복강경 좌측 접근법 미상엽의 절제

요약

여기에서는 좌측 접근법을 사용하여 미상엽 내 주위 부분 근처에 위치한 종양의 복강경 절제를 설명하는 수술 프로토콜을 제시합니다.

초록

복강경 미상엽 절제술(LCL)은 복강경 간 절제술의 가장 까다로운 유형 중 하나입니다. 가장 큰 어려움은 미상엽의 깊은 해부학적 위치에 있는데, 이 곳은 첫 번째 및 두 번째 간 포트와 하대정맥에 밀접하게 인접해 있어 수술 중 주요 출혈의 위험을 증가시킵니다. 미상엽 종양의 해부학적 구조에 대한 철저한 이해, 포괄적인 영상 평가 및 3차원 재구성 외에도 수술 방법의 유연한 선택은 수술의 어려움을 줄이고 안전성을 향상시키는 데 중요합니다. 우리는 특히 종양이 하대정맥에 가까운 미상엽 영역에 위치한 경우 좌측 접근법을 사용하여 복강경 미상엽 절제술을 시행합니다. 이 방법은 더 큰 수술 공간과 더 짧은 수술 시간의 이점과 더불어 전통적인 전방 접근에 의해 요구된 시야를 드러내기 위하여 간 물질을 분할하는 단계를 피합니다. 동시에 수술 전 3차원 재건 기술과 결합하여 중요한 혈관 손상 위험을 크게 줄이고 미상엽의 종양 절제 성공률을 높였습니다.

서문

미상엽은 간 깊숙한 곳에 위치하고 있으며, 하대정맥의 앞쪽에서 왼쪽, 중간, 오른쪽 간정맥 뒤까지 뻗어 있으며, 위쪽으로는 3개의 주요 간정맥이 하대정맥으로 수렴하는 곳까지, 그리고 아래쪽으로는 간정맥까지 뻗어 있습니다¹.

2006년 Dulucq 등이 간 미상엽의 복강경 절제술에 관한 선구적인 보고를 한 이후, 미상엽의 고립된 절제술과 분절절제술과 관련된 수많은 사례가 보고되었다 2,3,4,5,6,7. 그러나 복강경 미상엽 절제술의 기술적 복잡성은 여러 요인에 의해 달라질 수 있습니다. 여기에는 수술 적응증에 대한 엄격한 준수, 영상 데이터에 대한 포괄적인 수술 전 평가, 복강경 수술 기법의 숙달, 미상엽의 국소 해부학적 구조에 대한 해박한 지식, 수술 방법의 신중한 선택 등이 포함됩니다. 현재 미상엽 절제술에는 좌측 접근법, 우측 접근법, 좌우 결합 접근법, 전방 접근법의 네 가지 일반적인 접근법이 있습니다. 좌측 접근법은 일반적으로 슈피겔 엽의 절제술 또는 좌측 외측 분절 또는 좌측 반구 간의 복합 절제술이 필요한 경우에 사용됩니다. 반대로, 우측 접근법은 미상 과정의 절제 또는 우측 반구 간 절제술이 필요한 경우에 선호됩니다. 종양이 불균형적으로 크거나 미상엽에 광범위하게 침투하여 왼쪽 또는 오른쪽 접근 방식을 통한 노출이 복잡해지는 경우 왼쪽-오른쪽 결합 접근 방식이 필수가 될 수 있습니다. 하대정맥 근처의 종양을 절제하기 위해서는 최적의 노출과 시각화를 용이하게 하기 때문에 일반적으로 전방 접근법이 선호됩니다.

미상엽의 중요한 부분인 주포 분절(paracaval segment)은 Couinaud의 분절 IX로 널리 알려져 있습니다. 그것은 본질적으로 간 해부학의 진원지인 세그먼트 IV 뒤에 전략적으로 위치합니다. 등쪽 표면은 하대정맥과 밀접하게 접촉하고 있으며, 아래쪽 경계는 첫 번째 간 포트와 밀접하게 정렬되어 있습니다. 이 분절의 두부 끝은 중간 및 오른쪽 간 정맥의 기원과 인접 해 있으며, 복부 측면은 중간 간 정맥의 주요 몸통에 직접 부착되어 있습니다. 숨겨진 위치와 간의 주요 혈관 구조에 인접해 있다는 점을 감안할 때 이 부위에 대한 외과적 개입은 본질적으로 위험하고 기술적으로 까다롭습니다. 역사적으로, 미상엽의 주위 분절을 대상으로 하는 수술은 주로 복강경 전방 또는 우측 접근법을 사용했다 ^8,9,10. 좌측 접근법에 대한 문헌이 부족한데, 이는 이 지역의 깊은 깊이와 좌측에서의 제한된 시야, 그리고 주변의 복잡한 혈관 구조로 인해 더욱 악화되었기 때문일 수 있습니다. 이러한 복잡성으로 인해 외과 의사는 해부학에 대한 깊은 이해와 풍부한 수술 전문 지식을 보유해야 합니다. 3차원(3D) 시각화 재구성 기술의 발전으로 정확하고 생생한 3차원 간 모델을 만들 수 있게 되었습니다¹¹. 이러한 모델은 간, 종양, 간 혈관 시스템, 간과 주변 장기 간의 공간적 관계를 명확하게 표현합니다. 이 기술은 간의 특정 상태, 종양의 정확한 위치 및 혈관의 복잡한 상호 작용에 대한 포괄적인 수술 전 이해를 제공하는 데 중요한 역할을 합니다.

