腹腔镜左入路尾状叶切除术

摘要

在这里，我们提出了一种手术方案，描述了位于尾状叶内腔旁部分附近的肿瘤的腹腔镜切除，采用左侧入路。

摘要

腹腔镜尾状叶切除术 （LCL） 是最具挑战性的腹腔镜肝脏切除术类型之一。主要难点在于尾状叶的深解剖位置，紧邻第一和第二肝端口以及下腔静脉，增加了手术过程中大出血的风险。除了对尾状叶肿瘤解剖结构的透彻了解、全面的影像学评估和三维重建外，手术途径的灵活选择也是降低手术难度和提高安全性的关键。我们使用左侧入路进行腹腔镜尾状核叶切除术，尤其是当肿瘤位于靠近下腔静脉的尾状叶区域时。该方法避免了传统前路所需的劈开肝脏物质以暴露视野的步骤，具有手术空间较大、手术时间短等优点。同时，结合术前三维重建技术，显著降低了重要血管损伤的风险，提高了尾状叶肿瘤切除的成功率。

引言

尾状叶位于肝脏深处，其特异性覆盖范围从下腔静脉的前部延伸到左、中、右肝静脉的后面，向上到三个主要肝静脉汇合到下腔静脉的地方，向下到肝门¹。

自 Dulucq 等人于 2006 年发表关于腹腔镜肝尾状叶切除术的开创性报告以来，已记录了许多涉及尾状叶孤立切除术和节段性切除术的病例 ^2,3,4,5,6,7。然而，腹腔镜尾状核叶切除术的技术复杂性受多种因素的影响。这些包括严格遵守手术适应症、对影像学数据进行全面的术前评估、掌握腹腔镜手术技术、深入了解尾状叶的局部解剖结构以及明智地选择手术方法。目前，尾状叶切除有四种流行的方法：左侧入路、右侧入路、左右联合入路和前入路。左侧入路通常用于 Spiegel 肺叶的切除或需要联合切除左侧段或左半肝脏的情况。相反，右侧入路更适合尾状核过程的切除，或者在需要右半肝脏切除术的情况下。在肿瘤不成比例地大或广泛浸润尾状叶的情况下，从而使通过左或右入路的暴露复杂化，左-右入路相结合可能变得必不可少。对于下腔静脉附近的肿瘤切除，通常首选前路，因为它有助于最佳曝光和可视化。

腔旁节段是尾状叶的关键部分，被广泛认为是 Couinaud 的 IX 节。它战略性地位于 IV 段后面，本质上是肝脏解剖结构的中心。它的背表面与下腔静脉紧密接触，而其下边界与第一肝端口紧密对齐。该段的头端与肝中静脉和右静脉的起点相邻，其腹侧与肝中静脉的主干直接相连。鉴于其隐蔽的位置以及与肝脏主要血管结构的相邻，该区域的手术干预本身具有内在的风险和技术挑战。从历史上看，针对尾状叶腔旁段的外科手术主要使用腹腔镜前路或右侧入路 ^8,9,10。关于左侧入路的文献很少，可能是由于该区域的深度很深，左侧的视野有限，再加上附近错综复杂的血管结构。这种复杂性要求手术外科医生对解剖学有深刻的理解和丰富的外科专业知识。三维 （3D） 可视化重建技术的进步使创建精确生动的三维肝脏模型成为可能¹¹。这些模型清晰地表示了肝脏、肿瘤、肝血管系统以及肝脏与邻近器官之间的空间关系。这项技术有助于术前全面了解肝脏的具体情况、肿瘤的精确位置以及血管错综复杂的相互作用。

在本文中，我们介绍了一种创新的手术策略：利用术前三维评估并采用腹腔镜左侧入路切除腔旁区域的肿瘤。这种方法旨在提高手术精度和安全性，利用现代成像技术提供的详细解剖学见解。

一名 30 岁的女性患者入住珠江医院，在一个多月前偶然发现肝脏占位性病变。增强型计算机断层扫描 （CT） 显示一个具有低密度阴影的肿块，尺寸约为 37 毫米 x 34 毫米。初步诊断包括局灶性结节性增生或肝腺瘤，需要进一步鉴别（图1）。术前 3D 可视化重建如图 2 所示。患者的全血细胞计数、凝血功能检查和肝功能检查均在正常范围内。她没有明显的病史，术前评估证实没有手术禁忌症。鉴于与肝腺瘤相关的恶性肿瘤潜在风险，外科医生与患者及其家人进行了详细讨论，确保他们充分了解情况。在彻底了解手术风险和可能的治疗结果后，患者及其家人做出了进行手术治疗的明智决定。他们通过签署手术知情同意书表示同意，表明他们对手术程序的清晰理解以及对患者健康和福祉的承诺。

研究方案

该手术程序获得了南方医科大学珠江医院伦理委员会的批准。此外，患者及其家人对公开分享与治疗过程相关的信息和数据提供了知情同意。这确保了透明度并尊重患者在医疗决策过程中的自主权。

