снижению хирургической сложности и повышению безопасности. Мы выполняем лапароскопическую хвостатую лобэктомию с использованием левостороннего доступа, особенно когда опухоль расположена в области хвостатой доли, близкой к нижней полой вене. Этот метод позволяет избежать этапа расщепления вещества печени для раскрытия поля зрения, необходимого при традиционном переднем доступе, с преимуществами большего операционного пространства и более короткого времени операции. В то же время, в сочетании с технологией предоперационной трехмерной реконструкции, мы значительно снизили риск повреждения важных кровеносных сосудов и повысили вероятность успешности резекции опухолей в хвостатой доле.

Введение

Хвостатая доля расположена глубоко внутри печени, ее специфическое покрытие простирается от передней части нижней полой вены, простирается за левой, средней и правой печеночными венами, вверх до того места, где три основные печеночные вены сходятся в нижнюю полую вену, и вниз до ворот печени¹.

С момента первого доклада Dulucq et al. в 2006 году о лапароскопических резекциях хвостатой доли печени,^{были задокументированы} многочисленные случаи, связанные с изолированными резекциями хвостатой доли и сегментарными резекциями^. Тем не менее, техническая сложность лапароскопической хвостатой лобэктомии зависит от множества факторов. К ним относятся строгое соблюдение хирургических показаний, всесторонняя предоперационная оценка данных визуализации, владение лапароскопическими хирургическими техниками, глубокое знание местной анатомии хвостатой доли и разумный выбор хирургических подходов. В настоящее время существует четыре преобладающих подхода к резекции хвостатой доли: левосторонний доступ, правосторонний доступ, комбинированный лево-правый и передний доступ. Левосторонний подход обычно используется для резекции доли Шпигеля или когда требуется комбинированная резекция левого латерального сегмента или левой полусахарной печени. И наоборот, правосторонний подход предпочтителен для резекции хвостатого отростка или, в случаях, требующих резекции правой полушарной печени. В случаях, когда опухоль имеет непропорционально большие размеры или обширно инфильтрирует хвостатую долю, тем самым усложняя воздействие через левый или правый доступ, комбинированный лево-правый подход может стать незаменимым. Для резекции опухолей вблизи нижней полой вены, как правило, предпочтительнее использовать передний доступ, поскольку он способствует оптимальному воздействию и визуализации.

Паракавальный сегмент, важная часть хвостатой доли, широко известен как сегмент Куино IX. Он стратегически расположен позади сегмента IV, по сути, эпицентра анатомии печени. Его дорсальная поверхность находится в тесном контакте с нижней полой веной, в то время как его нижняя граница тесно связана с первым печеночным портом. Головной конец этого сегмента прилегает к истокам средней и правой печеночных вен, а его вентральный аспект находится в прямом прилегании к основному стволу средней печеночной вены. Учитывая скрытое расположение и соседство с основными сосудистыми структурами печени, хирургические вмешательства в этой области по своей сути рискованны и технически сложны. Исторически сложилось так, что при хирургических процедурах, нацеленных на паракавальный сегмент хвостатой доли, преимущественно использовались лапароскопические передние или правосторонние подходы ^8,9,10. Существует нехватка литературы по левосторонним подходам, вероятно, из-за глубокой глубины этой области и ограниченного поля зрения слева, что усугубляется сложной сосудистой архитектурой в окрестностях. Такие сложности требуют от оперирующего хирурга глубокого понимания анатомии и богатого хирургического опыта. Достижения в технологии трехмерной (3D) визуализации позволили создать точные и яркие трехмерные модели печени¹¹. Эти модели дают четкое представление о печени, опухоли, сосудистой системе печени и пространственных отношениях между печенью и соседними органами. Эта технология играет важную роль в обеспечении всестороннего предоперационного понимания специфических состояний печени, точного расположения опухоли и сложного взаимодействия кровеносных сосудов.

