Prévention de l’hémorragie après une dissection sous-muqueuse endoscopique à l’aide de matériaux hémostatiques polysaccharidiques

Résumé

Ici, nous présentons un protocole d’utilisation de matériaux hémostatiques polysaccharidiques pour gérer l’hémorragie après une dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD).

Résumé

La dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD) est une procédure peu invasive qui est largement utilisée pour le traitement du cancer gastrique précoce et de certaines tumeurs sous-muqueuses. L’ESD entraîne souvent de gros ulcères artificiels, entraînant un risque de saignement peropératoire et postopératoire, ce qui constitue une complication importante. Les méthodes traditionnelles pour traiter ces saignements comprennent les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), les pulvérisations hémostatiques locales, les clips hémostatiques, l’électrocoagulation, etc. Cependant, cette recherche présente des matériaux à base de polysaccharides comme nouvelle solution hémostatique, démontrant leur efficacité dans la prévention des saignements du tractus gastro-intestinal supérieur associés à l’ESD. Les résultats de notre étude, axée sur les lésions gastriques et œsophagiennes, suggèrent que le matériau hémostatique polysaccharidique microporeux est efficace pour prévenir les saignements après des procédures ESD du tractus gastro-intestinal supérieur. Les principaux avantages des matériaux hémostatiques polysaccharidiques comprennent la biocompatibilité, l’absence de risque immunitaire, une excellente capacité d’absorption et une vitesse hémostatique rapide. Les résultats cliniques de l’étude indiquent que les patients traités avec ces matériaux n’ont pas présenté de saignement retardé, et la gastroscopie de suivi a montré une bonne cicatrisation des plaies sans impacts négatifs sur l’ulcère artificiel. Cela suggère que les matériaux hémostatiques polysaccharidiques sont une option sûre et efficace pour les patients subissant une chirurgie ESD gastrique.

Introduction

Avec le développement de la technologie endoscopique, l’ESD a été largement utilisée dans le traitement mini-invasif du cancer gastrique précoce et des tumeurs sous-muqueuses¹. Cette technologie permet d’éliminer complètement de grandes zones de lésions et a un faible taux résiduel et de récidive². Les principales complications de la chirurgie ESD gastrique comprennent la perforation, les saignements, les infections et la sténose³. Parmi elles, les saignements retardés après une chirurgie ESD sont considérés comme l’une des complications les plus graves et les plus difficiles de l’ESD⁴. Malgré l’utilisation de mesures préventives telles que les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), l’électrocoagulation peropératoire et les clips métalliques, l’incidence des saignements postopératoires reste préoccupante ; l’incidence des saignements postopératoires gastriques ESD est toujours d’environ 0,4 %⁵. Par conséquent, il souligne la nécessité de poursuivre la recherche et le développement de stratégies plus efficaces pour prévenir cette complication.

Les matériaux hémostatiques polysaccharides, en tant que matériaux polymères naturels sans ingrédients d’origine animale ou humaine, présentent les avantages d’un faible coût, d’une bonne biocompatibilité, d’une biodégradabilité et d’une absorption⁶. Les principaux composants sont la cellulose, l’amidon et le chitosane⁷. Les matériaux hémostatiques polysaccharidiques peuvent se lier rapidement aux composants du sang, tels que les facteurs de coagulation et les plaquettes, formant un « gel instantané » qui scelle les ruptures vasculaires tout en activant simultanément la voie de coagulation endogène, obtenant ainsi une hémostase rapide ^8,9. De nombreuses études ont montré que les matériaux hémostatiques polysaccharidiques peuvent être utilisés comme méthode hémostatique pour traiter les saignements gastro-intestinaux et ont une bonne évaluation clinique¹⁰. Les matériaux hémostatiques polysaccharidiques peuvent traiter efficacement les saignements gastro-intestinaux non variqueux, ainsi que les saignements peropératoires et postopératoires pendant le traitement endoscopique gastro-intestinal¹¹. Les matériaux hémostatiques polysaccharidiques sont pulvérisés sur l’ulcère après une chirurgie ESD à travers des canaux endoscopiques à l’aide d’un dispositif de livraison, qui présente les avantages d’un positionnement précis, d’un minimum de lésions tissulaires et d’une utilisation facile¹¹. Cette recherche a démontré que les matériaux hémostatiques polysaccharidiques peuvent être utilisés comme méthode hémostatique pour la chirurgie ESD gastrique et œsophagienne afin de prévenir les saignements du tractus gastro-intestinal supérieur, et elle a obtenu de bons résultats cliniques. L’utilisation de matériaux hémostatiques polysaccharidiques dans les chirurgies ESD a montré des résultats prometteurs, les patients ne présentant aucun saignement retardé et présentant une bonne cicatrisation des plaies lors de la gastroscopie de suivi. Cela suggère que ces matériaux sont non seulement efficaces pour prévenir les saignements, mais également sans danger pour les patients, car ils n’interfèrent pas avec la cicatrisation des ulcères artificiels.

