Cox-Labirent IV Prosedürü Kapak Cerrahisi ile Birlikte In Situs Inversus Dextrocardia: Çin'de Tek Merkezli Bir Deneyim

Özet

Bu kurumda situs inversus dekstrokardili olan hastalarda kapak cerrahisi ile birlikte uygulanan Cox-Maze IV prosedürünü özetledik.

Özet

Atriyal fibrilasyon (AF) en sık görülen kardiyak aritmidir. Ablasyon teknolojilerinin kullanılması, Cox-Maze IV prosedürünü (CMP-IV) teknik olarak daha kolay, daha hızlı hale getirdi ve AF'nin cerrahi tedavisi için altın standart haline geldi. Bununla birlikte, CMP-IV'ün in situs inversus dekstrokardinin etkinliği ve güvenilirliği büyük ölçüde bilinmemektedir. Bu yazıda bu kurumda situs inversus dekstrokardili olan hastalarda kapak cerrahisi ile birlikte uygulanan CMP-IV prosedürü özetlenmiştir.

Şubat 2016'dan Eylül 2020'ye kadar, kalıcı AF ve kapak hastalıkları olan üç dekstrokardi hastası, kapak ve CMP-IV cerrahisi için bu kuruma yönlendirildi. CMP-IV, azot oksit (N₂O) bazlı kriyoprob ile kriyoablasyon veya bipolar radyofrekans kelepçesi ve bipolar radyofrekans kalemi kullanılarak gerçekleştirildi. Triküspid anüloplastiye ek olarak başka bir hastaya mekanik kapak replasmanı veya mitral vavuloplasti yapıldı. Ablatlanmış atriyal dokuların transmuralitesi elektron mikroskobu ile değerlendirildi. Kalp fonksiyonu transtorasik ekokardiyografi ile değerlendirildi. Kardiyak ritim 3, 6, 12, 18, 24 ve 48 aylık takipte 24 saat Holter ile izlendi.

Tüm AF, hastaneye yatış sırasında nüks veya başka komplikasyonlar olmaksızın ablasyon prosedüründe başarıyla elimine edildi. Ortalama bypass ve crossclamp süreleri tüm hastalarda benzerdi. Postoperatif ventilatör destek süresi, YBÜ'de kalış süresi ve postoperatif ikamet süresi de hastalar arasında anlamlı farklılık göstermedi. Ablated atriyal dokularda transmural atriyal nekroz saptandı. Tüm hastalarda 3, 6, 12, 18, 24 ve 48 aylık takiplerde sinüs ritminin idamesi sağlandı. Tüm valf protezleri serbestçe değiştirildi; triküspid yetersizliği gözlenmedi. Bu çalışmanın sonuçları, kapak cerrahisi ile birlikte görülen dekstrokardi hastalarında CMP-IV'ün AF'nin ortadan kaldırılmasında güvenli ve etkili olduğunu göstermektedir.

Giriş

Dekstrokardi, kalp ekseninin göğüs boşluğunun sağ tarafına endekslendiği nadir, konjenital bir kardiyak malformasyondur. Situs inversus totalis ile dekstrokardi, kalp de dahil olmak üzere tüm viseral organların aynalanmasını ifade eder ve son derece nadirdir ^1,2. Atriyal fibrilasyon (AF), milyonlarca insanı etkileyen ve özellikle inme riskinin artması açısından önemli morbidite ve mortaliteye neden olan en yaygın aritmidir³.

Bir literatür taraması, situs inversus ile dekstrokardide eşlik eden Cox-Maze prosedürü (CMP) ve kapak cerrahisi için kesin bir yaklaşım gösterememiştir. Situs solituslu dekstrokardi vakalarında mitral kapak replasmanı ve hatta 4,5,6,7,8,9'a karşı situs inversus daha az mitral kapak replasmanı bildirilmiştir. Bununla birlikte, bu stratejiler triküspid kapak cerrahisi için geçerli değildir, dekstrokardideki karmaşık CMP-IV'ten bahsetmiyorum bile.

