Процедура Cox-Maze IV, сопутствующая клапанной хирургии при декстрокардии Situs Inversus: опыт работы в одном центре в Китае

Резюме

Мы суммируем процедуру Cox-Maze IV, сопутствующую клапанной хирургии, выполняемой у пациентов с декстрокардией situs inversus в этом учреждении.

Аннотация

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной сердечной аритмией. Использование технологий абляции сделало процедуру Cox-Maze IV (CMP-IV) технически проще, быстрее, став золотым стандартом хирургического лечения ФП. Однако эффективность и безопасность CMP-IV при situs inversus dextrocardia в значительной степени неизвестны. В данной работе обобщена процедура CMP-IV, выполняемая одновременно с клапанной хирургией у пациентов с декстрокардией situs inversus в данном учреждении.

С февраля 2016 года по сентябрь 2020 года три пациента с декстрокардией с персистирующей ФП и клапанными заболеваниями были направлены в это учреждение для проведения клапанной и CMP-IV хирургии. CMP-IV проводили с использованием либо криоабляции криозондом на основе закиси азота (_N2O), либо биполярного радиочастотного зажима и биполярной радиочастотной ручки. Механическая замена клапана или митральная вавулопластика проводилась у другого пациента в дополнение к трикуспидальной аннулопластике. Трансмуральность абляционных тканей предсердий оценивали с помощью электронной микроскопии. Функцию сердца оценивали с помощью трансторакальной эхокардиографии. Сердечный ритм контролировался 24 ч Холтера через 3, 6, 12, 18, 24 и 48 месяцев наблюдения.

Все ФП были успешно устранены в процедуре абляции без рецидивов или других осложнений во время госпитализации. Среднее время шунтирования и перекрестного нажатия было одинаковым у всех пациентов. Время поддержки послеоперационной ИВЛ, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и время послеоперационного пребывания также существенно не отличались среди пациентов. Трансмуральный некроз предсердий был обнаружен в абляционных тканях предсердий. Поддержание синусового ритма было достигнуто через 3, 6, 12, 18, 24 и 48 месяцев наблюдения у всех пациентов. Все протезы клапанов переключаются свободно; трикуспидальной регургитации не наблюдалось. Результаты настоящего исследования демонстрируют, что CMP-IV безопасен и эффективен в устранении ФП у пациентов с декстрокардией одновременно с клапанной хирургией.

Введение

Декстрокардия – редкая, врожденная порок сердца, при которой ось сердца индексируется на правую сторону грудной полости. Декстрокардия с situs inversus totalis относится ко всем висцеральным органам, включая сердце, будучи зеркальной и встречается крайне редко ^1,2. Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной аритмией, которая поражает миллионы людей и вызывает значительную заболеваемость и смертность, особенно в отношении повышенного риска инсульта³.

Обзор литературы не смог продемонстрировать окончательный подход к сопутствующей процедуре Кокса-Лабиринта (CMP) и хирургии клапанов при декстрокардии с situs inversus. Есть лишь несколько сообщений о замене митрального клапана в случаях декстрокардии situs solitus и еще меньше в situs inversus 4,5,6,7,8,9. Однако эти стратегии не применимы к хирургии трикуспидального клапана, не говоря уже о комплексе CMP-IV при декстрокардии.

В этой статье сообщается о хирургических методах и опыте в трех случаях, касающихся набора биатриальных поражений операции CMP-IV с использованием криоабляции или радиочастотной абляции одновременно с хирургией клапана при situs inversus dextrocardia. Все операции были успешными в поддержании синусового ритма (SR) в течение 12 месяцев наблюдения за каждым пациентом и в течение 48 месяцев наблюдения за предыдущими двумя. Электронная микроскопия использовалась для исследования трансмуральности криоабляции предсердий.

ПРЕЗЕНТАЦИЯ КЕЙСА:

Пациенты и предоперационное обследование
С февраля 2016 года по сентябрь 2020 года 48-летняя пациентка, 55-летний пациент мужского пола и 39-летний пациент мужского пола были последовательно госпитализированы в кардиологический центр с аналогичными жалобами на сердцебиение, одышку и легкую утомляемость при нагрузке, длящуюся годами (таблица 1). Все они отрицали какую-либо знакомую историю декстрокардии situs inversus или других сопутствующих заболеваний сердца. Все пациенты были направлены на электрокардиографию (ЭКГ), рентгенографию грудной клетки (рисунок 1), компьютерную томографию (КТ) и допплеровскую трансторакальную эхокардиографию (ТТЭ) для предоперационного обследования.