В этой статье мы представляем инновационную хирургическую стратегию: использование предоперационной трехмерной оценки и применение лапароскопического левостороннего подхода для иссечения опухолей в паракавальной области. Этот подход направлен на повышение точности и безопасности хирургического вмешательства, используя подробные анатомические знания, предоставляемые современными методами визуализации.

30-летняя пациентка была госпитализирована в больницу Чжуцзян с случайным обнаружением занимающего пространство поражения печени, обнаруженного более месяца назад. Расширенная компьютерная томография (КТ) показала образование с тенью низкой плотности, размером примерно 37 мм x 34 мм. Предварительные диагнозы включали очаговую узловую гиперплазию или аденому печени, которые требуют дальнейшей дифференцировки (рис. 1). Предоперационная трехмерная визуализационная реконструкция изображена на рисунке 2. Общий анализ крови, свертывающий профиль и функциональные пробы печени пациента были в пределах нормы. У нее не было значительного анамнеза, а предоперационные обследования подтвердили отсутствие противопоказаний к операции. Учитывая потенциальный риск злокачественных новообразований, связанных с аденомами печени, хирурги провели подробные обсуждения с пациенткой и ее семьей, убедившись, что они полностью информированы. После тщательного понимания хирургических рисков и возможных терапевтических результатов пациентка и ее семья приняли обоснованное решение о продолжении хирургического лечения. Они дали согласие, подписав форму информированного согласия на хирургическое вмешательство, продемонстрировав свое четкое понимание процедуры и приверженность здоровью и благополучию пациента.

протокол

Хирургическая процедура получила разрешение от Комитета по этике больницы Чжуцзян Южного медицинского университета. Кроме того, пациентка и ее семья дали информированное согласие на публичный обмен информацией и данными, относящимися к процессу лечения. Это обеспечивает прозрачность и уважение автономии пациента в процессе принятия медицинских решений.

1. Предоперационная подготовка

1. Соблюдайте голодание пациента в течение 8 часов и воздержитесь от употребления алкоголя в течение 4 часов перед операцией.
2. Введение общей анестезии и проведение эндотрахеальной интубации¹².
   ПРИМЕЧАНИЕ: Оцените эффективность анестезии, оценив состояние пациента как после анестезии, так и во время операции. Ключевыми показателями являются достижение полного блока ощущений, отсутствие необходимости приема дополнительных лекарств во время процедуры и поддержание стабильных жизненных показателей на протяжении всей операции.
3. Продезинфицируйте операционную область, от сосков до лобкового симфиза и верхней трети бедер, йодной настойкой трижды, распространяя до среднеподмышечной линии.