Bu yazıda CMP-IV operasyonunun kriyoablasyon veya radyofrekans ablasyon kullanılarak yapılan biatriyal lezyon seti ile ilgili üç olgudaki cerrahi teknikler ve deneyimler ile birlikte situs inversus dekstrokardide kapak cerrahisi sunulmaktadır. Tüm ameliyatlar, her hastaya 12 aylık takipte ve önceki ikisine 48 aylık takipte sinüs ritminin (SR) korunmasında başarılı oldu. Atriyal kriyoablasyonun transmuralitesini araştırmak için elektron mikroskobu kullanıldı.

OLGU SUNUMU:

Hastalar ve ameliyat öncesi muayene
Şubat 2016'dan Eylül 2020'ye kadar 48 yaşında bir kadın hasta, 55 yaşında bir erkek hasta ve 39 yaşında bir erkek hasta, yıllarca süren çarpıntı, nefes darlığı ve eforda kolay yorulabilirlik şikayetleri ile art arda kalp merkezine başvurdu (Tablo 1). Hepsi situs inversus dekstrokardi veya diğer kardiyak sağlık komorbiditelerinin tanıdık bir öyküsünü reddetti. Tüm hastalar preoperatif muayene için rutin olarak elektrokardiyografi (EKG), göğüs röntgenografisi (Şekil 1), bilgisayarlı tomografi (BT) ve Doppler transtorasik ekokardiyografiye (TTE) yönlendirildi.

Olgu 1: 48 yaşında kadın hasta çarpıntı, nefes darlığı ve eforda kolay yorulabilirlik şikayetleri ile başvurdu. Anamnez dikkat çekiciydi. Fizik muayene sırasında, sağ klavikulanın orta hattının dışındaki beşinci interkostal boşlukta grade 3 sistolik üfleme üfürümü duyuldu. X-ışını düz film ve BT taraması dekstrokardi konturunun genişlemiş olduğunu ve situs inversus totalis olduğunu gösterdi. Transözofageal ekokardiyografide orta ila şiddetli mitral yetmezlik ve orta derecede mitral kapak prolapsusu ve triküspid dairesel dilatasyon sonrası hafif triküspid yetersizliği saptandı. Tromboz saptanmadı ve sol atriyum çapı 5.3 cm. AF ile hızlı ventrikül hızı saptandı.

Olgu 2: 55 yaşında erkek hasta yıllarca benzer semptomlarla başvurdu. Kardiyak sağlık komorbiditesi öyküsü yoktu; ancak, yaklaşık altı ay önce felç geçirmişti. Fizik muayenede sol ikinci interkostal boşlukta boyuna yayılan diyastolik üfleme üfürümü duyuldu. Düz röntgen ve BT taramasında genişlemiş kontur ve situs inversus totalis ile dekstrokardi saptandı. Transözofageal ekokardiyografide hafif aort prolapsusu ve triküspid dairesel dilatasyonu takiben orta derecede aort kapak yetersizliği ve hafif ila orta derecede triküspid yetersizliği görüldü. Sol atriyumun çapı atriyal tromboz olmaksızın 4.5 cm idi. EKG ile hızlı ventrikül hızına sahip AF saptandı.

Olgu 3: 39 yaşında erkek hasta ilerleyici efor dispnesi ve aralıklı çarpıntı ile başvurdu ve situs inversus dekstrokardi veya diğer kardiyak sağlık komplikasyonları öyküsü yoktu. Fizik muayene sırasında, sağ klavikulanın orta hattının dışındaki beşinci interkostal boşlukta grade 3 sistolik üfleme üfürümü duyuldu. X-ışını düz film ve BT taraması dekstrokardi konturunun genişlemiş olduğunu ve situs inversus totalis olduğunu ortaya koydu. Transözofageal ekokardiyografide halka şeklinde genişleme sonrası ciddi mitral kapak yetersizliği ve triküspid yetersizliği saptandı. Atriyal tromboz saptanmadı ve sol atriyum çapı 5.8 cm idi. 24 saatlik ambulatuvar EKG'de toplam yükü 165 dakika olan paroksismal AF saptandı.

