منع النزيف بعد تشريح تحت المخاطية بالمنظار باستخدام مواد مرقئ عديد السكاريد

Summary

هنا ، نقدم بروتوكولا لاستخدام المواد المرقئة متعددة السكاريد لإدارة النزيف بعد تسلخ تحت المخاطية بالمنظار (ESD).

Abstract

تشريح تحت المخاطية بالمنظار (ESD) هو إجراء طفيف التوغل يستخدم على نطاق واسع لعلاج سرطان المعدة المبكر وبعض الأورام تحت المخاطية. غالبا ما يؤدي ESD إلى تقرحات اصطناعية كبيرة ، مما يؤدي إلى خطر النزيف أثناء الجراحة وبعد الجراحة ، وهو من المضاعفات الكبيرة. تشمل الطرق التقليدية لمعالجة هذا النزيف مثبطات مضخة البروتون (PPIs) ، وبخاخات مرقئ موضعية ، ومشابك مرقئ ، والتخثير الكهربائي ، وما إلى ذلك. ومع ذلك ، يقدم هذا البحث المواد القائمة على السكريات كحل مرقئ جديد ، مما يدل على فعاليتها في منع نزيف الجهاز الهضمي العلوي المرتبط ب ESD. تشير نتائج دراستنا ، التي تركز على كل من آفات المعدة والمريء ، إلى أن مادة مرقئ عديد السكاريد الصغيرة التي يسهل اختراقها فعالة في منع النزيف بعد إجراءات ESD في الجهاز الهضمي العلوي. تشمل الفوائد الرئيسية للمواد المرقئة للسكاريد التوافق الحيوي ، وعدم وجود مخاطر مناعية ، وقابلية امتصاص ممتازة ، وسرعة مرقئ سريعة. تشير النتائج السريرية للدراسة إلى أن المرضى الذين عولجوا بهذه المواد لم يتعرضوا لنزيف متأخر ، وأظهر تنظير المعدة اللاحق التئام الجروح جيدا دون آثار سلبية على القرحة الاصطناعية. يشير هذا إلى أن المواد المرقئة متعددة السكاريد هي خيار آمن وفعال للمرضى الذين يخضعون لجراحة ESD في المعدة.

Introduction

مع تطور تقنية التنظير الداخلي ، تم استخدام ESD على نطاق واسع في العلاج طفيف التوغل لسرطان المعدة المبكر والأورام تحت المخاطية¹. يمكن لهذه التقنية إزالة مساحات كبيرة من الآفات تماما ولها معدل منخفض للبقايا والتكرار². تشمل المضاعفات الرئيسية لجراحة ESD في المعدة الانثقاب والنزيف والعدوى والتضيق³. من بينها ، يعتبر النزيف المتأخر بعد جراحة ESD أحد أخطر المضاعفات وأكثرها تحديا في ESD⁴. على الرغم من استخدام التدابير الوقائية مثل مثبطات مضخة البروتون (PPIs) ، والتخثير الكهربائي أثناء الجراحة ، والمشابك المعدنية ، إلا أن حدوث نزيف ما بعد الجراحة لا يزال مصدر قلق. لا يزال معدل حدوث نزيف ESD في المعدة بعد الجراحة حوالي 0.4٪ ⁵. لذلك ، فإنه يسلط الضوء على الحاجة إلى البحث المستمر وتطوير استراتيجيات أكثر فعالية لمنع هذه المضاعفات.