Protocole

Cette étude a été approuvée par le Comité de l’hôpital de l’aviation civile de Shanghai (approbation éthique n° : 2023-06), et le consentement éclairé écrit de tous les participants a été obtenu avant leur inclusion dans l’étude.

1. Préparation préopératoire

1. Confirmez que le patient a jeûné pendant 8 heures avant l’intervention.
2. Administrer des liquides intraveineux pour prévenir l’hypoglycémie et maintenir l’équilibre électrolytique.
3. Configuré pour l’intubation trachéale afin de faciliter l’anesthésie générale.
4. Administrez des inhibiteurs de la pompe à protons 1 h avant la chirurgie pour atténuer le risque de saignement.

2. Exploration gastroscopique

1. Effectuer une gastroscopie sous anesthésie générale avec intubation trachéale.
2. Gonflez la cavité gastrique avec du gaz.
3. Explorez et rincez la muqueuse et confirmez l’emplacement de la tumeur.
   REMARQUE : Avant l’opération, l’étendue, la nature et la profondeur d’invasion des lésions sont déterminées en combinant la coloration et l’examen endoscopique grossissant.

3. Marquage du champ d’application et exposition des lésions

1. À l’aide d’un couteau de coupe à haute fréquence jetable (couteau doré), définir et marquer clairement la limite de la lésion, en maintenant une distance de 5 mm du bord de la lésion.
2. Effectuez des injections sous-muqueuses multipoints à l’extérieur de la limite marquée pour soulever et séparer la lésion de la musculeuse propria.
3. Injectez du glycérol, du fructose, du rouge et de l’adrénaline sous la lésion pour un lifting optimal.
   REMARQUE : Un lifting correct de la lésion est crucial pour éviter d’endommager la musculeuse propria, réduisant ainsi les complications telles que la perforation et les saignements. Toutes les procédures d’ESD ont été effectuées par un gastro-entérologue bien expérimenté ayant une formation et une pratique approfondies de l’ESD gastro-intestinale supérieure. Plus précisément, le gastro-entérologue avait plus de 10 ans d’expérience dans la réalisation d’ESD et avait effectué plus de 150 procédures par an.

4. Dissection sous-muqueuse endoscopique

1. Utilisez le couteau de coupe à haute fréquence jetable pour inciser la muqueuse autour de la lésion et pénétrer dans la sous-muqueuse.
2. Soulevez à nouveau la base de la lésion, puis séparez-la soigneusement et décollez-la complètement.
3. Utilisez une pince à biopsie chaude pour l’hémostase d’électrocoagulation locale pendant la dissection.
   REMARQUE : Évaluez le soulèvement de la lésion avant la dissection. Maintenez une élévation suffisante pour enlever complètement la lésion en une seule tentative. Les réglages utilisés lors des procédures ESD étaient les suivants : Mode : Endocut (pour la coupe) : 40 w, effet 3, largeur de coupe 3, temps d’intervalle de coupe 3.

