Cox-Maze IV手术与瓣膜手术在位内与右旋心动过速中同时进行:中国的单中心经验

摘要

我们总结了Cox-Maze IV手术与瓣膜手术在该机构对坐位与右旋心动过速患者进行。

摘要

心房颤动（AF）是最常见的心律失常。消融技术的使用使Cox-Maze IV手术（CMP-IV）在技术上更容易，更快，成为AF手术治疗的黄金标准。然而，CMP-IV治疗位性心动过速与右旋心动过速的有效性和安全性在很大程度上尚不清楚。本文总结了该机构在心位与右旋心动过速患者中同时进行的CMP-IV手术。

2016 年 2 月至 2020 年 9 月，3 名患有持续性心房颤动和瓣膜疾病的右旋心动过速患者被转诊到该机构进行瓣膜和 CMP-IV 手术。使用基于一氧化二氮（N₂O）的冷冻探头或双极射频钳和双极射频笔进行冷冻消融进行CMP-IV。除三尖瓣环成形术外，另一名患者还进行了机械瓣膜置换术或二尖瓣迷走成形术。通过电子显微镜评估消融心房组织的透壁性。通过经胸超声心动图评估心脏功能。在3、6、12、18、24和48个月的随访中通过24小时动态心电图监测心律。

所有AF在消融手术中成功消除，住院期间没有复发或其他并发症。所有患者的平均旁路和交叉钳夹时间相似。患者术后呼吸机支持时间、ICU住院时间和术后住院时间差异无统计学意义。在消融的心房组织中检测到透壁性心房坏死。所有患者在3、6、12、18、24和48个月的随访中实现了窦性心律维持。所有瓣膜假体均可自由切换;未观察到三尖瓣反流。本研究结果表明，CMP-IV在消除伴随瓣膜手术的右旋心动过速患者中是安全有效的。

引言

右旋心动过速是一种罕见的先天性心脏畸形，其中心脏轴向胸腔右侧索引。右旋心动过速与坐位与全心肌是指包括心脏在内的所有内脏器官都被镜像，极为罕见^1，2。心房颤动（AF）是最常见的心律失常，影响数百万人，并导致大量发病率和死亡率，特别是在中风^风险增加方面。

一项文献调查无法证明伴随Cox-Maze手术（CMP）和瓣膜手术的明确方法，用于右旋心动过速与坐位逆。在左位心动过速病例中，二尖瓣置换术的报道很少，而在位位4，5，⁶，⁷，8^，9中，二尖瓣置换术的报道更少。然而，这些策略不适用于三尖瓣手术，更不用说右旋心动过速的复杂CMP-IV。

本文报道了CMP-IV手术的双心房病变组的手术技术和经验，该手术使用冷冻消融或射频消融与瓣膜手术治疗心动过右心病。所有手术在对每位患者进行12个月的随访和对前两次患者48个月的随访中成功维持了窦性心律（SR）。电子显微镜用于研究心房冷冻消融的透壁性。

案例介绍:

患者和术前检查
2016年2月至2020年9月，1例48岁女性患者、1例55岁男性患者、1例39岁男性患者先后因心悸、呼吸困难、劳累易疲劳等症状连续多年入住心脏中心（表1）。他们都否认任何熟悉的坐位与右旋心动过速或其他心脏健康合并症的病史。所有患者均常规转诊至心电图（ECG）、胸部体检（图1）、计算机断层扫描（CT）和多普勒经胸超声心动图（TTE）进行术前检查。

病例 1:一名 48 岁女性主诉心悸、呼吸困难和劳累易疲劳，持续多年。病史并不引人注目。体格检查时，在右锁骨中线外的第五肋间隙听到 3 级收缩期吹气杂音。X线平片和CT扫描显示右旋心动过速轮廓增大，位位与全心肌相对。经食管超声心动图显示中度至重度二尖瓣关闭不全和中度二尖瓣脱垂和三尖瓣环扩张后出现轻度三尖瓣反流。无血栓形成，左心房直径5.3cm，心电图检测心室率快的AF。

病例2:一名55岁的男性多年来一直出现类似症状。没有心脏健康合并症病史;然而，他大约六个月前中风了。体格检查发现左第二肋间隙可听到舒张期吹气杂音，放射至颈部。X 线平片和 CT 扫描显示右旋心动过速，轮廓增大，位位与全位相对。经食管超声心动图显示轻度主动脉瓣脱垂和三尖瓣环扩张后出现中度主动脉瓣反流和轻至中度三尖瓣反流。左心房直径为4.5cm，无心房血栓形成。心电图检测到心室快速心率的心房颤动。