تتميز المواد المرقئة متعددة السكاريد ، كمواد بوليمر طبيعية بدون مكونات حيوانية أو مشتقة من الإنسان ، بمزايا التكلفة المنخفضة والتوافق الحيوي الجيد والتحلل البيولوجي والامتصاص⁶. المكونات الرئيسية هي السليلوز والنشا والشيتوزان⁷. يمكن أن ترتبط المواد المرقئة للسكاريد بسرعة بمكونات الدم ، مثل عوامل التخثر والصفائح الدموية ، وتشكل "هلام فوري" يغلق فواصل الأوعية الدموية مع تنشيط مسار التخثر الداخلي في نفس الوقت ، وبالتالي تحقيق الإرقاء^{السريع 8،9}. أظهرت دراسات متعددة أنه يمكن استخدام المواد المرقئة متعددة السكاريد كطريقة مرقئ لعلاج نزيف الجهاز الهضمي والحصول على تقييم سريري^{جيد 10}. يمكن للمواد المرقئة للسكاريد أن تعالج بشكل فعال نزيف الجهاز الهضمي غير الدوالي ، وكذلك النزيف أثناء الجراحة وبعد الجراحة أثناء العلاج بالمنظار المعدي^{المعوي 11}. يتم رش المواد المرقئة متعددة السكاريد على جرح القرحة بعد جراحة ESD من خلال قنوات التنظير الداخلي باستخدام جهاز التوصيل ، والذي يتميز بمزايا تحديد المواقع بدقة ، والحد الأدنى من تلف الأنسجة ، والتشغيل السهل¹¹. أظهر هذا البحث أنه يمكن استخدام المواد المرقئة للسكاريد كطريقة مرقئ لجراحة ESD في المعدة والمريء لمنع نزيف الجهاز الهضمي العلوي ، وقد حقق نتائج سريرية جيدة. أظهر استخدام المواد المرقئة متعددة السكاريد في جراحات ESD نتائج واعدة ، حيث لم يعاني المرضى من نزيف متأخر ويظهرون التئام الجروح جيدا عند متابعة تنظير المعدة. يشير هذا إلى أن هذه المواد ليست فعالة فقط في منع النزيف ولكنها أيضا آمنة للمرضى ، لأنها لا تتداخل مع التئام القرحة الاصطناعية.

Protocol

تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل لجنة مستشفى شنغهاي للطيران المدني (رقم الموافقة الأخلاقية: 2023-06) ، وتم الحصول على موافقة خطية مستنيرة من جميع المشاركين قبل إدراجهم في الدراسة.

1. التحضير قبل الجراحة

1. التأكد من أن المريض قد صام لمدة 8 ساعات قبل العملية.
2. إدارة السوائل الوريدية لمنع نقص السكر في الدم والحفاظ على توازن الكهارل.
3. إعداد للتنبيب الرغامي لتسهيل التخدير العام.
4. أعط مثبطات مضخة البروتون قبل ساعة واحدة من الجراحة للتخفيف من مخاطر النزيف.

2. الاستكشاف بالمعدة

1. إجراء تنظير المعدة تحت التخدير العام مع التنبيب الرغامي.
2. تضخيم تجويف المعدة بالغاز.
3. استكشف الغشاء المخاطي واشطفه وتأكد من موقع الورم.
   ملاحظة: قبل الجراحة ، يتم تحديد نطاق الآفات وطبيعتها وعمقها من خلال الجمع بين الفحص بالمنظار المكبر والتلطيخ.

3. وضع علامات على النطاق والتعرض للآفات

1. استخدم سكين قطع عالي التردد يمكن التخلص منه (سكين ذهبي) لتحديد حدود الآفة وتمييزها بوضوح ، مع الحفاظ على مسافة 5 مم من حافة الآفة.
2. إجراء حقن تحت المخاطية متعددة النقاط خارج الحدود المحددة لرفع وفصل الآفة عن العضلات الخاصة.
3. حقن الجلسرين والفركتوز والشفاه والأدرينالين تحت الآفة للحصول على الرفع الأمثل.
   ملاحظة: يعد الرفع السليم للآفة أمرا بالغ الأهمية لتجنب تلف العضلات الخاصة ، وبالتالي تقليل المضاعفات مثل الانثقاب والنزيف. تم تنفيذ جميع إجراءات ESD من قبل أخصائي أمراض الجهاز الهضمي ذو الخبرة الجيدة مع تدريب مكثف وممارسة في إجراء ESDs في الجهاز الهضمي العلوي. على وجه التحديد ، يتمتع أخصائي أمراض الجهاز الهضمي بأكثر من 10 سنوات من الخبرة في إجراء ESD وأكمل أكثر من 150 إجراء سنويا.

4. تشريح تحت المخاطية بالمنظار

1. استخدم سكين القطع عالي التردد القابل للتصرف لشق الغشاء المخاطي حول الآفة واختراق تحت الغشاء المخاطي.
2. أعد رفع قاعدة الآفة ، ثم افصل الآفة بعناية وانزع الآفة تماما.
3. استخدم ملقط الخزعة الساخنة لإرقاء التخثير الكهربائي الموضعي أثناء التشريح.
   ملاحظة: تقييم رفع الآفة قبل التشريح. حافظ على ارتفاع كاف لإزالة الآفة تماما في محاولة واحدة. كانت الإعدادات المستخدمة أثناء إجراءات ESD على النحو التالي: الوضع: Endocut (للقطع): 40 واط ، التأثير 3 ، عرض القطع 3 ، وقت الفاصل الزمني للقطع 3.