Teşhis, değerlendirme ve planlama
Olgu 1: Mekanik mitral kapak replasmanı ve triküspid annüloplasti ile biatriyal kriyo-Cox-Labirent IV prosedürü (kriyo-CMP-IV) aynı anda uygulandı.

Olgu 2: Biatriyal kriyo-CMP-IV prosedürü ile birlikte mekanik aort kapağı (AV) replasmanı ve triküspid anuloplasti yapıldı.

Olgu 3: Biatriyal CMP-IV prosedürü, mitral valvüloplasti ve triküspid annüloplasti eş zamanlı olarak uygulandı.

Protokol

Kurumsal Gözden Geçirme Kurulu çalışma protokolünü onayladı ve dekstrokardi olgularında dilate sol atriyum (LA) dokularının örnekleri, yazılı bilgilendirilmiş onam alındıktan sonra elektron mikroskobu için toplandı.

1. Cerrahi prosedür ve ablasyon

1. Bir medyan sternotomi yapın ve açıldıktan sonra sol lateral perikardı askıya alın.
   1. Hafif hipotermik kardiyopulmoner bypass (KPB) oluşturmak için asendan aort ve superior ve inferior vena kavayı (SVC, IVC) kanüle edin.
   2. Bypass'ı kurduktan sonra operatörün ameliyat masasının sağ tarafından soluna doğru pozisyonunu değiştirmesini sağlayın.
   3. Kardiyoplejik arrest elde etmek için aort kökünden aralıklı olarak antegrad soğuk kan kardiyoplejisi verin.
   4. Kalbin sol tarafında, atriyoventriküler sulkusa paralel olarak sağ atriyal (RA) insizyonu gerçekleştirin ve sonraki RA ablasyonu ve triküspid kapak cerrahisi için maruz kalma sağlayın. Sol taraflı sol atriotominin interatriyal oluğun altına paralel olarak yerleştirildiğinden emin olun.
   5. LA ablasyonunu gerçekleştirmek ve mitral kapağa (MV) yaklaşmak için yeterli maruz kalma için LA duvarına bir retraktör yerleştirin.
   6. Sol ve sağ koroner deliklere seçici antegrad kardiyopleji için özel olarak yapılan transvers aortotomi ve ardından AV cerrahisi ile aort insizyonu yapın.
      NOT: Bu ikinci hasta için yapıldı.
2. Kriyoablasyon
   NOT: Önceki iki hastada, kriyoablasyon sadece esnek, 10 cm uzunluğunda, metal bir kriyoprob kullanılarak gerçekleştirildi (bakınız Malzeme Tablosu). Kriyoprob, -60 ° C 10'luk bir hedefe hızlı atriyal doku dondurma elde etmek için azot oksit (_N2O) gazı kullanır.
   1. CMP-IV lezyon setinin ayna görüntüsünü çoğaltmak için kriyoloz setini tasarlayın. Her lezyon için LA kriyoablasyon süresini 2 dakika boyunca -60 ° C'ye ayarlayın.
      1. Arka LA kutusu lezyonunun LA insizyonu ve sol ve sağ pulmoner venleri çevreleyen kriyolozondan oluştuğundan emin olun.
      2. Sol superior pulmoner veni sol atriyal apendiks (LAA) ile bağlamak için bir kriyolasyon hattı uygulayın.
      3. Epikarddan kriyoablasyon kullanarak koroner sinüsü işaretlemek için bir buz topu oluşturun (Şekil 2). Mitral isthmus hattını gerçekleştirirken, kriyoprobu sol atriotominin alt kısmına yerleştirin ve buz topu ile işaretlendiği gibi posterior LA ve koroner sinüs boyunca, saat 8 pozisyonunda mitral anulusa yönlendirin (Şekil 3A).
      4. Sağ taraflı LAA amputasyonu uygulayın.
      5. LA kriyoablasyonundan sonra, elektron mikroskobik incelemesi için kriyoablatlanmış LA'nın 4 x 8 mm dokusunu örnekleyin. Ek olarak, kontrol testi için LA insizyonunun kenarından benzer, büyük, ablatlanmamış bir doku örnekleyin.
         NOT: İkinci olguda ablatlanmamış doku örneklendi.