病例 3:一名 39 岁男性表现为进行性劳力性呼吸困难和间歇性心悸，无任何坐位性心动过速或其他心脏健康并发症病史。体格检查时，在右锁骨中线外的第五肋间隙听到 3 级收缩期吹气杂音。X线平片和CT扫描显示右旋心动过速轮廓增大，位位与全心肌相对。经食管超声心动图显示环增大后重度二尖瓣反流和三尖瓣反流。无心房血栓形成，左心房直径5.8cm。24小时动态心电图显示阵发性心房颤动，总负荷为165分钟。

诊断、评估和计划
病例1:同时进行双心房冷冻-Cox-迷宫IV手术（cryo-CMP-IV）与机械二尖瓣置换术和三尖瓣环成形术。

病例2:进行双心房冷冻-CMP-IV手术，同时进行机械主动脉瓣（AV）置换术和三尖瓣环成形术。

病例3:双心房CMP-IV手术、二尖瓣瓣膜成形术和三尖瓣环成形术同时进行。

研究方案

机构审查委员会批准了研究方案，并在获得书面知情同意后收集右旋心动过心病病例中扩张的左心房 （LA） 组织样本进行电子显微镜检查。

1. 外科手术和消融术

1. 进行正中胸骨切开术，并在打开后悬挂左外侧心包。
   1. 插管升主动脉和上下腔静脉（SVC，IVC），以建立轻度低温体外循环术（CPB）。
   2. 建立旁路后，让操作员从手术台的右侧切换到左侧的位置。
   3. 从主动脉根部间歇性给予顺行冷血心脏停搏，以实现心脏停搏。
   4. 在心脏左侧进行右心房 （RA） 切口，平行于房室沟，为随后的 RA 消融术和三尖瓣手术提供暴露。确保左侧左心肌切开术平行位于心房沟下方。
   5. 将牵开器放在 LA 壁上，以获得足够的暴露以进行 LA 消融并接近二尖瓣 （MV）。
   6. 通过专门用于选择性顺行心脏停搏的横向主动脉切开术切开主动脉，进入左右冠状动脉口，随后进行房室手术。
      注意:这是为第二名患者完成的。
2. 冷冻消融
   注意:在前两名患者中，冷冻消融仅使用灵活的10厘米长的金属冷冻探头进行（参见 材料表）。冷冻探头使用一氧化二氮（N₂O）气体实现心房组织快速冷冻至-60°C的目标¹⁰。
   1. 设计冷冻病变组以复制 CMP-IV 病变组的镜像。将每个病变的LA冷冻消融持续时间设置为-60°C2分钟。
      1. 确保 LA 后框病变由 LA 切口和环绕左右肺静脉的冷冻病变组成。
      2. 应用冷冻病变线将左上肺静脉与左心耳 （LAA） 连接起来。
      3. 形成一个冰球，使用心外膜的冷冻消融来标记冠状窦（图2）。进行二尖瓣峡部线时，将冷冻探头放在左腹切开术的下侧，并将其引导至8点钟位置的二尖瓣环，穿过后LA和冠状窦，如冰球标记的那样（图3A）。
      4. 应用右侧LAA截肢。
      5. LA冷冻消融后，对冷冻烧蚀LA的4 x 8 mm组织进行电子显微镜检查。此外，从LA切口边缘取样类似的，大的，未消融的组织以进行对照测试。
         注意:在第二种情况下对未消融的组织进行了取样。
3. 使用2-0聚丙烯跑步缝合线使用27毫米机械MV进行人工瓣膜置换手术。用 2-0 聚丙烯跑步缝合线替换 23 毫米机械 AV。
   注意:机械MV置换手术是在第一位患者身上进行的，而机械AV置换手术是在第二名患者身上进行的。
4. 在CPB期间进行RA冷冻消融，心脏温暖和跳动，在-60°C下对每个消融病变进行2分钟。
   1. 创建线性冷冻消融线，从左侧右侧动脉切开术的下侧向上到SVC，然后向下到IVC（图3B）。
   2. 使三尖瓣峡部线性冷冻病变从右腹切开术的中部开始，心内膜指向10点钟位置的三尖瓣环（图3B 和 图4）。
   3. 从右心廓切开术的中段到右心耳 （RAA） 的尖端进行侧侧冷冻病变。
5. 使用得出的心脏CT数据提前进行心脏的三维（3D）打印（图5）¹¹。
   注意:这是为第三名患者完成的。
   1. 在手术过程中通过心房沟进入左心房。将二尖瓣峡部病变延伸至二尖瓣后环（左心房病变组），并用双极射频笔消融心内膜和心外膜中的冠状窦。
      1. 使用双极射频钳夹进行其他病变:（i）双侧肺静脉隔离;（ii）连接左心耳和左上肺静脉的消融管;（iii）连接左右上肺静脉的消融管线;（iv）连接左右下肺静脉的消融线，以及（v）二尖瓣病变（图3A）。
      2. 解剖马歇尔韧带，并使用心外膜心房钳夹闭合装置分离左心耳。使用双极射频钳消融整个右心房病变组，包括环状三尖瓣病变、上腔静脉和下腔静脉病变线以及连接右心房切口和右心耳的病变线（图 3B）。
   2. 切除A1断裂的腱索，原 位植入 4-0扩增聚四氟乙烯的单个柔性人工弦（见 材料表），并关闭前连合和A2小叶裂隙的残留泄漏。
      1. 植入一个 32 毫米的刚性二尖瓣环以稳定环。确保二尖瓣重建后的包覆高度为 9 mm。放气并闭合心房沟切口后，取下主动脉夹，然后在右心房表面做一个纵向切口。
6. 使用30毫米三尖瓣环或28毫米带进行三尖瓣环成形术，使用2-0聚酯间断缝线以"倒置"特别是"镜像倒置"的方式植入它们（图6）。在固定环成形环之前取下支架。
   注意:前两名患者进行了三尖瓣环成形术，而第三例患者使用了束带。
7. 确保所有患者在体外循环撤机前恢复窦性心律，且无任何房室传导阻滞。心脏手术后固定临时心外膜起搏线。