Случай 1: 48-летняя женщина столкнулась с жалобами на сердцебиение, одышку и легкую утомляемость при нагрузке, длящуюся годами. Анамнез был ничем не примечателен. Во время физикального осмотра в пятом межреберном пространстве за пределами средней линии правой ключицы был слышен систолический шум 3 степени. Рентгеновская пленка и компьютерная томография показали, что контур декстрокардии был увеличен и situs inversus totalis. Чреспищеводная эхокардиография выявила умеренную и тяжелую митральную регургитацию и легкую трикуспидальную регургитацию после умеренного пролапса митрального клапана и трикуспидального кольцевидного расширения. Тромбоза не было, а диаметр левого предсердия составлял 5,3 см. ФП с быстрой желудочковой скоростью выявлялась при ЭКГ.

Случай 2: У 55-летнего мужчины в течение многих лет наблюдались подобные симптомы. В анамнезе не было сопутствующих заболеваний со здоровьем сердца; однако около шести месяцев назад у него случился инсульт. При физикальном осмотре в левом втором межреберном пространстве был слышен диастолический шум, излучающий в шею. Простой рентген и компьютерная томография выявили декстрокардию с увеличенным контуром и situs inversus totalis. Чреспищеводная эхокардиография показала умеренную регургитацию аортального клапана и легкую и умеренную трикуспидальную регургитацию после легкого пролапса аорты и трикуспидального кольцевидного расширения. Диаметр левого предсердия составлял 4,5 см без тромбоза предсердий. ФП с быстрой желудочковой скоростью выявлялась при ЭКГ.

Случай 3: У 39-летнего мужчины прогрессирующая одышка при физической нагрузке и прерывистое сердцебиение без какой-либо истории декстрокардии situs inversus или других осложнений со здоровьем сердца. Во время физикального осмотра в пятом межреберном пространстве за пределами средней линии правой ключицы был слышен систолический шум 3 степени. Рентгеновская пленка и компьютерная томография показали, что контур декстрокардии был увеличен и situs inversus totalis. Чреспищеводная эхокардиография показала тяжелую регургитацию митрального клапана и трикуспидальную регургитацию после кольцевидного увеличения. Тромбоза предсердий не было, а диаметр левого предсердия составлял 5,8 см. 24-часовая амбулаторная ЭКГ продемонстрировала пароксизмальную ФП с общей нагрузкой 165 мин.

Диагностика, оценка и планирование
Случай 1: Биатриальная крио-Кокс-Лабиринт IV процедура (крио-CMP-IV) с механической заменой митрального клапана и трикуспидальной аннулопластикой была выполнена одновременно.

Случай 2: Проведена биатриальная крио-CMP-IV процедура с сопутствующей заменой механического аортального клапана (AV) и трикуспидальной аннулопластикой.

Случай 3: Биатриальная процедура CMP-IV, митральная вальвулопластика и трикуспидальная аннулопластика были выполнены одновременно.

протокол

Институциональный наблюдательный совет одобрил протокол исследования, и образцы расширенных тканей левого предсердия (LA) в случаях декстрокардии были собраны для электронной микроскопии после получения письменного информированного согласия.

