Профилактика кровотечения после эндоскопической подслизистой диссекции с использованием полисахаридных гемостатических материалов

Резюме

В данной работе мы представляем протокол использования полисахаридных гемостатических материалов для лечения кровотечения после эндоскопической подслизистой диссекции (ESD).

Аннотация

Эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD) является минимально инвазивной процедурой, которая широко используется для лечения раннего рака желудка и некоторых подслизистых опухолей. ESD часто приводит к образованию больших искусственных язв, что приводит к риску интраоперационных и послеоперационных кровотечений, что является значительным осложнением. Традиционные методы лечения этого кровотечения включают ингибиторы протонной помпы (ИПП), местные гемостатические спреи, гемостатические зажимы, электрокоагуляцию и т. д. Тем не менее, в этом исследовании материалы на основе полисахаридов представлены в качестве нового гемостатического раствора, демонстрируя их эффективность в предотвращении кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанных с ESD. Результаты нашего исследования, сосредоточенного на поражениях желудка и пищевода, свидетельствуют о том, что микропористый полисахаридный гемостатический материал эффективен в предотвращении кровотечений после процедур ESD в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. К ключевым преимуществам полисахаридных гемостатических материалов относятся биосовместимость, отсутствие иммунного риска, отличная абсорбция и высокая скорость гемостаза. Клинические результаты исследования свидетельствуют о том, что у пациентов, получавших эти материалы, не наблюдалось замедленного кровотечения, а последующая гастроскопия показала хорошее заживление раны без негативного воздействия на искусственную язву. Это говорит о том, что полисахаридные гемостатические материалы являются безопасным и эффективным вариантом для пациентов, перенесших операцию ESD в желудке.

Введение

С развитием эндоскопических технологий ESD широко используется в минимально инвазивном лечении раннего рака желудка и подслизистых опухолей¹. Эта технология позволяет полностью удалять большие участки поражения и имеет низкую остаточную и рецидивную частоту². К основным осложнениям операции ESD в желудке относятся перфорация, кровотечение, инфекция и стеноз³. Среди них отсроченное кровотечение после операции ESD считается одним из самых серьезных и сложных осложнений ESD⁴. Несмотря на использование профилактических мер, таких как ингибиторы протонной помпы (ИПП), интраоперационная электрокоагуляция и металлические зажимы, частота послеоперационных кровотечений остается проблемой; частота желудочных ESD послеоперационных кровотечений по-прежнему составляет около 0,4%⁵. Таким образом, это подчеркивает необходимость продолжения исследований и разработки более эффективных стратегий для предотвращения этого осложнения.

Полисахаридные гемостатические материалы, как природные полимерные материалы без ингредиентов животного или человеческого происхождения, обладают такими преимуществами, как низкая стоимость, хорошая биосовместимость, биоразлагаемость и абсорбция⁶. Основными компонентами являются целлюлоза, крахмал и хитозан⁷. Полисахаридные гемостатические материалы могут быстро связываться с компонентами в крови, такими как факторы свертывания крови и тромбоциты, образуя «мгновенный гель», который герметизирует сосудистые разрывы при одновременной активации эндогенного пути свертывания, тем самым достигая быстрого гемостаза ^8,9. Многочисленные исследования показали, что полисахаридные гемостатические материалы могут быть использованы в качестве гемостатического метода для лечения желудочно-кишечных кровотечений и имеют хорошую клиническую^оценку. Полисахаридные гемостатические материалы позволяют эффективно лечить желудочно-кишечные кровотечения без варикозно расширенных вен, а также интраоперационные и послеоперационные кровотечения при эндоскопическом лечении желудочно-кишечного тракта¹¹. Полисахаридные гемостатические материалы распыляются на рану язвы после операции ESD через эндоскопические каналы с помощью устройства доставки, которое имеет преимущества точного позиционирования, минимального повреждения тканей и простоты операции¹¹. Это исследование показало, что полисахаридные гемостатические материалы могут быть использованы в качестве гемостатического метода при хирургии желудка и пищевода ESD для предотвращения кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, и было достигнуто хорошие клинические результаты. Использование полисахаридных гемостатических материалов в операциях ESD показало многообещающие результаты: у пациентов не наблюдалось замедленного кровотечения и наблюдалось хорошее заживление ран при последующей гастроскопии. Это говорит о том, что эти материалы не только эффективны в предотвращении кровотечений, но и безопасны для пациентов, так как не препятствуют заживлению искусственных язв.

протокол

Это исследование было одобрено Комитетом больниц гражданской авиации Шанхая (Этическое одобрение No: 2023-06), и перед их включением в исследование было получено письменное информированное согласие от всех участников.

1. Предоперационная подготовка

1. Подтвердите, что пациент голодал в течение 8 часов перед процедурой.
2. Вводите внутривенные жидкости для предотвращения гипогликемии и поддержания электролитного баланса.
3. Установка для интубации трахеи для облегчения общей анестезии.
4. Давайте ингибиторы протонной помпы за 1 ч до операции, чтобы снизить риск кровотечения.

2. Гастроскопические исследования

1. Проводят гастроскопию под общим наркозом с интубацией трахеи.
2. Надуваем желудочную полость газом.
3. Исследуйте и промойте слизистую оболочку и подтвердите расположение опухоли.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Перед операцией объем, характер и глубина инвазии поражений определяются путем сочетания окрашивания и эндоскопического исследования.