2.术后管理与随访

1. 住院期间通过连续心电图记录监测所有患者，以确保不会发生早期 AF 复发。
2. 口服抗心律失常药物 （AAD），常规服用 200 mg/天的胺碘酮，持续前 3-6 个月，以防止心房颤动复发。
3. 给予华法林口服抗凝剂，并定期检测凝血酶原时间 （PT）。
4. 出院前进行胸部动态图、TTE、心电图和 24 小时动态心电图。
5. 出院后，对所有患者进行临床检查、PT 检查、TTE、心电图和术后 24 小时动态心电图随访，分别在术后 3、6、12、18、24、36 和 48 个月进行随访。
   注意:第三名患者在12个月的随访期内进行了随访。

结果

外科手术和术后早期
对第一位患者同时进行了机械MV置换术，三尖瓣环成形术和伴随的冷冻CMP-IV。第二个接受了机械AV置换术，三尖瓣环成形术和伴随的冷冻CMP-IV手术。在第三名患者中，双心房CMP-IV手术与二尖瓣成形术和三尖瓣环成形术同时进行。所有手术均顺利，复苏后每个跳动的心脏恢复SR（表2）。

术后病程平安无事。房颤在住院期间没有复?...

讨论

右旋心动过速是一组罕见的心脏缺陷，其中心脏位于胸腔的右侧而不是左侧。三分之一的右旋心动过速病例是镜像病例，这意味着心腔的方向是左心动过速（正常位置的心脏）的镜像¹²。据估计，与全位相对性心动过速相关的坐位逆右旋心动过速的发生率远低于 1/10，000-50，000 新生儿^1，2。本研究中的三名患者难以暴露和到达心内结构?...

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
CryoICE	AtriCure, Cincinnati, Ohio	CRYO2	Cryoablation in case 1 and case 2 was performed exclusively using it with a flexible 10cm in length metal cryoprobe.
Medtronic Open Pivot Standard mechanical MV	Medtronic, Minneapolis, Minn	709291 / MHV 500DM27 STD MITRAL	A 27-mm MV was adopted in case 1.
Medtronic Open Pivot Standard mechanical AV	Medtronic, Minneapolis, Minn	646871 / MHV 500FA23 STD AORTIC	A 23-mm AV was adopted in case 2.
bipolar radiofrequency pen	AtriCure Inc., Cincinnati, OH		Maze-IV in case 3
bipolar radiofrequency clamps	AtriCure Inc., Cincinnati, OH		Maze-IV in case 3
Goretex	W.L. Gore & Associates, Inc., Elkton, Maryland		A surgical suture made of polytetrafluoroethylene.
rigid mitral ring	Kingstron Bio, Suzhou, China	Element Force ARM32	A 32 mm ring was adopted in case 3.
Tricuspid Sovering Band	Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy	SBG0730 / SB30T	A 30 mm ring was adopted in case 1.
Tricuspid Sovering Band	Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy	SQB0240 / SB30T	A 30 mm ring was adopted in case 2.
Tricuspid Sovering Band	Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy	SBF0930 / SB28T	A 28 mm band was adopted in case 3.