מניעת דימום לאחר דיסקציה תת-רירית אנדוסקופית באמצעות חומרים המוסטטיים פוליסכרידים

Summary

כאן, אנו מציגים פרוטוקול לשימוש בחומרים המוסטטיים פוליסכרידים לניהול דימום לאחר דיסקציה תת-רירית אנדוסקופית (ESD).

Abstract

דיסקציה תת-רירית אנדוסקופית (ESD) היא הליך זעיר פולשני הנמצא בשימוש נרחב לטיפול בסרטן קיבה מוקדם וגידולים תת-ריריים מסוימים. ESD גורם לרוב לכיבים מלאכותיים גדולים, מה שמוביל לסיכון לדימום תוך כדי ניתוח ולאחר הניתוח, שהוא סיבוך משמעותי. שיטות מסורתיות לטיפול בדימום זה כוללות מעכבי משאבת פרוטון (PPI), תרסיסים המוסטטיים מקומיים, קליפסים המוסטטיים, אלקטרו-קרישה וכו'. עם זאת, מחקר זה מציג חומרים מבוססי פוליסכריד כפתרון המוסטטי חדשני, המדגים את יעילותם במניעת דימום בדרכי העיכול העליונות הקשור ל-ESD. תוצאות המחקר שלנו, המתמקד בנגעים בקיבה ובוושט, מצביעות על כך שהחומר ההמוסטטי המיקרו-נקבובי יעיל במניעת דימום לאחר הליכי ESD במערכת העיכול העליונה. היתרונות העיקריים של חומרים המוסטטיים פוליסכרידים כוללים תאימות ביולוגית, ללא סיכון חיסוני, יכולת ספיגה מצוינת ומהירות המוסטטית מהירה. תוצאות קליניות מהמחקר מצביעות על כך שחולים שטופלו בחומרים אלה לא חוו דימום מושהה, וגסטרוסקופיה מעקב הראתה ריפוי פצעים טוב ללא השפעות שליליות על הכיב המלאכותי. זה מצביע על כך שחומרים המוסטטיים פוליסכרידים הם אופציה בטוחה ויעילה עבור חולים העוברים ניתוח ESD בקיבה.

Introduction

עם התפתחות הטכנולוגיה האנדוסקופית, נעשה שימוש נרחב ב-ESD בטיפול זעיר פולשני בסרטן קיבה מוקדם וגידולים תת-ריריים¹. טכנולוגיה זו יכולה להסיר לחלוטין אזורים גדולים של נגעים ויש לה שיעור שיורי והישנות נמוך². הסיבוכים העיקריים של ניתוח ESD בקיבה כוללים ניקוב, דימום, זיהום והיצרות³. ביניהם, דימום מושהה לאחר ניתוח ESD נחשב לאחד הסיבוכים החמורים והמאתגרים ביותר של ESD⁴. למרות השימוש באמצעי מניעה כמו מעכבי משאבת פרוטון (PPI), אלקטרו-קואגולציה תוך ניתוחית וקליפסים מתכתיים, שכיחות הדימום לאחר הניתוח נותרה מדאיגה; השכיחות של דימום ESD בקיבה לאחר הניתוח היא עדיין בסביבות 0.4%⁵. לכן, הוא מדגיש את הצורך בהמשך מחקר ופיתוח של אסטרטגיות יעילות יותר למניעת סיבוך זה.

