Cox-Maze IV Verfahren Begleitend mit Klappenchirurgie in Situs Inversus Dextrokardie: Eine Single-Center-Erfahrung in China

Zusammenfassung

Wir fassen das Cox-Maze IV-Verfahren zusammen, das gleichzeitig mit einer Herzklappenoperation bei Patienten mit Situs inversus Dextrokardie an dieser Einrichtung durchgeführt wird.

Zusammenfassung

Vorhofflimmern (AF) ist die häufigste Herzrhythmusstörung. Der Einsatz von Ablationstechnologien machte das Cox-Maze IV-Verfahren (CMP-IV) technisch einfacher und schneller und wurde zum Goldstandard für die chirurgische Behandlung von Vorhofflimmern. Die Wirksamkeit und Sicherheit von CMP-IV in situs inversus Dextrokardie sind jedoch weitgehend unbekannt. Dieser Artikel fasst das CMP-IV-Verfahren zusammen, das gleichzeitig mit einer Herzklappenoperation bei Patienten mit Situs inversus Dextrokardie an dieser Einrichtung durchgeführt wird.

Von Februar 2016 bis September 2020 wurden drei Dextrokardie-Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern und Herzklappenerkrankungen zur Klappen- und CMP-IV-Operation an diese Einrichtung überwiesen. CMP-IV wurde entweder unter Verwendung einer Kryoablation mit einer Lachgas (_N2O)-basierten Kryosonde oder einer bipolaren Hochfrequenzklemme und einem bipolaren Hochfrequenzstift durchgeführt. Bei einem anderen Patienten wurde zusätzlich zur Trikuspidal-Annuloplastik ein mechanischer Klappenersatz oder eine Mitralvavuloplastik durchgeführt. Die Transmuralität des abgetragenen Vorhofgewebes wurde elektronenmikroskopisch untersucht. Die Herzfunktion wurde mittels transthorakaler Echokardiographie beurteilt. Der Herzrhythmus wurde von 24 h Holter nach 3, 6, 12, 18, 24 und 48 Monaten überwacht.

Alle Vorhofflimmern wurden im Ablationsverfahren ohne Rezidiv oder andere Komplikationen während des Krankenhausaufenthalts erfolgreich eliminiert. Die mittleren Bypass- und Crossclamp-Zeiten waren bei allen Patienten ähnlich. Auch die postoperative Beatmungsunterstützungszeit, die Verweildauer auf der Intensivstation und die postoperative Verweilzeit unterschieden sich bei den Patienten nicht signifikant. Transmurale Vorhofnekrose wurde in den abgetragenen Vorhofgeweben nachgewiesen. Die Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus wurde bei allen Patienten nach 3, 6, 12, 18, 24 und 48 Monaten erreicht. Alle Ventilprothesen frei geschaltet; Es wurde keine Trikuspidalinsuffizienz beobachtet. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie zeigen, dass CMP-IV bei der Eliminierung von Vorhofflimmern bei Dextrokardie-Patienten gleichzeitig mit einer Herzklappenoperation sicher und wirksam ist.

Einleitung

Dextrokardie ist eine seltene, angeborene Herzfehlbildung, bei der die Herzachse auf die rechte Seite der Brusthöhle indiziert ist. Dextrokardie mit Situs inversus totalis bezieht sich auf alle viszeralen Organe, einschließlich des Herzens, die gespiegelt werden und ist extrem selten ^1,2. Vorhofflimmern (AF) ist die häufigste Arrhythmie, die Millionen von Menschen betrifft und erhebliche Morbidität und Mortalität verursacht, insbesondere im Hinblick auf das erhöhte Schlaganfallrisiko³.

Eine Literaturrecherche konnte keinen definitiven Ansatz für das begleitende Cox-Maze-Verfahren (CMP) und die Klappenchirurgie bei Dextrokardie mit Situs inversus nachweisen. Es gibt nur wenige Berichte über Mitralklappenersatz bei Dextrokardie mit Situs solitus und noch weniger in situs inversus 4,5,6,7,8,9. Diese Strategien sind jedoch nicht auf die Trikuspidalklappenchirurgie anwendbar, ganz zu schweigen von der komplexen CMP-IV bei Dextrokardie.

