腹腔鏡下左アプローチによる尾状葉の切除

要約

ここでは、尾状葉内の傍騎静脈部分の近くに位置する腫瘍の腹腔鏡下切除を説明する外科的プロトコルを紹介します。

要約

腹腔鏡下尾状葉切除術(LCL)は、腹腔鏡下肝切除術の中で最も困難なタイプの1つです。主な困難は、尾状葉の深い解剖学的位置にあり、これは第1および第2の肝ポートおよび下大静脈に近接しており、手術中の大出血のリスクを高めます。尾状葉腫瘍の解剖学的構造、包括的な画像評価、および3次元再構成の徹底的な理解に加えて、外科的アプローチの柔軟な選択も、外科的困難を軽減し、安全性を向上させるための鍵となります。腹腔鏡下尾状葉切除術は、特に腫瘍が尾状葉の下大静脈に近い領域にある場合に、左側アプローチを使用して行います。この方法は、従来の前方アプローチで必要とされる視野を露出させるために肝臓物質を分割するステップを回避し、より大きな操作スペースと短い操作時間という利点があります。同時に、術前の三次元再建技術と組み合わせることで、重要な血管を損傷するリスクを大幅に減らし、尾状葉の腫瘍切除の成功率を高めました。

概要

尾状葉は肝臓の奥深くに位置し、その特定の被覆は下大静脈の前面から左、中、右の肝静脈の後ろに達し、3つの主要な肝静脈が下大静脈に収束する場所まで上向きに、そして下向きに肝門¹にまで広がっています。

2006 年に Dulucq らが肝尾状葉の腹腔鏡下切除に関する先駆的な報告を行って以来、尾状葉の孤立した切除と分節切除を含む多数の症例が記録されています 2,3,4,5,6,7。ただし、腹腔鏡下尾状葉切除術の技術的な複雑さは、多くの要因の影響を受けます。これらには、外科的適応症の厳格な遵守、画像データの包括的な術前評価、腹腔鏡手術技術の習得、尾状葉の局所解剖学的構造に関する深い知識、および外科的アプローチの賢明な選択が含まれます。現在、尾状葉の切除には、左側アプローチ、右側アプローチ、左右複合アプローチ、および前方アプローチの4つの一般的なアプローチがあります。左側アプローチは、通常、シュピーゲル葉の切除、または左外側セグメントまたは左半肝の複合切除が必要な場合に使用されます。逆に、尾状突起の切除、または右半身の肝臓切除が必要な場合には、右側アプローチが好まれます。腫瘍が不釣り合いに大きいか、尾状葉に広範囲に浸潤しているため、左または右のアプローチによる曝露が複雑になる場合、左右を組み合わせたアプローチが不可欠になる可能性があります。下大静脈付近の腫瘍の切除には、最適な曝露と視覚化を容易にする前方アプローチが一般的に好まれます。

尾状葉の重要な部分であるパラカバルセグメントは、クイノーのセグメントIXとして広く認識されています。これは、本質的に肝臓の解剖学的構造の震源地であるセグメントIVの後ろに戦略的に配置されています。その背側表面は下大静脈と密接に接触しており、その下側境界は最初の肝ポートと密接に整列しています。このセグメントの頭側端は、中静脈と右肝静脈の起点と隣接しており、その腹側は中静脈の主幹に直接位置しています。その隠された位置と肝臓の主要な血管構造に隣接していることを考えると、この領域への外科的介入は本質的にリスクが高く、技術的に困難です。歴史的に、尾状葉の傍眼部分を標的とする外科的処置は、主に腹腔鏡下前方または右側アプローチを利用してきた^8,9,10。左側アプローチに関する文献は不足していますが、これはおそらくこの領域の深い深さと左側からの視野が限られていること、そして近くの複雑な血管構造によって悪化しているためです。このような複雑さのため、手術医は解剖学に関する深い理解と豊富な外科的専門知識を持っている必要があります。3次元(3D)可視化再構成技術の進歩により、精密で鮮明な3次元肝臓モデル¹¹の作成が可能になった。これらのモデルは、肝臓、腫瘍、肝臓血管系、および肝臓と隣接する臓器との間の空間的関係を明確に表現しています。この技術は、肝臓の特定の状態、腫瘍の正確な位置、および血管の複雑な相互作用について、術前に包括的に理解するのに役立ちます。

この論文では、革新的な外科的戦略を紹介します: 術前の 3 次元評価を活用し、腹腔鏡下左側アプローチを使用して傍眼領域の腫瘍を切除します。このアプローチは、最新のイメージング技術によって提供される詳細な解剖学的洞察を活用して、手術の精度と安全性を高めることを目的としています。

30歳の女性患者が珠江病院に入院し、1か月以上前に肝臓の空間占有病変が偶発的に発見されました。強化されたコンピューター断層撮影(CT)スキャンにより、約37 mm x 34 mmの低密度の影を持つ腫瘤が明らかになりました。予備診断には、限局性結節性過形成または肝腺腫が含まれ、これらはさらなる鑑別が必要です(図1)。術前の3次元可視化再構成を 図2に示します。患者の全血球計算、凝固プロファイル、肝機能検査はすべて正常範囲内でした。彼女には重大な病歴はなく、術前の評価では手術の禁忌は確認されていませんでした。肝腺腫に関連する悪性腫瘍の潜在的なリスクを考慮して、外科医は患者とその家族と詳細な話し合いを行い、十分な情報が得られるようにしました。外科的リスクと可能な治療結果を十分に理解した後、患者とその家族は、外科的治療を続行するための十分な情報に基づいた決定を下しました。彼らは、外科的インフォームドコンセントフォームに署名することで同意を提供し、手順を明確に理解し、患者の健康と幸福へのコミットメントを示しています。