5. Fermeture de l’anomalie de la paroi gastrique

1. Vaporisez du matériel hémostatique directement sur les plaies postopératoires, en assurant une couverture complète.
2. Connectez l’appareil contenant le matériau hémostatique au distributeur de poudre.
3. Insérez l’extrémité avant du distributeur de poudre dans la vaseline, en vous assurant que 1 cm de l’extrémité du distributeur de poudre est recouvert de gelée.
4. Faites passer le tube du distributeur de poudre dans le canal de biopsie de l’endoscope pour atteindre le site de la plaie.
5. En vision directe, vaporisez 1 g ou 2 g de poudre hémostatique polysaccharidique sur la plaie et observez pendant 5 min.
   REMARQUE : Le revêtement de 1 cm de l’extrémité du distributeur de poudre avec de la vaseline aide à empêcher la poudre hémostatique d’entrer en contact avec un liquide et de se solidifier prématurément, ce qui pourrait la rendre inefficace avant utilisation. Les réglages utilisés pendant les procédures étaient les suivants : Mode : Coagulation forcée (pour l’hémostase) : 40 w, effet 2

6. Vérification chirurgicale de la plaie

1. Inspectez la surface de la plaie pour confirmer l’absence de saignement actif.
2. Éliminez complètement les gaz et les liquides de l’estomac.
   REMARQUE : Rincer l’excès de matériau hémostatique en cas d’application excessive.

7. Récolte des spécimens

1. Pour les lésions importantes, utilisez un panier endoscopique pour prélever l’échantillon de l’estomac.

8. Gestion des échantillons

1. Après la procédure, confirmez visuellement l’état de l’échantillon.
2. À l’aide d’une pince à épiler et d’aiguilles en acier inoxydable, étalez l’échantillon à plat et fixez-le sur une plaque de montage.
3. Enregistrez la taille de l’échantillon à l’aide de la photographie.
4. Immerger complètement l’échantillon dans une solution de formol neutre à 4 % pour la fixation.
   REMARQUE : Fixez rapidement l’échantillon après l’extraction pour éviter l’ischémie et le dessèchement des tissus, qui peuvent affecter l’analyse pathologique.

9. Récupération postopératoire

1. Utilisez une perfusion continue d’inhibiteur de la pompe à protons pour favoriser la guérison et minimiser le risque de saignement.
2. Assurez-vous que le patient reste au lit pendant 24 heures après l’opération grâce à la surveillance par électrocardiogramme (ECG).

Résultats

En mai 2024, 5 patients subissant une chirurgie ESD de la muqueuse œsophagienne et gastrique ont reçu des matériaux hémostatiques polysaccharidiques pour l’hémostase locale des plaies (Tableau 1). Dans cette étude, 1 g de matériau hémostatique polysaccharidique microporeux a été appliqué uniformément sur chaque ulcère. Cependant, pour les ulcères situés dans le cardia, 2 g de la substance ont été utilisés, en raison de l’abondance des vaisseaux sang...

Discussion

Bien que la dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD) soit considérée comme une méthode de traitement relativement sûre, elle n’est pas sans risques et complications potentiels³. Il s’agit notamment des saignements, des perforations, des infections, des risques liés à l’anesthésie, des douleurs postopératoires,^{etc. 3}. Les saignements sont une préoccupation particulièrement importante, en particulier dans les cas impliquant...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Argon electrode	ERBE Elektromedizin GmbH	20132-177
Digestive endoscopy argon plasma coagulation (APC) knife system	ERBE Elektromedizin GmbH	VIO200
Disposable high-frequency cutting knife	Micro-Tech (Nanjing) CO, Ltd	MK-T-2-195
Endoscopic therapy device	Fujifilm (China) Investment Co., Ltd	BL-7000
Gastroscope	Fujifilm (China) Investment Co., Ltd	EG-760CT
Hot biopsy forceps	Nanwei Medical Technology Co., Ltd	N/A
Petroleum jelly	Qingdao Jinqi Biotechnology Co., Ltd	N/A
Polysaccharide hemostatic powder	Jiangsu Deviceland Medical Devices Co., LTD	N/A
Powder dispenser	Jiangsu Deviceland Medical Devices Co., LTD	N/A