3. Область маркировки и обнажение очагов поражения

1. Используйте одноразовый высокочастотный режущий нож (золотой нож), чтобы четко определить и обозначить границу поражения, сохраняя расстояние 5 мм от края поражения.
2. Выполняйте многоточечные подслизистые инъекции за пределами отмеченной границы, чтобы подтянуть и отделить поражение от собственной мускулатуры.
3. Введите глицерин, фруктозу, румяна и адреналин под очаг поражения для оптимальной подтяжки.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Правильная подтяжка поражения имеет решающее значение для предотвращения повреждения собственной мускулатуры, тем самым уменьшая осложнения, такие как перфорация и кровотечение. Все процедуры ESD были выполнены опытным гастроэнтерологом, прошедшим обширную подготовку и практику проведения ESD верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В частности, гастроэнтеролог имеет более чем 10-летний опыт проведения ESD и ежегодно выполняет более 150 процедур.

4. Эндоскопическая подслизистая диссекция

1. С помощью одноразового высокочастотного режущего ножа надрезают слизистую вокруг очага поражения и проникают в подслизистую оболочку.
2. Повторно приподтяните основание поражения, затем аккуратно отделите и полностью снимите кожуру с очага.
3. Используйте горячие биопсийные щипцы для локального электрокоагуляционного гемостаза во время диссекции.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Оцените подтяжку поражения перед рассечением. Поддерживайте достаточную высоту, чтобы полностью удалить поражение за одну попытку. Во время процедур ESD использовались следующие настройки: Режим: Эндорезка (для резки): 40 Вт, эффект 3, ширина реза 3, время интервала резки 3.

5. Закрытие дефекта стенки желудка

1. Распылите гемостатический материал непосредственно на послеоперационные раны, обеспечивая полное покрытие.
2. Подключите устройство, содержащее кровоостанавливающий материал, к дозатору порошка.
3. Вставьте передний конец дозатора порошка в вазелин, следя за тем, чтобы 1 см кончика дозатора порошка был покрыт желе.
4. Пропустите трубку дозатора порошка через биопсийный канал эндоскопа, чтобы добраться до места раны.
5. Под прямым зрением распылите на рану 1 г или 2 г полисахаридного гемостатического порошка и наблюдайте в течение 5 минут.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Покрытие 1 см наконечника дозатора порошка вазелином помогает предотвратить контакт гемостатического порошка с любой жидкостью и преждевременное затвердевание, что может сделать его неэффективным перед использованием. Во время процедур использовались следующие настройки: Режим: Форсированная коагуляция (для гемостаза): 40 Вт, эффект 2

6. Хирургическая проверка раны

1. Осмотрите раневую поверхность, чтобы подтвердить отсутствие активного кровотечения.
2. Полностью выводить газы и жидкость из желудка.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Смойте излишки кровоостанавливающего материала при чрезмерном нанесении.

7. Забор образцов

1. При больших поражениях используйте эндоскопическую корзину для извлечения образца из желудка.

8. Отбор образцов

1. После процедуры визуально подтвердите состояние образца.
2. С помощью пинцета и игл из нержавеющей стали разложите образец и прикрепите его к монтажной пластине.
3. Запишите размер образца с помощью фотографии.
4. Полностью погрузите образец в 4% раствор нейтрального формалина для фиксации.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Своевременно фиксируйте образец после экстракции, чтобы предотвратить ишемию тканей и высыхание, которые могут повлиять на патологический анализ.

9. Послеоперационное восстановление

1. Используйте непрерывную инфузию ингибитора протонной помпы для ускорения заживления и минимизации риска кровотечения.
2. Убедитесь, что пациент остается в постели в течение 24 часов после операции с помощью электрокардиограммы (ЭКГ).

Результаты

В мае 2024 г. 5 пациентам, перенесшим операцию ESD на слизистой оболочке пищевода и желудка, были введены полисахаридные гемостатические материалы для локального гемостаза ран (табл. 1). В этом исследовании 1 г микропористого полисахаридного гемостатического мате...

Обсуждение

Несмотря на то, что эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD) считается относительно безопасным методом лечения, она не лишена потенциальных рисков и осложнений³. К ним относятся кровотечение, перфорация, инфекция, риски, связанные с анестезией, послеоп...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Argon electrode	ERBE Elektromedizin GmbH	20132-177
Digestive endoscopy argon plasma coagulation (APC) knife system	ERBE Elektromedizin GmbH	VIO200
Disposable high-frequency cutting knife	Micro-Tech (Nanjing) CO, Ltd	MK-T-2-195
Endoscopic therapy device	Fujifilm (China) Investment Co., Ltd	BL-7000
Gastroscope	Fujifilm (China) Investment Co., Ltd	EG-760CT
Hot biopsy forceps	Nanwei Medical Technology Co., Ltd	N/A
Petroleum jelly	Qingdao Jinqi Biotechnology Co., Ltd	N/A
Polysaccharide hemostatic powder	Jiangsu Deviceland Medical Devices Co., LTD	N/A
Powder dispenser	Jiangsu Deviceland Medical Devices Co., LTD	N/A