Dieser Artikel berichtet über die chirurgischen Techniken und Erfahrungen in drei Fällen in Bezug auf den biatrialen Läsionssatz der CMP-IV-Operation unter Verwendung von Kryoablation oder Radiofrequenzablation gleichzeitig mit Klappenchirurgie in situs inversus Dextrokardie. Alle Operationen führten zur Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus (SR) nach 12 Monaten Nachbeobachtung jedes Patienten und nach 48 Monaten Follow-up zu den beiden vorherigen. Elektronenmikroskopisch wurde verwendet, um die Transmuralität der atrialen Kryoablation zu untersuchen.

FALLPRÄSENTATION:

Patienten und präoperative Untersuchung
Von Februar 2016 bis September 2020 wurden nacheinander eine 48-jährige Patientin, ein 55-jähriger männlicher Patient und ein 39-jähriger männlicher Patient mit ähnlichen Beschwerden wie Herzklopfen, Dyspnoe und leichter Ermüdbarkeit bei jahrelanger Anstrengung in das Herzzentrum eingeliefert (Tabelle 1). Sie alle leugneten jede bekannte Vorgeschichte von Situs inversus Dextrokardie oder anderen kardialen Gesundheitskomorbiditäten. Alle Patienten wurden routinemäßig zur präoperativen Untersuchung an Elektrokardiographie (EKG), Thoraxröntgenographie (Abbildung 1), Computertomographie (CT) und Doppler-Transthorakalechokardiographie (TTE) überwiesen.

Fall 1: Eine 48-jährige Frau hatte Beschwerden über Herzklopfen, Dyspnoe und leichte Ermüdbarkeit bei jahrelanger Anstrengung. Die Anamnese war unauffällig. Während der körperlichen Untersuchung war im fünften Interkostalraum außerhalb der Mittellinie des rechten Schlüsselbeins ein systolisches Blasgeräusch Grad 3 zu hören. Röntgenfilm und CT-Scan zeigten, dass die Kontur der Dextrokardie vergrößert war und Situs inversus totalis war. Die transösophageale Echokardiographie ergab eine mittelschwere bis schwere Mitralinsuffizienz und eine leichte Trikuspidalinsuffizienz nach mäßigem Mitralklappenprolaps und trikuspidaler ringförmiger Dilatation. Es gab keine Thrombose und der Durchmesser des linken Vorhofs betrug 5,3 cm. AF mit einer schnellen ventrikulären Rate wurde per EKG nachgewiesen.

Fall 2: Ein 55-jähriger Mann zeigte seit Jahren ähnliche Symptome. Es gab keine Vorgeschichte von kardialen Gesundheitskomorbiditäten; Er hatte jedoch vor etwa sechs Monaten einen Schlaganfall erlitten. Bei der körperlichen Untersuchung war ein diastolisches Blasgeräusch im linken zweiten Interkostalraum zu hören, das bis zum Hals ausstrahlte. Einfache Röntgen- und CT-Aufnahmen zeigten Dextrokardie mit vergrößerter Kontur und Situs inversus totalis. Die transösophageale Echokardiographie zeigte eine moderate Aortenklappeninsuffizienz und eine leichte bis mittelschwere Trikuspidalinsuffizienz nach leichtem Aortenprolaps und trikuspidaler ringförmiger Dilatation. Der Durchmesser des linken Vorhofs betrug 4,5 cm ohne Vorhofthrombose. Vorhofflimmern mit einer schnellen ventrikulären Rate wurde per EKG nachgewiesen.

Fall 3: Ein 39-jähriger Mann mit progressiver Belastungsdyspnoe und intermittierendem Herzklopfen ohne Vorgeschichte von Situs inversus Dextrokardie oder anderen kardialen Gesundheitskomplikationen. Während der körperlichen Untersuchung war im fünften Interkostalraum außerhalb der Mittellinie des rechten Schlüsselbeins ein systolisches Blasgeräusch Grad 3 zu hören. Röntgenfilm und CT-Scan zeigten, dass die Kontur der Dextrokardie vergrößert war und Situs inversus totalis war. Die transösophageale Echokardiographie zeigte eine schwere Mitralklappeninsuffizienz und Trikuspidalinsuffizienz nach ringförmiger Vergrößerung. Es gab keine Vorhofthrombose und der Durchmesser des linken Vorhofs betrug 5,8 cm. Ein 24-Stunden-Ambulanz-EKG zeigte einen paroxysmalen Vorhofflimmern mit einer Gesamtbelastung von 165 min.