2. Хирургическая техника

1. Положите пациента в положение лежа на спине, расставив ноги, привысоко поднятую голову и наклонив ее на 15° вправо.
2. Установить пневмоперитонеум с помощью иглы Вересса¹³. Установите давление в пневмоперитонеуме на 12-14 мм рт.ст. (1 мм рт.ст. = 0,133 кПа).
3. Сделайте разрез 1 см хирургическим лезвием скальпеля No 10 по краю пупка для смотрового порта, с введением троакара 10 мм (см. Таблицу материалов).
   1. Вставьте троакары диаметром 5 мм и 10 мм в следующие анатомические ориентиры: на 2 см ниже края ребра по правой передней подмышечной линии, на 8 см ниже края ребра по правой среднеключичной линии и на 2 см и 6 см ниже края ребра по левой среднеключичной линии соответственно (рис. 3).
4. Проведите первоначальную лапароскопическую оценку, чтобы определить целесообразность левостороннего подхода к резекции хвостатой доли. Наблюдайте за степенью внутрибрюшинной адгезии сальника, текстурой поверхности печени, положением левой и правой треугольных связок и серповидных связок.
5. С помощью ультразвукового скальпеля (см. Таблицу материалов) пересеките серповидную связку, обнажив треугольник желчного пузыря. Впоследствии перевязать пузырный проток и рассечь желчный пузырь.
6. С помощью ультразвукового скальпеля очистите маленькое сальниковое отверстие, обнажите печеночный воротник и наложите пластырь для окклюзии печени.
7. Переверните правую долю печени, чтобы обнажить нижнюю полую вену, и перевяжите и пересекте печеночные короткие вены с помощью 3-0 Hem-o-lok (см. Таблицу материалов) (Рисунок 4).
8. Обнажите область хвостатой доли по Шпигелю с последующей окклюзией печеночной прикорневой мышцы, а затем пересеките паренхиму печени вдоль выемки хвостатой доли с помощью ультразвукового скальпеля (рис. 5).
9. С помощью ультразвукового скальпеля и операционных щипцов резецируйте паренхиму печени, чтобы обнажить опухоль, прилегающую к нижней полой вене (Рисунок 6 и Рисунок 7).
10. Тщательно препарируйте опухоль, с помощью ультразвукового скальпеля с морозильным оборудованием коагулируйте мелкие вены и обнажите среднюю печеночную вену (Рисунок 8).
11. Обнажите и перевязайте воротную вену в правую хвостатую долю с помощью 3-0 Hem-o-lok с последующей мобилизацией опухоли (рис. 9, рис. 10 и рис. 11).
12. Используйте биполярную электрокоагуляцию для гемостаза и забора образцов. Используйте 800 мл 0,9% раствора NaCl для орошения брюшной полости (рис. 12) и закройте дренажной трубкой, помещенной внутрь брюшной полости (см. Таблицу материалов).
13. Закрывайте рану слой за слоем с помощью нерассасывающегося шовного материала (см. Таблицу материалов).

3. Послеоперационный уход и наблюдение

1. В течение первых 24 ч после операции проведите мониторинг сердца (см. Таблицу материалов) и обеспечьте непрерывную низкопоточную оксигенотерапию со скоростью 3 л/мин, внимательно контролируя жизненно важные показатели.
2. В первый послеоперационный день дайте пациенту полутвердую диету и проинструктируйте пациента выполнять упражнения по повороту и лежанию в постели.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Послеоперационный уход включает гепатопротекторное, противоинфекционное, противогеморрагическое, обезболивающее, альбуминовое и гастропротекторное лечение.
3. Следите за цветом, объемом и изменениями уровня билирубина в дренажных трубках. Снимите дренажную трубку, как только уровень билирубина вернется в норму и дренаж составит менее 50 мл.

Результаты

Операция (видео 1) длилась 372 минуты с кровопотерей 300 мл, переливание крови не понадобилось. Было пять случаев окклюзии ворот печени общей продолжительностью 70 мин. Пациентка не испытывала послеоперационных осложнений и прошла гладкое восстановление, остава?...

Обсуждение

Печень является важнейшим органом, участвующим в обмене веществ, иммунной функции и детоксикации¹⁴. Гепатоциты, первичные клетки печени, как правило, стабильны, но могут стать нестабильными при запуске, что инициирует регенерацию ткани печени. После резек...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Absorbable hemostat	Ethicon, LLC	W1913T
Disposable spiral negative pressure drainage pipeline	Jiangsu Aiyuan Medical Technology Corp	424280	Drainage of abdominal residual fluid
Disposable trocar	Kangji Medica	10004, 10006
Electrocardiographic monitor	Philips Goldway (SHENZHEN) Industrial, Inc	UT4000B	Postoperative ECG monitoring
Laparoscopic system	Olympus	WM-NP2
Non-absorbable polymer ligation clips (Hem-o-lok)	Teleflex Medical	544230
Ultrasound scalpel	Johnson	GEN11	Tools for liver resection
Vicryl rapide	Ethicon, LLC	3-0, VCP345H 90010	Suture incision and Trocar hole
Video system	Lenovo	GK309