Prevenzione dell'emorragia dopo dissezione endoscopica della sottomucosa utilizzando materiali emostatici polisaccaridici

Riepilogo

Qui, presentiamo un protocollo per l'utilizzo di materiali emostatici polisaccaridici per gestire l'emorragia dopo la dissezione sottomucosa endoscopica (ESD).

Abstract

La dissezione sottomucosa endoscopica (ESD) è una procedura minimamente invasiva ampiamente utilizzata per il trattamento del carcinoma gastrico precoce e di alcuni tumori sottomucosi. L'ESD spesso provoca grandi ulcere artificiali, con conseguente rischio di sanguinamento intraoperatorio e postoperatorio, che è una complicanza significativa. I metodi tradizionali per affrontare questo sanguinamento includono inibitori della pompa protonica (PPI), spray emostatici locali, clip emostatiche, elettrocoagulazione, ecc. Tuttavia, questa ricerca introduce materiali a base di polisaccaridi come una nuova soluzione emostatica, dimostrando la loro efficacia nel prevenire il sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore associato all'ESD. I risultati del nostro studio, incentrato sia sulle lesioni gastriche che su quelle esofagee, suggeriscono che il materiale emostatico polisaccaridico microporoso è efficace nel prevenire il sanguinamento a seguito di procedure ESD del tratto gastrointestinale superiore. I principali vantaggi dei materiali emostatici polisaccaridici includono la biocompatibilità, l'assenza di rischi immunitari, l'eccellente assorbibilità e l'elevata velocità emostatica. I risultati clinici dello studio indicano che i pazienti trattati con questi materiali non hanno avuto sanguinamento ritardato e la gastroscopia di follow-up ha mostrato una buona guarigione della ferita senza impatti negativi sull'ulcera artificiale. Ciò suggerisce che i materiali emostatici polisaccaridici sono un'opzione sicura ed efficace per i pazienti sottoposti a chirurgia ESD gastrica.

Introduzione

Con lo sviluppo della tecnologia endoscopica, l'ESD è stata ampiamente utilizzata nel trattamento minimamente invasivo del carcinoma gastrico precoce e dei tumori sottomucosi¹. Questa tecnologia è in grado di rimuovere completamente ampie aree di lesioni e ha un basso tasso di residui e recidive². Le principali complicanze della chirurgia ESD gastrica includono perforazione, sanguinamento, infezione e stenosi³. Tra questi, il sanguinamento ritardato dopo l'intervento chirurgico ESD è considerato una delle complicanze più gravi e impegnative dell'ESD⁴. Nonostante l'uso di misure preventive come gli inibitori della pompa protonica (PPI), l'elettrocoagulazione intraoperatoria e le clip metalliche, l'incidenza del sanguinamento postoperatorio rimane una preoccupazione; l'incidenza del sanguinamento postoperatorio da ESD gastrica è ancora intorno allo 0,4%⁵. Pertanto, evidenzia la necessità di continuare la ricerca e lo sviluppo di strategie più efficaci per prevenire questa complicanza.

I materiali emostatici polisaccaridici, come materiali polimerici naturali senza ingredienti di origine animale o umana, presentano i vantaggi di basso costo, buona biocompatibilità, biodegradabilità e assorbimento⁶. I componenti principali sono cellulosa, amido e chitosano⁷. I materiali emostatici polisaccaridici possono legarsi rapidamente con i componenti del sangue, come i fattori della coagulazione e le piastrine, formando un "gel istantaneo" che sigilla le rotture vascolari e contemporaneamente attiva la via della coagulazione endogena, ottenendo così una rapida emostasi ^8,9. Diversi studi hanno dimostrato che i materiali emostatici polisaccaridici possono essere utilizzati come metodo emostatico per trattare il sanguinamento gastrointestinale e avere una buona valutazione clinica¹⁰. I materiali emostatici polisaccaridici possono trattare efficacemente il sanguinamento gastrointestinale non variceo, nonché il sanguinamento intraoperatorio e postoperatorio durante il trattamento endoscopico gastrointestinale¹¹. I materiali emostatici polisaccaridici vengono spruzzati sulla ferita dell'ulcera dopo l'intervento di ESD attraverso canali endoscopici utilizzando un dispositivo di erogazione, che presenta i vantaggi di un posizionamento accurato, un danno tissutale minimo e un funzionamento facile¹¹. Questa ricerca ha dimostrato che i materiali emostatici polisaccaridici possono essere utilizzati come metodo emostatico per la chirurgia ESD gastrica ed esofagea per prevenire il sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore e ha ottenuto buoni risultati clinici. L'uso di materiali emostatici polisaccaridici negli interventi chirurgici ESD ha mostrato risultati promettenti, con pazienti che non hanno riscontrato sanguinamento ritardato e hanno mostrato una buona guarigione della ferita alla gastroscopia di follow-up. Ciò suggerisce che questi materiali non sono solo efficaci nella prevenzione del sanguinamento, ma anche sicuri per i pazienti, in quanto non interferiscono con la guarigione delle ulcere artificiali.