Diagnose, Beurteilung und Planung
Fall 1: Ein biatriales Kryo-Cox-Maze IV-Verfahren (Kryo-CMP-IV) mit mechanischem Mitralklappenersatz und Trikuspidal-Annuloplastik wurde gleichzeitig durchgeführt.

Fall 2: Ein biatriales Kryo-CMP-IV-Verfahren mit begleitendem mechanischem Aortenklappenersatz (AV) und Trikuspidal-Annuloplastik wurde durchgeführt.

Fall 3: Ein biatriales CMP-IV-Verfahren, eine Mitralvalvuloplastik und eine Trikuspidal-Annuloplastik wurden gleichzeitig durchgeführt.

Protokoll

Das Institutional Review Board genehmigte das Studienprotokoll, und Proben des erweiterten linken Vorhofgewebes (LA) in den Dextrokardiefällen wurden nach schriftlicher Einverständniserklärung für die Elektronenmikroskopie gesammelt.

1. Chirurgischer Eingriff und Ablation

1. Führen Sie eine mediane Sternotomie durch und suspendieren Sie das linke laterale Perikard nach dem Öffnen.
   1. Cannulatieren Sie die aufsteigende Aorta und die obere und untere Vena cava (SVC, IVC), um einen milden hypothermen kardiopulmonalen Bypass (CPB) zu etablieren.
   2. Lassen Sie den Bediener nach dem Einrichten des Bypasses von der rechten Seite zur linken Seite des OP-Tisches wechseln.
   3. Geben Sie vorgradige kalte Blutkardioplegie intermittierend von der Aortenwurzel, um einen kardioplegischen Stillstand zu erreichen.
   4. Führen Sie den rechten Vorhofschnitt (RA) auf der linken Seite des Herzens parallel zum atrioventrikulären Sulcus durch, um eine Exposition für eine nachfolgende RA-Ablation und Trikuspidalklappenoperation zu ermöglichen. Stellen Sie sicher, dass sich die linksseitige linke Atriotomie parallel unter der interatrialen Rille befindet.
   5. Platzieren Sie einen Retraktor an der Wand von LA für eine ausreichende Exposition, um eine LA-Ablation durchzuführen und sich der Mitralklappe (MV) zu nähern.
   6. Machen Sie einen Aortenschnitt über eine transversale Aortotomie, die speziell für selektive antegrade Kardioplegie in die linke und rechte Koronaröffnung und anschließende AV-Operation durchgeführt wird.
      HINWEIS: Dies wurde für den zweiten Patienten durchgeführt.
2. Kryoablation
   HINWEIS: Bei den beiden vorherigen Patienten wurde die Kryoablation ausschließlich mit einer flexiblen, 10 cm langen Metallkryosonde durchgeführt (siehe Materialtabelle). Die Kryosonde verwendet Lachgas (_N2O), um ein schnelles Einfrieren von Vorhofgewebe auf ein Ziel von -60 °C^{zu erreichen 10}.
   1. Entwerfen Sie das Kryolesionsset, um das Spiegelbild des CMP-IV-Läsionssets zu replizieren. Stellen Sie die Dauer der LA-Kryoablation für jede Läsion auf -60 °C für 2 min ein.
      1. Stellen Sie sicher, dass die hintere LA-Box-Läsion aus dem LA-Schnitt und der Kryolesion besteht, die die linken und rechten Lungenvenen umgibt.
      2. Wenden Sie eine Kryolesionslinie an, um die linke obere Lungenvene mit dem linken Vorhofanhang (LAA) zu verbinden.
      3. Bilden Sie einen Eisball, um den Koronarsinus durch Kryoablation aus dem Epikard zu markieren (Abbildung 2). Wenn Sie die Mitralisthmuslinie durchführen, platzieren Sie die Kryosonde auf dem unteren Aspekt der linken Atriotomie und richten Sie sie auf den Mitralring in der 8-Uhr-Position, über die hintere LA und den Koronarsinus, wie mit dem Eisball markiert (Abbildung 3A).
      4. Wenden Sie eine rechtsseitige LAA-Amputation an.
      5. Nach der LA-Kryoablation werden 4 x 8 mm Gewebe des kryoablierten LA zur elektronenmikroskopischen Untersuchung entnommen. Zusätzlich wird ein ähnliches, großes, nicht abgetragenes Gewebe vom Rand des LA-Schnitts für den Kontrolltest entnommen.
         HINWEIS: Im zweiten Fall wurde nicht abgetragenes Gewebe entnommen.
