Procedimiento Cox-Maze IV concomitante con cirugía valvular in situs inversus dextrocardia: una experiencia de un solo centro en China

Resumen

Resumimos el procedimiento Cox-Maze IV concomitante con cirugía valvular realizada en pacientes con situs inversus dextrocardia en esta institución.

Resumen

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca más común. El uso de tecnologías de ablación hizo que el procedimiento Cox-Maze IV (CMP-IV) fuera técnicamente más fácil, más rápido, convirtiéndose en el estándar de oro para el tratamiento quirúrgico de la FA. Sin embargo, la eficacia y la seguridad de la CMP-IV in situs inversus dextrocardia son en gran parte desconocidas. Este artículo resume el procedimiento CMP-IV realizado concomitantemente con cirugía valvular en pacientes con situs inversus dextrocardia en esta institución.

De febrero de 2016 a septiembre de 2020, tres pacientes con dextrocardia con FA persistente y enfermedades valvulares fueron remitidos a esta institución para cirugía valvular y CMP-IV. La CMP-IV se realizó mediante crioablación con una criosonda basada en óxido nitroso (_N2O) o una pinza de radiofrecuencia bipolar y una pluma de radiofrecuencia bipolar. El reemplazo mecánico de la válvula o vavuloplastia mitral se realizó en otro paciente además de la anuloplastia tricúspide. La transmuralidad de los tejidos auriculares ablacionados se evaluó mediante microscopía electrónica. La función cardíaca se evaluó mediante ecocardiografía transtorácica. El ritmo cardíaco fue monitoreado por Holter de 24 h a los 3, 6, 12, 18, 24 y 48 meses de seguimiento.

Toda la FA fue eliminada con éxito en el procedimiento de ablación sin recurrencia u otras complicaciones durante la hospitalización. Los tiempos medios de derivación y crossclamp fueron similares en todos los pacientes. El tiempo de soporte del ventilador postoperatorio, la duración de la estancia en la UCI y el tiempo de residencia postoperatoria tampoco fueron significativamente diferentes entre los pacientes. Se detectó necrosis auricular transmural en los tejidos auriculares ablacionados. El mantenimiento del ritmo sinusal se logró a los 3, 6, 12, 18, 24 y 48 meses de seguimiento en todos los pacientes. Todas las prótesis de válvula cambiaban libremente; No se observó regurgitación tricuspídea. Los resultados del presente estudio demuestran que la CMP-IV es segura y eficaz en la eliminación de FA en pacientes con dextrocardia concomitante con cirugía valvular.

Introducción

La dextrocardia es una malformación cardíaca congénita rara en la que el eje del corazón está indexado al lado derecho de la cavidad torácica. La dextrocardia con situs inversus totalis se refiere a que todos los órganos viscerales, incluido el corazón, se reflejan y es extremadamente rara ^1,2. La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más común que afecta a millones de personas y causa morbilidad y mortalidad sustanciales, especialmente con respecto al aumento del riesgo de accidente cerebrovascular³.

Una encuesta bibliográfica no pudo demostrar un enfoque definitivo para el procedimiento concomitante de Cox-Maze (CMP) y la cirugía valvular en la dextrocardia con situs inversus. Sólo hay unos pocos informes de reemplazo de la válvula mitral en casos de dextrocardia con situs solitus y aún menos in situs inversus 4,5,6,7,8,9. Sin embargo, esas estrategias no son aplicables a la cirugía de válvula tricúspide, sin mencionar el complejo CMP-IV en dextrocardia.

Este artículo relata las técnicas quirúrgicas y la experiencia en tres casos relacionados con el conjunto de lesiones biauriculares de la operación CMP-IV mediante crioablación o ablación por radiofrecuencia concomitantemente con cirugía valvular in situs versus dextrocardia. Todas las cirugías lograron mantener el ritmo sinusal (RS) a los 12 meses de seguimiento de cada paciente y a los 48 meses de seguimiento de los dos anteriores. Se utilizó microscopía electrónica para investigar la transmuralidad de la crioablación auricular.

PRESENTACIÓN DEL CASO:

Pacientes y examen preoperatorio
De febrero de 2016 a septiembre de 2020, una paciente de 48 años, un paciente masculino de 55 años y un paciente masculino de 39 años fueron ingresados sucesivamente en el centro cardíaco con quejas similares de palpitación, disnea y fatigabilidad fácil de esfuerzo que duró años (Tabla 1). Todos negaron cualquier antecedente familiar de situs inversus dextrocardia u otras comorbilidades de salud cardíaca. Todos los pacientes fueron remitidos a electrocardiografía (ECG), roentgenografía torácica (Figura 1), tomografía computarizada (TC) y ecocardiografía transtorácica Doppler (TTE) de forma rutinaria para el examen preoperatorio.