Protocollo

Questo studio è stato approvato dal Comitato dell'Ospedale dell'Aviazione Civile di Shanghai (Approvazione etica n.: 2023-06) e il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i partecipanti prima della loro inclusione nello studio.

1. Preparazione preoperatoria

1. Verificare che il paziente abbia digiunato per 8 ore prima della procedura.
2. Somministrare liquidi per via endovenosa per prevenire l'ipoglicemia e mantenere l'equilibrio elettrolitico.
3. Predisposto per l'intubazione tracheale per facilitare l'anestesia generale.
4. Somministrare inibitori della pompa protonica 1 ora prima dell'intervento chirurgico per mitigare il rischio di sanguinamento.

2. Esplorazione gastroscopica

1. Eseguire la gastroscopia in anestesia generale con intubazione tracheale.
2. Gonfiare la cavità gastrica con gas.
3. Esplora e risciacqua la mucosa e conferma la posizione del tumore.
   NOTA: Prima dell'intervento chirurgico, l'ambito, la natura e la profondità di invasione delle lesioni vengono determinati combinando la colorazione e l'ingrandimento dell'esame endoscopico.

3. Marcatura dell'ambito ed esposizione delle lesioni

1. Utilizzare un coltello da taglio monouso ad alta frequenza (golden knife) per definire e contrassegnare chiaramente il confine della lesione, mantenendo una distanza di 5 mm dal bordo della lesione.
2. Eseguire iniezioni sottomucose multipunto al di fuori del confine contrassegnato per sollevare e separare la lesione dalla muscolosità propria.
3. Iniettare glicerolo fruttosio, rossetto e adrenalina sotto la lesione per un sollevamento ottimale.
   NOTA: Il corretto sollevamento della lesione è fondamentale per evitare danni alla muscolatura propria, riducendo così complicazioni come perforazione e sanguinamento. Tutte le procedure ESD sono state eseguite da un gastroenterologo esperto con una vasta formazione e pratica nell'esecuzione di ESD del tratto gastrointestinale superiore. In particolare, il gastroenterologo aveva più di 10 anni di esperienza nell'esecuzione di ESD e aveva completato oltre 150 procedure all'anno.

4. Dissezione sottomucosa endoscopica

1. Utilizzare il coltello da taglio monouso ad alta frequenza per incidere la mucosa attorno alla lesione e penetrare nella sottomucosa.
2. Sollevare nuovamente la base della lesione, quindi separarla con cura e staccarla completamente.
3. Utilizzare una pinza per biopsia calda per l'emostasi locale di elettrocoagulazione durante la dissezione.
   NOTA: Valutare il sollevamento della lesione prima della dissezione. Mantenere un'elevazione sufficiente per rimuovere completamente la lesione in un solo tentativo. Le impostazioni utilizzate durante le procedure ESD sono state le seguenti: Modalità: Endocut (per il taglio): 40 w, effetto 3, larghezza di taglio 3, intervallo di taglio 3.