이 논문에서는 혁신적인 수술 전략을 소개합니다: 수술 전 3차원 평가를 활용하고 주위 영역의 종양을 절제하기 위해 복강경 좌측 접근법을 사용합니다. 이 접근 방식은 현대 이미징 기술이 제공하는 상세한 해부학적 통찰력을 활용하여 수술의 정밀도와 안전성을 향상시키는 것을 목표로 합니다.

30세 여성 환자는 한 달 전에 간에서 공간을 차지하는 병변이 발견되어 Zhujiang 병원에 입원했습니다. 향상된 컴퓨터 단층 촬영(CT) 스캔을 통해 약 37mm x 34mm 크기의 저밀도 그림자가 있는 종괴가 발견되었습니다. 예비 진단에는 국소 결절 증식증 또는 간 선종(ganic adenoma)이 포함되었으며, 이는 추가적인 감화가 필요했습니다(그림 1). 수술 전 3차원 시각화 재구성은 그림 2에 나와 있습니다. 환자의 전체 혈구 수, 응고 프로필, 간 기능 검사는 모두 정상 범위 내에 있었습니다. 그녀는 별다른 병력이 없었으며, 수술 전 평가에서 수술에 대한 금기 사항이 없는 것으로 확인되었습니다. 간 선종과 관련된 악성 종양의 잠재적 위험을 감안하여, 외과 의사들은 환자 및 그녀의 가족과 상세한 논의를 진행하여 충분한 정보를 제공받았습니다. 수술의 위험성과 가능한 치료 결과에 대한 철저한 이해를 한 후, 환자와 가족은 수술 치료를 진행하기로 정보에 입각한 결정을 내렸습니다. 의사는 수술 동의서에 서명하여 동의를 제공했으며, 절차에 대한 명확한 이해와 환자의 건강 및 복지에 대한 헌신을 보여주었습니다.

프로토콜

이 수술은 남부 의과대학 주장 병원(Zhujiang Hospital) 윤리위원회의 승인을 받았다. 또한, 환자와 그 가족은 치료 과정과 관련된 정보와 데이터를 공개적으로 공유하는 것에 대해 충분한 정보에 입각한 동의를 제공했다. 이는 투명성을 보장하고 의료 의사 결정 과정에서 환자의 자율성을 존중합니다.

1. 수술 전 준비

1. 환자를 8시간 동안 금식시키고 수술 전 4시간 동안은 음주를 삼가십시오.
2. 전신 마취 및 기관내 삽관 시행¹².
   참고: 마취 후 및 수술 중 환자의 상태를 평가하여 마취의 효과를 평가합니다. 주요 지표에는 완전한 감각 차단, 시술 중 추가 약물 투여가 필요하지 않음, 수술 내내 안정적인 활력 징후 유지가 포함됩니다.
3. 젖꼭지에서 치골 교감, 허벅지 위쪽 1/3에 이르는 수술 부위를 요오드 팅크로 3회 소독하여 겨드랑이 중간 라인까지 연장합니다.