1. Хирургическая процедура и абляция

1. Выполняют срединную стернотомию и подвешивают левый боковой перикард после вскрытия.
   1. Каннулировать восходящую аорту и верхнюю и нижнюю полую вену (SVC, IVC) для установления легкого гипотермического сердечно-легочного шунтирования (CPB).
   2. Пусть оператор переключится с правой стороны на левую часть операционного стола после установки байпаса.
   3. Дают антеградную холодную кровяную кардиоплегию периодически от корня аорты для достижения кардиоплегической остановки.
   4. Выполняют разрез правого предсердия (РА) на левой стороне сердца, параллельно атриовентрикулярной борозде, обеспечивая экспозицию для последующей абляции РА и операции на трикуспидальном клапане. Убедитесь, что левосторонняя левая атриотомия расположена параллельно под межпредсердной канавкой.
   5. Поместите ретрактор на стенку LA для достаточного воздействия, чтобы выполнить LA абляцию и приблизиться к митральному клапану (MV).
   6. Сделайте разрез аорты с помощью поперечной аортотомии, выполненной специально для селективной антеградной кардиоплегии в левом и правом коронарных отверстиях и последующей AV-хирургии.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Это было сделано для второго пациента.
2. Криоабляция
   ПРИМЕЧАНИЕ: У двух предыдущих пациентов криоабляцию проводили исключительно с использованием гибкого металлического криозонда длиной 10 см (см. Таблицу материалов). Криозонд использует газ закиси азота (_N2O) для достижения быстрого замораживания тканей предсердий до мишени -60 °C¹⁰.
   1. Спроектируйте набор криолезии, чтобы воспроизвести зеркальное отражение набора повреждений CMP-IV. Установите продолжительность криоабляции LA для каждого поражения при -60 °C в течение 2 мин.
      1. Убедитесь, что заднее поражение la box состоит из разреза LA и криолезии, окружающей левую и правую легочные вены.
      2. Нанесите линию криолезии, чтобы соединить левую верхнюю легочную вену с придатком левого предсердия (LAA).
      3. Сформируйте ледяной шар, чтобы отметить коронарный синус, используя криоабляцию из эпикарда (рисунок 2). При выполнении линии митрального перешейка поместите криозонд в нижний аспект левой атриотомии и направьте его в митральное кольцо в положении «8 часов», через задний LA и коронарный синус, как отмечено ледяным шаром (рисунок 3A).
      4. Применяют правостороннюю ампутацию ЛАА.
      5. После криоабляции LA образец ткани криоабляции LA размером 4 х 8 мм для электронно-микроскопического исследования. Кроме того, образец аналогичной, большой, неаблированной ткани с края разреза LA для контрольного теста.
         ПРИМЕЧАНИЕ: Во втором случае была взята проба неаблированной ткани.
3. Выполните операцию по замене протезного клапана с помощью механического шва 27 мм с использованием полипропиленовой шовной шва 2-0. Замените 23 мм механический AV на 2-0 полипропиленовые ходовые швы.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Механическая операция по замене MV была выполнена первому пациенту, тогда как замена механическим AV была сделана для второго пациента.
4. Выполняйте криоабляцию РА во время CPB, с сердцем теплым и бьющимся, в течение 2 мин при -60 °C для каждого поражения абляции.
   1. Создайте линейные линии криоабляции от нижнего аспекта левосторонней правой атриотомии вверх к SVC и вниз к IVC (рисунок 3B).
   2. Сделайте трикуспидальный перешеек линейной криолезией от середины правой атриотомии, направленной эндокардиально в сторону трикуспидального кольца в положении «10 часов» (рис. 3В и фиг. 4).
   3. Сделайте боковую криолезию от середины правой атриотомии до кончика придатка правого предсердия (РАА).
5. Выполняйте трехмерную (3D) печать сердца заранее, используя полученные данные КТ сердца (рисунок 5)¹¹.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Это было сделано для третьего пациента.
   1. Доступ к левому предсердию через межпредсердную канавку во время операции. Распространите поражение митрального перешейка на заднее митральное кольцо для набора поражений левого предсердия и абладите коронарный синус в эндокарде и эпикарде биполярной радиочастотной ручкой.
      1. Делают другие поражения с помощью биполярных радиочастотных зажимов: (i) двусторонняя изоляция легочной вены; ii) линии абляции, соединяющие придаток левого предсердия и левую верхнюю легочную вену; iii) линии абляции, соединяющие правую и левую верхние легочные вены; (iv) линии абляции, соединяющие правую и левую нижние легочные вены, и (v) поражения митральной линии (рисунок 3A).
      2. Рассекните связку Маршалла и отделите придаток левого предсердия с помощью устройства закрытия зажима эпикардиального предсердия. Используйте биполярные радиочастотные щипцы для удаления всех наборов поражений правого предсердия, включая поражения кольцевого трикуспидального клапана, линии поражения верхней и нижней полой вены и линии поражения, соединяющие разрез правого предсердия с правым придатком предсердия (рисунок 3B).
   2. Резекция разорванных хорд А1, имплантация одной гибкой искусственной хорды с 4-0 вспененным политетрафторэтиленом in situ (см. Таблицу материалов) и закрытие остаточной утечки передней комиссуры и расщелины листа А2.
      1. Имплантируйте 32 мм, жесткое митральное кольцо для стабилизации кольцевого кольца. Убедитесь, что высота коаптации составляет 9 мм после реконструкции митрального клапана. После проветривания и закрытия межпредсердного разреза борозды снимают зажим аорты, затем делают продольный разрез на поверхности правого предсердия.
6. Выполните трикуспидальную аннулопластику с 30-миллиметровым трикуспидальным кольцом или с полосой 28 мм, имплантировав их «перевернутым» и особенно «зеркальным инверсионным» способом с использованием 2-0 полиэфирных прерванных швов (рисунок 6). Снимите держатель перед фиксацией кольца для аннулопластики.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Трикуспидальная аннулопластика была выполнена у двух предыдущих пациентов, в то время как полоса использовалась в третьем случае.
7. Убедитесь, что синусовый ритм восстанавливается у всех пациентов без какой-либо атриовентрикулярной блокады перед сердечно-легочным шунтированием. Зафиксируйте временные эпикардиальные провода после кардиохирургии.