1. 术前准备

1. 手术前让患者禁食 8 小时，并在 4 小时内避免饮水。
2. 进行全身麻醉并进行气管插管¹².
   注意：通过评估患者麻醉后和术中的状况来评估麻醉的有效性。关键指标包括实现完全的感觉阻滞，在手术过程中不需要额外的药物，以及在整个手术过程中保持稳定的生命体征。
3. 对手术区域进行消毒，从到耻骨联合和大腿上三分之一，用碘酊消毒 3 次，一直延伸到腋中线。

2. 手术技术

1. 让患者仰卧，双腿分开，抬高头部，向右倾斜 15°。
2. 用 Veress 针建立气腹¹³.将气腹压力设置为 12-14 mmHg （1 mmHg = 0.133 kPa）。
3. 在脐带边缘用 10 号手术刀刀片做一个 1 厘米的切口作为观察端口，插入 10 毫米套管针（见 材料表）。
   1. 将直径为 5 毫米和 10 毫米的套管针插入以下解剖标志：沿右腋前线在肋骨边缘下方 2 厘米，沿右锁骨中线在肋骨边缘下方 8 厘米，沿左锁骨中线在肋骨边缘下方 2 厘米和 6 厘米（图 3）。
4. 进行初步腹腔镜评估，以确定左侧入路进行尾状叶切除术的可行性。观察网膜腹膜内粘连的程度、肝脏的表面纹理以及左右三角韧带和镰状韧带的位置。
5. 使用超声手术刀（ 材料 表）横切镰状韧带，露出胆囊三角形。随后，结扎胆囊管并解剖胆囊。
6. 使用超声手术刀清理小网膜孔，暴露肝门，并建立肝门闭塞带。
7. 翻转右肝叶以露出下腔静脉，并用 3-0 Hem-o-lok 结扎和横切肝短静脉（见 材料表）（图 4）。
8. 暴露尾状叶的 Spiegel 区域，然后是肝门闭塞，然后使用超声手术刀沿尾状叶切迹切面肝实质（图 5）。
9. 使用超声手术刀和手术钳切除肝实质，以暴露与下腔静脉相邻的肿瘤（图 6 和 图 7）。
10. 仔细解剖肿瘤，使用带有冷冻装置的超声手术刀凝固小静脉，并暴露肝中静脉（图8）。
11. 用 3-0 Hem-o-lok 将门静脉暴露并结扎到右尾状叶，然后进行肿瘤动员（图 9、 图 10 和 图 11）。
12. 使用双极电凝法进行止血和标本回收。使用 800 mL 的 0.9% NaCl 溶液冲洗腹腔（图 12）并用放置在腹腔内的引流管关闭（参见 材料表）。
13. 使用不可吸收的缝合材料逐层闭合伤口（见 材料表）。

3. 术后护理和监测

1. 在手术后的前 24 小时内，进行心脏监测（见 材料表）并提供 3 L/min 的连续低流量氧疗，密切监测生命体征。
2. 在术后第一天，给患者半固体饮食，并指导患者进行翻身和床上锻炼。
   注意：术后护理包括保肝、抗感染、抗出血、镇痛、白蛋白和胃保护治疗。
3. 监测引流管的颜色、体积和胆红素水平的变化。一旦胆红素水平恢复正常且引流量小于 50 mL，请拔除引流管。

结果

手术 （视频 1） 持续 372 min，失血 300 mL，无需输血。有 5 例肝门闭塞，总计 70 分钟。患者无术后并发症，恢复顺利，术后住院 8 d。病理检查提示肝脏局灶性结节性增生 （FNH）。引流液中胆红素水平从术后第 3 天的 30.1 μmol/L 下降到术后第 5 天的 21.4 μmol/L（见 表 1），术后第 6 天拔除引流管。术后影像学和病理图像如图 13 ...

讨论

肝脏是参与新陈代谢、免疫功能和解毒的重要器官¹⁴。肝细胞是肝脏的原代细胞，通常很稳定，但当触发时可能会变得不稳定，从而启动肝组织的再生。肝切除术后，肝脏残余量不足可能导致严重的术后并发症，例如急性肝衰竭。因此，对肝切除术后肝功能的严格评估至关重要^15,16。研究表明，尾状叶约占正常...

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Absorbable hemostat	Ethicon, LLC	W1913T
Disposable spiral negative pressure drainage pipeline	Jiangsu Aiyuan Medical Technology Corp	424280	Drainage of abdominal residual fluid
Disposable trocar	Kangji Medica	10004, 10006
Electrocardiographic monitor	Philips Goldway (SHENZHEN) Industrial, Inc	UT4000B	Postoperative ECG monitoring
Laparoscopic system	Olympus	WM-NP2
Non-absorbable polymer ligation clips (Hem-o-lok)	Teleflex Medical	544230
Ultrasound scalpel	Johnson	GEN11	Tools for liver resection
Vicryl rapide	Ethicon, LLC	3-0, VCP345H 90010	Suture incision and Trocar hole
Video system	Lenovo	GK309