3. Führen Sie eine prothetische Klappenersatzoperation mit einer mechanischen MV von 27 mm unter Verwendung einer 2-0-Polypropylen-Laufnaht durch. Ersetzen Sie ein mechanisches 23-mm-AV durch 2-0-Polypropylen-Laufnähte.
   HINWEIS: Die mechanische MV-Ersatzoperation wurde am ersten Patienten durchgeführt, während der Ersatz durch das mechanische AV für den zweiten Patienten durchgeführt wurde.
4. Führen Sie die RA-Kryoablation während der CPB mit warmem und schlagendem Herzen für 2 Minuten bei -60 ° C für jede Ablationsläsion durch.
   1. Erstellen Sie die linearen Kryoablationslinien vom unteren Aspekt der linksseitigen rechten Atriotomie bis zum SVC und hinunter zum IVC (Abbildung 3B).
   2. Machen Sie die lineare Kryolesion des Trikuspidalisthmus aus dem mittleren Teil der rechten Atriotomie, endokardial in Richtung des Trikuspidalrings bei 10 Uhr (Abbildung 3B und Abbildung 4).
   3. Machen Sie eine laterale Kryolesion vom mittleren Teil der rechten Atriotomie bis zur Spitze des rechten Vorhofanhangs (RAA).
5. Führen Sie im Voraus einen dreidimensionalen (3D) Druck des Herzens unter Verwendung der abgeleiteten kardialen CT-Daten durch (Abbildung 5)¹¹.
   HINWEIS: Dies wurde für den dritten Patienten durchgeführt.
   1. Zugang zum linken Vorhof durch die interatriale Nut während der Operation. Verlängern Sie die Mitralisthmusläsion bis zum hinteren Mitralring für die linke Vorhofläsion und abtragen Sie den Koronarsinus im Endokard und Epikard mit einem bipolaren Radiofrequenzstift.
      1. Machen Sie andere Läsionen mit bipolaren Radiofrequenzklemmen: (i) bilaterale Lungenvenenisolierung; ii) Ablationslinien, die das linke Vorhofanhängsel und die linke obere Lungenvene verbinden; iii) Ablationslinien, die die rechte und die linke obere Lungenvene verbinden; (iv) Ablationslinien, die die rechte und die linke untere Lungenvene verbinden, und (v) Mitrallinienläsionen (Abbildung 3A).
      2. Sezieren Sie das Marshall-Band und trennen Sie das linke Vorhofanhängsel mit einer epikardialen Vorhofklemmverschlussvorrichtung. Verwenden Sie bipolare Radiofrequenzzangen, um die gesamten rechten Vorhofläsionssätze abzutragen, einschließlich der ringförmigen Trikuspidalklappenläsionen, der oberen und unteren Vena Cava-Läsionslinien und der Läsionslinien, die den rechten Vorhofschnitt mit dem rechten Vorhofanhang verbinden (Abbildung 3B).
   2. Sezieren Sie die A1-gerissenen Chordae, implantieren Sie eine einzelne, flexible, künstliche Sehne mit 4-0 expandiertem Polytetrafluorethylen in situ (siehe Materialtabelle) und schließen Sie das Restleck der vorderen Kommisssur und der A2-Blättchenspalte.
      1. Implantieren Sie einen 32 mm starken, starren Mitralring, um den Ringring zu stabilisieren. Stellen Sie sicher, dass die Koaptationshöhe nach der Mitralklappenrekonstruktion 9 mm beträgt. Entfernen Sie nach dem Entlüften und Schließen des interatrialen Sulkusschnitts die Aortenclampe und machen Sie dann einen Längsschnitt auf der Oberfläche des rechten Vorhofs.
6. Führen Sie die Trikuspidal-Annuloplastik mit einem 30-mm-Trikuspidalring oder einem 28-mm-Band durch und implantieren Sie sie "upside-down" und insbesondere "spiegelbildliche Inversion" mit unterbrochenen 2-0-Polyesternähten (Abbildung 6). Entfernen Sie den Halter vor der Fixierung des Annuloplastikrings.
   HINWEIS: Die Trikuspidal-Annuloplastik wurde bei den beiden vorherigen Patienten durchgeführt, während die Bande im dritten Fall verwendet wurde.
7. Stellen Sie sicher, dass der Sinusrhythmus bei allen Patienten ohne atrioventrikuläre Blockade vor der kardiopulmonalen Bypass-Entwöhnung wiederhergestellt wird. Fixieren Sie temporäre epikardiale Schrittmacherdrähte nach der Herzoperation.