5. Chiusura del difetto della parete gastrica

1. Spruzzare materiale emostatico direttamente sulle ferite postoperatorie, garantendo una copertura completa.
2. Collegare il dispositivo contenente il materiale emostatico all'erogatore della polvere.
3. Inserire l'estremità anteriore dell'erogatore di polvere nella vaselina, assicurandosi che 1 cm della punta dell'erogatore di polvere sia ricoperto di gelatina.
4. Passare il tubo dell'erogatore di polvere attraverso il canale bioptico dell'endoscopio per raggiungere il sito della ferita.
5. Sotto la visione diretta, spruzzare 1 g o 2 g di polvere emostatica polisaccaridica sulla ferita e osservare per 5 minuti.
   NOTA: Rivestire 1 cm della punta dell'erogatore di polvere con vaselina aiuta a evitare che la polvere emostatica entri in contatto con qualsiasi liquido e si solidifichi prematuramente, il che potrebbe renderla inefficace prima dell'uso. Le impostazioni utilizzate durante le procedure sono state le seguenti: Modalità: Coagulazione forzata (per emostasi): 40 w, effetto 2

6. Controllo della ferita chirurgica

1. Ispezionare la superficie della ferita per confermare l'assenza di sanguinamento attivo.
2. Rimuovere completamente gas e liquidi dallo stomaco.
   NOTA: Risciacquare il materiale emostatico in eccesso se applicato eccessivamente.

7. Raccolta degli esemplari

1. Per lesioni di grandi dimensioni, utilizzare un cestello endoscopico per prelevare il campione dallo stomaco.

8. Gestione dei campioni

1. Dopo la procedura, confermare visivamente le condizioni del campione.
2. Utilizzare pinzette e aghi in acciaio inossidabile per stendere il campione in piano e fissarlo a una piastra di montaggio.
3. Registrare la dimensione del campione attraverso la fotografia.
4. Immergere completamente il campione in una soluzione di formalina neutra al 4% per il fissaggio.
   NOTA: Fissare prontamente il campione dopo l'estrazione per prevenire l'ischemia e l'essiccazione dei tessuti, che possono influire sull'analisi patologica.

9. Recupero postoperatorio

1. Utilizzare l'infusione continua di inibitori della pompa protonica per promuovere la guarigione e ridurre al minimo il rischio di sanguinamento.
2. Assicurarsi che il paziente rimanga a letto per 24 ore dopo l'intervento chirurgico con monitoraggio dell'elettrocardiogramma (ECG).

Risultati

A maggio 2024, 5 pazienti sottoposti a chirurgia ESD della mucosa esofagea e gastrica hanno ricevuto materiali emostatici polisaccaridici per l'emostasi locale delle ferite (Tabella 1). In questo studio, 1 g di materiale emostatico polisaccaridico microporoso è stato applicato uniformemente su ciascuna ulcera. Tuttavia, per le ulcere localizzate nel cardias, sono stati utilizzati 2 g di materiale, a causa degli abbondanti vasi sanguigni in questa regione. Ogni diagnosi ...

Discussione

Sebbene la dissezione endoscopica della sottomucosa (ESD) sia considerata un metodo di trattamento relativamente sicuro, non è priva di potenziali rischi e complicanze³. Questi includono sanguinamento, perforazione, infezione, rischi legati all'anestesia, dolore postoperatorio, ecc.³. Il sanguinamento è una preoccupazione particolarmente significativa, soprattutto nei casi che coinvolgono tumori di grandi dimensioni o localizzati in profo...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Argon electrode	ERBE Elektromedizin GmbH	20132-177
Digestive endoscopy argon plasma coagulation (APC) knife system	ERBE Elektromedizin GmbH	VIO200
Disposable high-frequency cutting knife	Micro-Tech (Nanjing) CO, Ltd	MK-T-2-195
Endoscopic therapy device	Fujifilm (China) Investment Co., Ltd	BL-7000
Gastroscope	Fujifilm (China) Investment Co., Ltd	EG-760CT
Hot biopsy forceps	Nanwei Medical Technology Co., Ltd	N/A
Petroleum jelly	Qingdao Jinqi Biotechnology Co., Ltd	N/A
Polysaccharide hemostatic powder	Jiangsu Deviceland Medical Devices Co., LTD	N/A
Powder dispenser	Jiangsu Deviceland Medical Devices Co., LTD	N/A