Caso 1: Una mujer de 48 años presentó quejas de palpitación, disnea y fatigabilidad fácil en el esfuerzo que duró años. La anamnesis no fue notable. Durante el examen físico, se escuchó un soplo sistólico de grado 3 en el quinto espacio intercostal fuera de la línea media de la clavícula derecha. La radiografía simple y la tomografía computarizada mostraron que el contorno de la dextrocardia estaba agrandado y situs inversus totalis. La ecocardiografía transesofágica reveló regurgitación mitral de moderada a grave y regurgitación tricuspídea leve después del prolapso moderado de la válvula mitral y la dilatación anular tricúspide. No hubo trombosis y el diámetro de la aurícula izquierda fue de 5,3 cm. La FA con frecuencia ventricular rápida fue detectada por ECG.

Caso 2: Un hombre de 55 años presentó síntomas similares durante años. No había antecedentes de comorbilidades de salud cardíaca; Sin embargo, había tenido un derrame cerebral hace unos seis meses. En el examen físico, se escuchó un soplo diastólico en el segundo espacio intercostal izquierdo, irradiando al cuello. La radiografía simple y la tomografía computarizada revelaron dextrocardia con un contorno agrandado y situs inversus totalis. La ecocardiografía transesofágica mostró insuficiencia valvular aórtica moderada y regurgitación tricúspide leve a moderada después del prolapso aórtico leve y la dilatación anular tricúspide. El diámetro de la aurícula izquierda fue de 4,5 cm sin trombosis auricular. La FA con una frecuencia ventricular rápida fue detectada por ECG.

Caso 3: Varón de 39 años con disnea de esfuerzo progresiva y palpitación intermitente sin antecedentes de situs inversus dextrocardia u otras complicaciones de salud cardíaca. Durante el examen físico, se escuchó un soplo sistólico de grado 3 en el quinto espacio intercostal fuera de la línea media de la clavícula derecha. La radiografía simple y la tomografía computarizada revelaron que el contorno de la dextrocardia estaba agrandado y situs inversus totalis. La ecocardiografía transesofágica mostró insuficiencia grave de la válvula mitral y regurgitación tricuspídea después del agrandamiento anular. No había trombosis auricular y el diámetro de la aurícula izquierda era de 5,8 cm. Un ECG ambulatorio de 24 h demostró FA paroxística con una carga total de 165 min.

Diagnóstico, evaluación y plan
Caso 1: Se realizó simultáneamente un procedimiento crio-Cox-Maze IV biauricular (crio-CMP-IV) con reemplazo mecánico de la válvula mitral y anuloplastia tricúspide.

Caso 2: Se realizó un procedimiento crio-CMP-IV biauricular con reemplazo concomitante de válvula aórtica mecánica (AV) y anuloplastia tricúspide.

Caso 3: Se realizó simultáneamente un procedimiento biauricular CMP-IV, valvuloplastia mitral y anuloplastia tricúspide.

Protocolo

La Junta de Revisión Institucional aprobó el protocolo del estudio, y se recolectaron muestras de los tejidos dilatados de la aurícula izquierda (LA) en los casos de dextrocardia para microscopía electrónica después de obtener el consentimiento informado por escrito.