5. إغلاق عيب في جدار المعدة

1. رش مادة مرقئ مباشرة على جروح ما بعد الجراحة ، مما يضمن التغطية الكاملة.
2. قم بتوصيل الجهاز الذي يحتوي على مادة مرقئ بموزع المسحوق.
3. أدخل الواجهة الأمامية لموزع المسحوق في الفازلين ، مع التأكد من أن 1 سم من طرف موزع المسحوق مغطى بالهلام.
4. مرر أنبوب موزع المسحوق عبر قناة الخزعة في المنظار للوصول إلى موقع الجرح.
5. تحت الرؤية المباشرة ، رش 1 جم أو 2 جم من مسحوق مرقئ عديد السكاريد على الجرح وراقب لمدة 5 دقائق.
   ملاحظة: يساعد طلاء 1 سم من طرف موزع المسحوق بالفازلين على منع المسحوق المرقئ من ملامسة أي سائل والتصلب قبل الأوان ، مما قد يجعله غير فعال قبل الاستخدام. كانت الإعدادات المستخدمة أثناء الإجراءات على النحو التالي: الوضع: التخثر القسري (للإرقاء): 40 واط ، التأثير 2

6. فحص الجروح الجراحية

1. افحص سطح الجرح للتأكد من عدم وجود نزيف نشط.
2. إزالة الغازات والسوائل تماما من المعدة.
   ملاحظة: اشطف المادة المرقئ الزائدة إذا تم تطبيقها بشكل مفرط.

7. حصاد العينات

1. بالنسبة للآفات الكبيرة ، استخدم سلة بالمنظار لسحب العينة من المعدة.

8. إدارة العينات

1. بعد الإجراء ، قم بتأكيد حالة العينة بصريا.
2. استخدم الملقط والإبر المصنوعة من الفولاذ المقاوم للصدأ لنشر العينة بشكل مسطح وتثبيتها على لوحة تثبيت.
3. سجل حجم العينة من خلال التصوير الفوتوغرافي.
4. اغمر العينة تماما في محلول فورمالين محايد بنسبة 4٪ للتثبيت.
   ملاحظة: قم بإصلاح العينة على الفور بعد الاستخراج لمنع نقص تروية الأنسجة والجفاف ، مما قد يؤثر على التحليل المرضي.

9. التعافي بعد الجراحة

1. استخدم التسريب المستمر لمثبطات مضخة البروتون لتعزيز الشفاء وتقليل مخاطر النزيف.
2. تأكد من بقاء المريض في السرير لمدة 24 ساعة بعد الجراحة مع مراقبة مخطط كهربية القلب (ECG).

النتائج

في مايو 2024 ، تلقى 5 مرضى خضعوا لجراحة ESD في الغشاء المخاطي للمريء والمعدة مواد مرقئة للسكاريد للإرقاء الموضعي للجروح (الجدول 1). في هذه الدراسة ، تم تطبيق 1 غرام من مادة مرقئ عديد السكاريد الصغيرة التي يسهل اختراقها بشكل موحد على كل قرحة. ومع ذلك ، بالنسبة للقرحة ال?...

Discussion

على الرغم من أن التسلخ تحت المخاطي بالمنظار (ESD) يعتبر طريقة علاج آمنة نسبيا ، إلا أنه لا يخلو من المخاطر والمضاعفات^{المحتملة 3}. وتشمل هذه النزيف ، والثقب ، والعدوى ، والمخاطر المرتبطة بالتخدير ، وألم ما بعد الجراحة ، وما إلى^{ذلك 3}. يعد النزيف مصدر ق?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Argon electrode	ERBE Elektromedizin GmbH	20132-177
Digestive endoscopy argon plasma coagulation (APC) knife system	ERBE Elektromedizin GmbH	VIO200
Disposable high-frequency cutting knife	Micro-Tech (Nanjing) CO, Ltd	MK-T-2-195
Endoscopic therapy device	Fujifilm (China) Investment Co., Ltd	BL-7000
Gastroscope	Fujifilm (China) Investment Co., Ltd	EG-760CT
Hot biopsy forceps	Nanwei Medical Technology Co., Ltd	N/A
Petroleum jelly	Qingdao Jinqi Biotechnology Co., Ltd	N/A
Polysaccharide hemostatic powder	Jiangsu Deviceland Medical Devices Co., LTD	N/A
Powder dispenser	Jiangsu Deviceland Medical Devices Co., LTD	N/A