3. 2-0 polipropilen koşu sütürü kullanarak 27 mm mekanik MV ile protez kapak replasman ameliyatı gerçekleştirin. 23 mm'lik mekanik AV'yi 2-0 polipropilen koşu dikişleriyle değiştirin.
   NOT: Mekanik MV replasman ameliyatı ilk hastaya yapılırken, ikinci hastaya mekanik AV ile replasman yapıldı.
4. CPB sırasında RA kriyoablasyonunu gerçekleştirin, kalp sıcak ve atıyor, her ablasyon lezyonu için -60 ° C'de 2 dakika boyunca.
   1. Sol taraflı sağ atriotominin alt yönünden SVC'ye ve IVC'ye kadar lineer kriyoablasyon çizgilerini oluşturun (Şekil 3B).
   2. Triküspid isthmus lineer kriyolonyonunu sağ atriotominin orta kısmından, endokardiyal olarak triküspid anulusa doğru saat 10 pozisyonunda yönlendirin (Şekil 3B ve Şekil 4).
   3. Sağ atriotominin orta kısmından sağ atriyal apendiksin (RAA) ucuna kadar lateral kriyolasyon yapın.
5. Türetilmiş kardiyak BT verilerini kullanarak kalbin üç boyutlu (3D) baskısını önceden gerçekleştirin (Şekil 5)¹¹.
   NOT: Bu üçüncü hasta için yapıldı.
   1. Operasyon sırasında sol atriyuma interatriyal oluktan erişin. Sol atriyal lezyon setleri için mitral isthmus lezyonunu posterior mitral anulusa uzatın ve bipolar radyofrekans kalemi ile endokard ve epikarddaki koroner sinüsü ablate edin.
      1. Bipolar radyofrekans kelepçelerini kullanarak diğer lezyonları yapın: (i) bilateral pulmoner ven izolasyonu; (ii) sol atriyal apendiks ile sol superior pulmoner veni birbirine bağlayan ablasyon hatları; (iii) sağ ve sol superior pulmoner venleri birbirine bağlayan ablasyon hatları; (iv) sağ ve sol inferior pulmoner venleri birbirine bağlayan ablasyon hatları ve (v) mitral hat lezyonları (Şekil 3A).
      2. Marshall ligamentini diseke edin ve bir epikardiyal atriyal kelepçe kapatma cihazı kullanarak sol atriyal apendiksiyi ayırın. Dairesel triküspid kapak lezyonları, superior ve inferior vena kava lezyonları ve sağ atriyum insizyonunu sağ atriyal apendikse bağlayan lezyon hatları dahil olmak üzere tüm sağ atriyal lezyon setlerini ablate etmek için bipolar radyofrekans forseps kullanın (Şekil 3B).
   2. A1 yırtılmış kordayı rezeke edin, 4-0 genişletilmiş politetrafloroetilen in situ ile tek, esnek, yapay bir akor implante edin ( Malzeme Tablosuna bakınız) ve ön komissür ve A2 broşür yarığının artık sızıntısını kapatın.
      1. Anulusu stabilize etmek için 32 mm, sert bir mitral halka implante edin. Mitral kapak rekonstrüksiyonundan sonra kapitasyon yüksekliğinin 9 mm olduğundan emin olun. İnteratriyal sulkus insizyonunun havalandırılmasından ve kapatılmasından sonra, aort kelepçesini çıkarın, ardından sağ atriyumun yüzeyinde uzunlamasına bir kesi yapın.
6. Triküspid annüloplastiyi 30 mm'lik triküspid halkası veya 28 mm'lik bir bantla gerçekleştirin, 2-0 polyester kesilmiş sütürler kullanarak "baş aşağı" ve özellikle "ayna görüntüsü ters çevirme" şeklinde implante edin (Şekil 6). Anüloplasti halkasının sabitlenmesinden önce tutucuyu çıkarın.
   NOT: Önceki iki hastaya triküspid anüloplasti yapılırken, üçüncü olguda bant kullanıldı.
7. Kardiyopulmoner bypass sütten kesmeden önce herhangi bir atriyoventriküler blok olmayan tüm hastalarda sinüs ritminin geri kazanıldığından emin olun. Kalp ameliyatından sonra geçici epikardiyal pacing tellerini sabitleyin.