2. Послеоперационное ведение и последующее наблюдение

1. Контролируйте всех пациентов путем непрерывных записей ЭКГ во время госпитализации, чтобы убедиться, что не происходит раннего рецидива ФП.
2. Вводите антиаритмические препараты (AADs) перорально, с 200 мг / день амиодарона регулярно, в течение первых 3-6 месяцев, чтобы предотвратить рецидив ФП.
3. Регулярно вводите варфарин для пероральной антикоагуляции и регулярно проверяйте протромбиновое время (ПТ).
4. Выполняют рентгенограмму грудной клетки, ТТЭ, ЭКГ и 24 ч Холтера перед выпиской.
5. После выписки из больницы следите за всеми пациентами с клиническим обследованием, тестом pt, TTE, ЭКГ и 24 ч Холтера через 3, 6, 12, 18, 24, 36 и 48 месяцев после операции.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Третий пациент наблюдался в течение 12-месячного периода наблюдения.

Результаты

Хирургическое вмешательство и ранний послеоперационный период
Механическая замена MV, трикуспидальная аннулопластика и сопутствующая крио-CMP-IV были выполнены одновременно для первого пациента. Второй перенес операцию механической AV-замены, трикуспидальную аннулопластику ...

Обсуждение

Декстрокардия представляет собой группу редких пороков сердца, при которых сердце располагается на правой стороне грудной полости, а не на левой. Одна треть всех случаев декстрокардии является зеркальным отражением, что означает, что ориентация сердечных камер является зеркальным от?...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
CryoICE	AtriCure, Cincinnati, Ohio	CRYO2	Cryoablation in case 1 and case 2 was performed exclusively using it with a flexible 10cm in length metal cryoprobe.
Medtronic Open Pivot Standard mechanical MV	Medtronic, Minneapolis, Minn	709291 / MHV 500DM27 STD MITRAL	A 27-mm MV was adopted in case 1.
Medtronic Open Pivot Standard mechanical AV	Medtronic, Minneapolis, Minn	646871 / MHV 500FA23 STD AORTIC	A 23-mm AV was adopted in case 2.
bipolar radiofrequency pen	AtriCure Inc., Cincinnati, OH		Maze-IV in case 3
bipolar radiofrequency clamps	AtriCure Inc., Cincinnati, OH		Maze-IV in case 3
Goretex	W.L. Gore & Associates, Inc., Elkton, Maryland		A surgical suture made of polytetrafluoroethylene.
rigid mitral ring	Kingstron Bio, Suzhou, China	Element Force ARM32	A 32 mm ring was adopted in case 3.
Tricuspid Sovering Band	Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy	SBG0730 / SB30T	A 30 mm ring was adopted in case 1.
Tricuspid Sovering Band	Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy	SQB0240 / SB30T	A 30 mm ring was adopted in case 2.
Tricuspid Sovering Band	Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy	SBF0930 / SB28T	A 28 mm band was adopted in case 3.