לחומרים המוסטטיים פוליסכרידים, כחומרים פולימריים טבעיים ללא מרכיבים מן החי או מבני אדם, יש את היתרונות של עלות נמוכה, תאימות ביולוגית טובה, מתכלה וספיגה⁶. המרכיבים העיקריים הם תאית, עמילן וצ'יטוזן⁷. חומרים המוסטטיים רב-סוכריים יכולים להיקשר במהירות לרכיבים בדם, כגון גורמי קרישה וטסיות דם, וליצור "ג'ל מיידי" שאוטם שבירות בכלי הדם ובמקביל מפעיל את מסלול הקרישה האנדוגני, ובכך משיג המוסטזיס מהיר ^8,9. מחקרים מרובים הראו כי חומרים המוסטטיים פוליסכרידים יכולים לשמש כשיטה המוסטטית לטיפול בדימום במערכת העיכול ויש להם הערכה קלינית טובה¹⁰. החומרים ההמוסטטיים הפוליסכרידים יכולים לטפל ביעילות בדימום במערכת העיכול שאינו דליות, כמו גם בדימום תוך ניתוחי ואחריו במהלך טיפול אנדוסקופי במערכת העיכול¹¹. חומרים המוסטטיים פוליסכרידים מרוססים על פצע הכיב לאחר ניתוח ESD דרך תעלות אנדוסקופיות באמצעות מכשיר אספקה, שיש לו את היתרונות של מיקום מדויק, נזק מינימלי לרקמות ותפעול קל¹¹. מחקר זה הוכיח כי חומרים המוסטטיים פוליסכרידים יכולים לשמש כשיטה המוסטטית לניתוח ESD בקיבה ובוושט למניעת דימום בדרכי העיכול העליונות, והוא השיג תוצאות קליניות טובות. השימוש בחומרים המוסטטיים פוליסכרידים בניתוחי ESD הראה תוצאות מבטיחות, כאשר המטופלים לא חוו דימום מאוחר והפגינו ריפוי פצעים טוב בגסטרוסקופיה מעקב. זה מצביע על כך שחומרים אלה לא רק יעילים במניעת דימום אלא גם בטוחים לחולים, מכיוון שהם אינם מפריעים לריפוי כיבים מלאכותיים.

Protocol

מחקר זה אושר על ידי ועדת בית החולים לתעופה אזרחית בשנחאי (אישור אתי מס': 2023-06), והתקבלה הסכמה מדעת בכתב מכל המשתתפים לפני הכללתם במחקר.

1. הכנה טרום ניתוחית

1. ודא שהמטופל צם במשך 8 שעות לפני ההליך.
2. יש לתת נוזלים תוך ורידיים כדי למנוע היפוגליקמיה ולשמור על איזון אלקטרוליטים.
3. הגדר לאינטובציה של קנה הנשימה כדי להקל על הרדמה כללית.
4. תן מעכבי משאבת פרוטון שעה אחת לפני הניתוח כדי להפחית את הסיכון לדימום.

2. חקירה גסטרוסקופית

1. לבצע גסטרוסקופיה בהרדמה כללית עם אינטובציה של קנה הנשימה.
2. נפח את חלל הקיבה בגז.
3. חקור ושטוף את הרירית ואשר את מיקום הגידול.
   הערה: לפני הניתוח, ההיקף, האופי ועומק הפלישה של הנגעים נקבעים על ידי שילוב של צביעה והגדלה של בדיקה אנדוסקופית.

3. סימון היקף וחשיפת נגעים

1. השתמש בסכין חיתוך חד פעמית בתדר גבוה (סכין זהב) כדי להגדיר ולסמן בבירור את גבול הנגע, תוך שמירה על מרחק של 5 מ"מ מקצה הנגע.
2. בצע זריקות תת-ריריות מרובות נקודות מחוץ לגבול המסומן כדי להרים ולהפריד את הנגע מהשריר הפרופריאלי.
3. הזרקת גליצרול פרוקטוז, רוז' ואדרנלין מתחת לנגע להרמה מיטבית.
   הערה: הרמה נכונה של הנגע חיונית כדי למנוע נזק לשרירים הפרופריאליים, ובכך להפחית סיבוכים כמו ניקוב ודימום. כל הליכי ESD בוצעו על ידי גסטרואנטרולוג מנוסה בעל הכשרה ותרגול נרחב בביצוע ESD במערכת העיכול העליונה. באופן ספציפי, לגסטרואנטרולוג היה ניסיון של יותר מ-10 שנים בביצוע ESD והשלים למעלה מ-150 הליכים מדי שנה.

4. דיסקציה תת-רירית אנדוסקופית

1. השתמש בסכין החיתוך החד פעמית בתדר גבוה כדי לחתוך את הרירית סביב הנגע ולחדור לתת-הרירית.
2. הרם מחדש את בסיס הנגע, ולאחר מכן הפרד בזהירות וקילף את הנגע לחלוטין.
3. השתמש במלקחיים ביופסיה חמה להמוסטזיס אלקטרו-קרישה מקומי במהלך דיסקציה.
   הערה: יש להעריך את הרמת הנגע לפני הדיסקציה. שמור על גובה מספיק כדי להסיר לחלוטין את הנגע בניסיון אחד. ההגדרות ששימשו במהלך הליכי ESD היו כדלקמן: מצב: אנדוקאט (לחיתוך): 40 וואט, אפקט 3, רוחב חיתוך 3, זמן מרווח חיתוך 3.