2. Postoperatif yönetim ve takip

1. Erken AF nüksünün oluşmadığından emin olmak için hastaneye yatış sırasında sürekli EKG kayıtları ile tüm hastaları izleyin.
2. AF'nin nüksetmesini önlemek için antiaritmik ilaçları (AAD'ler) ilk 3-6 ay boyunca rutin olarak 200 mg / gün amiodaron ile oral yoldan uygulayın.
3. Oral antikoagülasyon için varfarin uygulayın ve protrombin zamanını (PT) düzenli olarak test edin.
4. Taburcu olmadan önce göğüs röntgenogramı, TTE, EKG ve 24 saat Holter uygulayın.
5. Hastaneden taburcu olduktan sonra, klinik muayene, PT testi, TTE, EKG ve 24 saat Holter ile tüm hastaları ameliyattan 3, 6, 12, 18, 24, 36 ve 48 ay sonra takip edin.
   NOT: Üçüncü hasta 12 aylık takip süresi boyunca takip edildi.

Sonuçlar

Cerrahi prosedür ve erken postoperatif dönem
İlk hastaya mekanik MV replasmanı, triküspid annüloplasti ve eşlik eden kriyo-CMP-IV aynı anda uygulandı. İkincisine mekanik AV replasmanı, triküspid annüloplasti ve eşlik eden kriyo-CMP-IV cerrahisi uygulandı. Üçüncü hastada mitral valvüloplasti ve triküspid anuloplasti ile eş zamanlı olarak biatriyal CMP-IV prosedürü uygulandı. Tüm operasyonlar düzgündü ve her atan kalp resüsitasyondan sonra SR'yi geri kazandı (Tabl...

Tartışmalar

Dekstrokardi, kalbin sol taraf yerine göğüs boşluğunun sağ tarafında bulunduğu nadir kalp kusurları grubudur. Tüm dekstrokardi vakalarının üçte biri ayna görüntüsü vakalarıdır, yani kalp odalarının oryantasyonu levokardiye (normalde yerleştirilmiş kalp) ayna ^{görüntüsüdür12}. Situs inversus totalis ile ilişkili situs inversus dekstrokardisinin, 10.000-50.000 doğumda ^1,2'den çok daha az bir insidansla ortaya ç...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
CryoICE	AtriCure, Cincinnati, Ohio	CRYO2	Cryoablation in case 1 and case 2 was performed exclusively using it with a flexible 10cm in length metal cryoprobe.
Medtronic Open Pivot Standard mechanical MV	Medtronic, Minneapolis, Minn	709291 / MHV 500DM27 STD MITRAL	A 27-mm MV was adopted in case 1.
Medtronic Open Pivot Standard mechanical AV	Medtronic, Minneapolis, Minn	646871 / MHV 500FA23 STD AORTIC	A 23-mm AV was adopted in case 2.
bipolar radiofrequency pen	AtriCure Inc., Cincinnati, OH		Maze-IV in case 3
bipolar radiofrequency clamps	AtriCure Inc., Cincinnati, OH		Maze-IV in case 3
Goretex	W.L. Gore & Associates, Inc., Elkton, Maryland		A surgical suture made of polytetrafluoroethylene.
rigid mitral ring	Kingstron Bio, Suzhou, China	Element Force ARM32	A 32 mm ring was adopted in case 3.
Tricuspid Sovering Band	Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy	SBG0730 / SB30T	A 30 mm ring was adopted in case 1.
Tricuspid Sovering Band	Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy	SQB0240 / SB30T	A 30 mm ring was adopted in case 2.
Tricuspid Sovering Band	Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy	SBF0930 / SB28T	A 28 mm band was adopted in case 3.