2. 외과 기술

1. 환자를 다리를 벌리고 머리를 들고 오른쪽으로 15° 기울인 상태로 누운 상태로 눕힙니다.
2. Veress 바늘로 폐복막을 확립하십시오¹³. 폐복막 압력을 12-14mmHg(1mmHg = 0.133kPa)로 설정합니다.
3. 관찰구용 탯줄 가장자리에 No.10 수술용 메스 날로 10mm 투관침을 삽입하고 10cm 절개를 합니다( 재료 표 참조).
   1. 직경 5mm와 10mm의 투관침을 오른쪽 앞쪽 겨드랑이 선을 따라 갈비뼈 가장자리 아래 2cm, 오른쪽 쇄골 중간선을 따라 갈비뼈 가장자리 아래 8cm, 왼쪽 쇄골 중간선을 따라 갈비뼈 가장자리 아래 2cm와 6cm의 해부학적 랜드마크에 각각 삽입합니다(그림 3).
4. 초기 복강경 평가를 수행하여 미상엽 절제술에 대한 좌측 접근법의 타당성을 결정합니다. 망막의 복강내 접착 정도, 간의 표면 질감, 좌우 삼각형 인대와 팔카테 인대의 위치를 관찰합니다.
5. 초음파 메스( 재료 표 참조)를 사용하여 falciform 인대를 절제하여 담낭 삼각형을 드러냅니다. 그런 다음 낭포성 관을 결찰하고 담낭을 절개합니다.
6. 초음파 메스를 사용하여 작은 난소 구멍을 제거하고 간 히럼을 노출시키며 간 하이라 폐색 테이프를 설치할 수 있습니다.
7. 오른쪽 간엽을 뒤집어 하대정맥을 노출시키고 3-0 Hem-o-lok으로 간 단정맥을 접합 및 절제합니다( 재료 표 참조)(그림 4).
8. 미상엽의 슈피겔(Spiegel) 부위를 노출시킨 후 간 문골 폐색(hepatic hilar occlusion)을 실시한 다음, 초음파 메스를 사용하여 미상엽 노치를 따라 간 실질을 절단합니다(그림 5).
9. 초음파 메스와 수술 겸자를 사용하여 간 실질을 절제하고 하대정맥에 인접한 종양을 노출시킵니다(그림 6 및 그림 7).
10. 종양을 조심스럽게 절개하고, 동결 장치가 있는 초음파 메스를 사용하여 작은 정맥을 응고하고, 중간 간 정맥을 노출시킵니다(그림 8).
11. 3-0 Hem-o-lok으로 문맥을 오른쪽 미상엽으로 노출시키고 접합한 다음 종양 동원을 수행합니다(그림 9, 그림 10 및 그림 11).
12. 지혈 및 검체 채취를 위해 양극성 전기 응고법을 사용합니다. 800mL의 0.9% NaCl 용액을 사용하여 복강을 세척하고(그림 12) 복강 내부에 배치된 배액관으로 닫습니다( 재료 표 참조).
13. 비흡수성 봉합사 재료를 사용하여 상처를 한 겹씩 봉합합니다( 재료 표 참조).

3. 수술 후 간호 및 모니터링

1. 수술 후 첫 24시간 이내에 심장 모니터링( 재료 표 참조)을 수행하고 3L/분의 속도로 지속적인 저유량 산소 요법을 제공하여 활력 징후를 면밀히 모니터링합니다.
2. 수술 후 첫 날에는 환자에게 반고체 식단을 제공하고 환자에게 회전 운동과 침대 내 운동을 하도록 지시합니다.
   참고: 수술 후 관리에는 간 보호, 항감염, 항출혈, 진통제, 알부민 및 위장 보호 치료가 포함됩니다.
3. 배액관의 색상, 부피 및 빌리루빈 수치의 변화를 모니터링합니다. 빌리루빈 수치가 정상으로 돌아오고 배액이 50mL 미만이 되면 배액관을 제거합니다.

결과

수술(동영상 1)은 300mL의 출혈로 372분 동안 진행되었으며 수혈은 필요하지 않았습니다. 총 70분 동안 5건의 간문맥폐색이 있었습니다. 환자는 수술 후 합병증이 없었고 순조롭게 회복하여 수술 후 8일 동안 병원에 입원했습니다. 병리학적 검사에서 간의 국소 결절 증식증(FNH)이 나타났습니다. 배액 내 빌리루빈 수치는 수술 후 3일째 30.1μmol/L에서 수술 후 5일째 2...

토론

간은 신진대사, 면역기능, 해독에 관여하는 중요한 기관이다¹⁴. 간의 주요 세포인 간세포는 일반적으로 안정적이지만 유발되면 불안정해져서 간 조직의 재생을 시작할 수 있습니다. 간 절제 후 잔여 간 용적이 충분하지 않으면 급성 간부전과 같은 심각한 수술 후 합병증이 발생할 수 있습니다. 따라서 간절제술 후 간 기능에 대한 엄격한 평가가 가장 중?...

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
Absorbable hemostat	Ethicon, LLC	W1913T
Disposable spiral negative pressure drainage pipeline	Jiangsu Aiyuan Medical Technology Corp	424280	Drainage of abdominal residual fluid
Disposable trocar	Kangji Medica	10004, 10006
Electrocardiographic monitor	Philips Goldway (SHENZHEN) Industrial, Inc	UT4000B	Postoperative ECG monitoring
Laparoscopic system	Olympus	WM-NP2
Non-absorbable polymer ligation clips (Hem-o-lok)	Teleflex Medical	544230
Ultrasound scalpel	Johnson	GEN11	Tools for liver resection
Vicryl rapide	Ethicon, LLC	3-0, VCP345H 90010	Suture incision and Trocar hole
Video system	Lenovo	GK309