5. סגירת הפגם בדופן הקיבה

1. ריסוס חומר המוסטטי ישירות על הפצעים שלאחר הניתוח, תוך הבטחת כיסוי מלא.
2. חבר את המכשיר המכיל את החומר ההמוסטטי למתקן האבקה.
3. הכנס את הקצה הקדמי של מתקן האבקה לתוך ג'לי נפט, וודא ש-1 ס"מ מקצה מתקן האבקה מצופה בג'לי.
4. העבירו את הצינור של מתקן האבקה דרך תעלת הביופסיה של האנדוסקופ כדי להגיע לאתר הפצע.
5. בראייה ישירה, יש לרסס 1 גרם או 2 גרם של אבקה המוסטטית פוליסכריד על הפצע ולהתבונן במשך 5 דקות.
   הערה: ציפוי של 1 ס"מ מקצה מתקן האבקה בג'לי נפט מסייע במניעת מגע של האבקה ההמוסטטית עם נוזל כלשהו והתמצקות בטרם עת, מה שעלול להפוך אותה ללא יעילה לפני השימוש. ההגדרות ששימשו במהלך ההליכים היו כדלקמן: מצב: קרישה כפויה (להמוסטזיס): 40 וואט, אפקט 2

6. בדיקת פצעים כירורגיים

1. בדוק את פני הפצע כדי לאשר היעדר דימום פעיל.
2. הסר לחלוטין גזים ונוזלים מהקיבה.
   הערה: יש לשטוף עודפי חומר המוסטטי אם מורחים יתר על המידה.

7. קציר דגימות

1. עבור נגעים גדולים, השתמש בסל אנדוסקופי כדי להוציא את הדגימה מהקיבה.

8. ניהול דגימות

1. לאחר ההליך, אשר חזותית את מצב הדגימה.
2. השתמש בפינצטה ובמחטי נירוסטה כדי לפזר את הדגימה שטוחה ולהצמיד אותה ללוחית הרכבה.
3. רשום את גודל הדגימה באמצעות צילום.
4. טבלו לחלוטין את הדגימה בתמיסת פורמלין ניטרלית של 4% לקיבוע.
   הערה: תקן מיד את הדגימה לאחר החילוץ כדי למנוע איסכמיה וייבוש רקמות, מה שעלול להשפיע על הניתוח הפתולוגי.

9. התאוששות לאחר הניתוח

1. השתמש בעירוי מעכב משאבת פרוטון רציף כדי לקדם ריפוי ולמזער את הסיכון לדימום.
2. ודא שהמטופל נשאר במיטה במשך 24 שעות לאחר הניתוח עם ניטור אלקטרוקרדיוגרמה (ECG).

תוצאות

במאי 2024, 5 חולים שעברו ניתוח ESD בוושט וברירית הקיבה קיבלו חומרים המוסטטיים פוליסכרידים להמוסטזיס מקומי של פצעים (טבלה 1). במחקר זה, 1 גרם של חומר המוסטטי פוליסכריד מיקרופורי הוחל באופן אחיד על כל כיב. עם זאת, עבור כיבים הממוקמים בקרדיה, נעשה שימוש ב -2 גרם מהחומר, בגל?...

Discussion

למרות שדיסקציה תת-רירית אנדוסקופית (ESD) נחשבת לשיטת טיפול בטוחה יחסית, היא אינה חפה מסיכונים וסיבוכים פוטנציאליים³. אלה כוללים דימום, ניקוב, זיהום, סיכונים הקשורים להרדמה, כאבים לאחר ניתוח וכו'³. דימום הוא דאגה משמעותית במיוחד, במיוחד במקרים הכולל...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Argon electrode	ERBE Elektromedizin GmbH	20132-177
Digestive endoscopy argon plasma coagulation (APC) knife system	ERBE Elektromedizin GmbH	VIO200
Disposable high-frequency cutting knife	Micro-Tech (Nanjing) CO, Ltd	MK-T-2-195
Endoscopic therapy device	Fujifilm (China) Investment Co., Ltd	BL-7000
Gastroscope	Fujifilm (China) Investment Co., Ltd	EG-760CT
Hot biopsy forceps	Nanwei Medical Technology Co., Ltd	N/A
Petroleum jelly	Qingdao Jinqi Biotechnology Co., Ltd	N/A
Polysaccharide hemostatic powder	Jiangsu Deviceland Medical Devices Co., LTD	N/A
Powder dispenser	Jiangsu Deviceland Medical Devices Co., LTD	N/A