プロトコル

この外科的処置は、南医科大学珠江病院の倫理委員会から許可を得ました。さらに、患者とその家族は、治療プロセスに関連する情報とデータを公に共有することについて、インフォームドコンセントを提供しました。これにより、医療上の意思決定プロセスにおける透明性が確保され、患者の自律性が尊重されます。

1. 術前準備

1. 患者に8時間絶食してもらい、手術前の4時間は飲酒を控えてください。
2. 全身麻酔を施し、気管内挿管を行う¹².
   注: 麻酔後と術中の両方で患者の状態を評価することにより、麻酔の有効性を評価します。主な指標には、感覚の完全なブロックを達成すること、手術中に追加の投薬を必要としないこと、手術全体を通して安定したバイタルサインを維持することが含まれます。
3. 乳首から恥骨結合、大腿部の上部3分の1までの手術領域を、ヨウ素チンキ剤で3回消毒し、腋窩中部まで伸ばします。

2.手術手技

1. 患者を仰臥位にして、足を広げ、頭を持ち上げ、右に15°傾けます。
2. Veress針¹³で気腹を確立します。気腹圧を12-14 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)に設定します。
3. 観察口の臍端にNo.10の外科用メスの刃を装着し、10mmのトロカールを挿入して1cmの切開を行います( 資料表参照)。
   1. 直径5 mmと10 mmのトロカールを次の解剖学的ランドマークに挿入します:右前腋窩線に沿って肋骨縁から2 cm下、右鎖骨中央線に沿って肋骨縁から8 cm下、左鎖骨中央線に沿って肋骨縁から2 cmと6 cm下(図3)。
4. 最初の腹腔鏡評価を実行して、尾状葉切除への左側アプローチの実現可能性を判断します。大網の腹腔内接着の程度、肝臓の表面の質感、左右の三角靭帯と鷹靭帯の位置を観察します。
5. 超音波メス( 材料の表を参照)を使用して鎌状靭帯を横断し、胆嚢の三角形を明らかにします。その後、嚢胞性管を結紮し、胆嚢を解剖します。
6. 超音波メスを使用して、小さな大網孔をクリアし、肝門を露出させ、肝肺門閉塞テープの確立を可能にします。
7. 右肝葉を反転させて下大静脈を露出させ、3-0 Hem-o-lok で肝短静脈を結紮して横断します ( 材料表を参照)(図 4)。
8. 尾状葉のSpiegel領域を露出させ、続いて肝肺門閉塞を行い、超音波メスを使用して尾状葉ノッチに沿って肝実質を横断します(図5)。
9. 超音波メスと手術鉗子を使用して肝実質を切除し、下大静脈に隣接する腫瘍を露出させます(図6 および 図7)。
10. 腫瘍を慎重に解剖し、凍結装置付きの超音波メスを使用して小さな静脈を凝固させ、中肝静脈を露出させます(図8)。
11. 門脈を3-0 Hem-o-lokで右尾状葉に露出させて結紮し、続いて腫瘍の動員を行います(図9、 図10、 および図11)。
12. 止血と検体の回収にはバイポーラ電気凝固術を使用します。800 mLの0.9% NaCl溶液を使用して腹腔内を洗浄し(図12)、ドレナージチューブを腹腔内に置いた状態で閉じます( 材料の表を参照)。
13. 非吸収性縫合材料を使用して、創傷を層ごとに閉じます( 材料の表を参照)。

3. 術後の看護とモニタリング

1. 術後最初の24時間以内に、心臓モニタリング( 材料の表を参照)を行い、3 L / minで継続的な低流量酸素療法を提供し、バイタルサインを綿密に監視します。.
2. 術後の最初の日に、患者に半固形食を与え、患者に寝返り運動とベッド内での運動を行うように指示します。
   注:術後ケアには、肝保護、抗感染、抗出血、鎮痛、アルブミン、および胃保護治療が含まれます。
3. ドレナージチューブの色、量、およびビリルビンレベルの変化を監視します。ビリルビンレベルが正常に戻り、ドレナージが50 mL未満になったら、ドレナージチューブを取り外します。.

結果

手術(ビデオ1)は372分間続き、300mLの失血があり、輸血は必要ありませんでした。肝門脈閉塞のインスタンスは 5 回あり、合計 70 分でした。術後合併症はなく、術後8日間入院するなど順調に回復しました。病理学的検査では、肝臓の限局性結節性過形成(FNH)が示されました。ドレナージ液中のビリルビンのレベルは、術後 3 日目の 30.1 μmol/L から術後 5 日?...

ディスカッション

肝臓は、代謝、免疫機能、および解毒に関与する重要な器官です¹⁴。肝臓の初代細胞である肝細胞は、通常、安定していますが、引き金になると不安定になり、肝臓組織の再生が開始されます。肝切除後、肝残量が不足すると、急性肝不全などの重篤な術後合併症を引き起こす可能性があります。したがって、肝切除後の肝機能の厳密な評価は、最?...

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Absorbable hemostat	Ethicon, LLC	W1913T
Disposable spiral negative pressure drainage pipeline	Jiangsu Aiyuan Medical Technology Corp	424280	Drainage of abdominal residual fluid
Disposable trocar	Kangji Medica	10004, 10006
Electrocardiographic monitor	Philips Goldway (SHENZHEN) Industrial, Inc	UT4000B	Postoperative ECG monitoring
Laparoscopic system	Olympus	WM-NP2
Non-absorbable polymer ligation clips (Hem-o-lok)	Teleflex Medical	544230
Ultrasound scalpel	Johnson	GEN11	Tools for liver resection
Vicryl rapide	Ethicon, LLC	3-0, VCP345H 90010	Suture incision and Trocar hole
Video system	Lenovo	GK309