2. Postoperatives Management und Follow-up

1. Überwachen Sie alle Patienten durch kontinuierliche EKG-Aufzeichnungen während des Krankenhausaufenthalts, um sicherzustellen, dass kein frühes AF-Rezidiv auftritt.
2. Verabreichen Sie Antiarrhythmika (AADs) oral mit 200 mg / Tag Amiodaron routinemäßig für die ersten 3-6 Monate, um ein Wiederauftreten von Vorhofflimmern zu verhindern.
3. Verabreichen Sie Warfarin regelmäßig zur oralen Antikoagulation und testen Sie die Prothrombinzeit (PT).
4. Führen Sie vor der Entlassung Thoraxroentgenogramm, TTE, EKG und 24 h Holter durch.
5. Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus folgen alle Patienten mit klinischer Untersuchung, PT-Test, TTE, EKG und 24 h Holter 3, 6, 12, 18, 24, 36 und 48 Monate nach der Operation.
   HINWEIS: Der dritte Patient wurde während einer 12-monatigen Nachbeobachtungszeit beobachtet.

Ergebnisse

Chirurgischer Eingriff und frühe postoperative Phase
Ein mechanischer MV-Ersatz, eine Trikuspidal-Annuloplastik und eine begleitende Kryo-CMP-IV wurden gleichzeitig für den ersten Patienten durchgeführt. Der zweite wurde einer Operation des mechanischen AV-Ersatzes, der Trikuspidal-Annuloplastik und der begleitenden Kryo-CMP-IV unterzogen. Beim dritten Patienten wurde ein biatriales CMP-IV-Verfahren gleichzeitig mit einer Mitralvalvuloplastik und einer Trikuspidal-Annuloplastik durchgeführt. Alle ...

Diskussion

Dextrokardie ist eine Gruppe seltener Herzfehler, bei denen sich das Herz auf der rechten Seite der Brusthöhle statt auf der linken Seite befindet. Ein Drittel aller Dextrokardiefälle sind spiegelbildliche Fälle, was bedeutet, dass die Ausrichtung der Herzkammern spiegelbildlich zur Levokardie (normal gelegenes Herz) ^ist12. Es wird geschätzt, dass Situs inversus Dextrokardie im Zusammenhang mit Situs inversus totalis mit einer Inzidenz von viel weniger als 1 von 10.000-50.000 Geburten

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
CryoICE	AtriCure, Cincinnati, Ohio	CRYO2	Cryoablation in case 1 and case 2 was performed exclusively using it with a flexible 10cm in length metal cryoprobe.
Medtronic Open Pivot Standard mechanical MV	Medtronic, Minneapolis, Minn	709291 / MHV 500DM27 STD MITRAL	A 27-mm MV was adopted in case 1.
Medtronic Open Pivot Standard mechanical AV	Medtronic, Minneapolis, Minn	646871 / MHV 500FA23 STD AORTIC	A 23-mm AV was adopted in case 2.
bipolar radiofrequency pen	AtriCure Inc., Cincinnati, OH		Maze-IV in case 3
bipolar radiofrequency clamps	AtriCure Inc., Cincinnati, OH		Maze-IV in case 3
Goretex	W.L. Gore & Associates, Inc., Elkton, Maryland		A surgical suture made of polytetrafluoroethylene.
rigid mitral ring	Kingstron Bio, Suzhou, China	Element Force ARM32	A 32 mm ring was adopted in case 3.
Tricuspid Sovering Band	Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy	SBG0730 / SB30T	A 30 mm ring was adopted in case 1.
Tricuspid Sovering Band	Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy	SQB0240 / SB30T	A 30 mm ring was adopted in case 2.
Tricuspid Sovering Band	Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy	SBF0930 / SB28T	A 28 mm band was adopted in case 3.