1. Procedimiento quirúrgico y ablación

1. Realizar una esternotomía mediana y suspender el pericardio lateral izquierdo después de abrirlo.
   1. Canular la aorta ascendente y la vena cava superior e inferior (VCS, VCI) para establecer un bypass cardiopulmonar hipotérmico leve (CEC).
   2. Haga que el operador cambie de posición del lado derecho al izquierdo de la mesa de operaciones después de establecer el bypass.
   3. Administrar cardioplejía de sangre fría anterógrada de forma intermitente desde la raíz aórtica para lograr un paro cardiopléjico.
   4. Realizar la incisión auricular derecha (AR) en el lado izquierdo del corazón, paralela al surco auriculoventricular, proporcionando exposición para la posterior ablación de la AR y la cirugía de la válvula tricúspide. Asegúrese de que la atriotomía izquierda del lado izquierdo esté ubicada paralelamente debajo del surco interauricular.
   5. Coloque un retractor en la pared de LA para una exposición suficiente para realizar la ablación de LA y acercarse a la válvula mitral (MV).
   6. Realizar una incisión aórtica mediante una aortotomía transversa realizada especialmente para la cardioplejía anterógrada selectiva en los orificios coronarios izquierdo y derecho y la posterior cirugía AV.
      NOTA: Esto se hizo para el segundo paciente.
2. Crioablación
   NOTA: En los dos pacientes anteriores, la crioablación se realizó exclusivamente utilizando una criosonda metálica flexible de 10 cm de largo (ver Tabla de materiales). La criosonda utiliza gas óxido nitroso (_N2O) para lograr una rápida congelación del tejido auricular a un objetivo de -60 °C¹⁰.
   1. Diseñe el conjunto de criolesiones para replicar la imagen especular del conjunto de lesiones CMP-IV. Ajuste la duración de la crioablación LA para cada lesión a -60 °C durante 2 min.
      1. Asegúrese de que la lesión posterior de la caja LA esté compuesta por la incisión LA y la criolesión que rodea las venas pulmonares izquierda y derecha.
      2. Aplique una línea de criolesión para conectar la vena pulmonar superior izquierda con el apéndice auricular izquierdo (LAA).
      3. Forme una bola de hielo para marcar el seno coronario mediante crioablación del epicardio (Figura 2). Al realizar la línea del istmo mitral, coloque la criosonda en la cara inferior de la atriotomía izquierda y diríjala al anillo mitral en la posición de las 8 en punto, a través del LA posterior y el seno coronario, como se marca con la bola de hielo (Figura 3A).
      4. Aplique la amputación LAA del lado derecho.
      5. Después de la crioablación de LA, muestree 4 x 8 mm de tejido del LA crioablado para el examen microscópico electrónico. Además, tome una muestra de un tejido similar, grande y no ablacionado del margen de la incisión LA para la prueba de control.
         NOTA: Se tomó una muestra de tejido no ablacionado en el segundo caso.
3. Realice una cirugía de reemplazo de válvula protésica con una MV mecánica de 27 mm utilizando una sutura de polipropileno 2-0. Reemplace un AV mecánico de 23 mm con suturas de polipropileno 2-0.
   NOTA: La cirugía de reemplazo mecánico de MV se realizó en el primer paciente, mientras que el reemplazo con el AV mecánico se realizó en el segundo paciente.
4. Realizar la crioablación de la AR durante el CEC, con el corazón caliente y latiendo, durante 2 min a -60 °C para cada lesión de ablación.
   1. Crear las líneas de crioablación lineal desde el aspecto inferior de la atriotomía derecha izquierda hasta la VCS y hasta la VCI (Figura 3B).
   2. Hacer la criolesión lineal del istmo tricúspide desde la porción media de la atriotomía derecha, dirigida endocárdicamente hacia el anillo tricúspide en la posición de las 10 en punto (Figura 3B y Figura 4).
   3. Haga una criolesión lateral desde la porción media de la atriotomía derecha hasta la punta del apéndice auricular derecho (RAA).
5. Realice la impresión tridimensional (3D) del corazón por adelantado, utilizando los datos de TC cardíaca derivados (Figura 5)¹¹.
   NOTA: Esto se hizo para el tercer paciente.
   1. Acceda a la aurícula izquierda a través del surco interauricular durante la operación. Extienda la lesión del istmo mitral al anillo mitral posterior para los conjuntos de lesiones auriculares izquierdas y extirpe el seno coronario en el endocardio y el epicardio con una pluma de radiofrecuencia bipolar.
      1. Hacer otras lesiones utilizando pinzas de radiofrecuencia bipolar: (i) aislamiento bilateral de la vena pulmonar; ii) líneas de ablación que conectan el apéndice auricular izquierdo y la vena pulmonar superior izquierda; (iii) líneas de ablación que conectan las venas pulmonares superiores derecha e izquierda; (iv) líneas de ablación que conectan las venas pulmonares inferiores derecha e izquierda, y (v) lesiones de la línea mitral (Figura 3A).
      2. Diseccionar el ligamento Marshall y separar el apéndice auricular izquierdo utilizando un dispositivo de cierre de pinza auricular epicárdica. Utilice pinzas de radiofrecuencia bipolar para extirpar todos los conjuntos de lesiones auriculares derechas, incluidas las lesiones de la válvula tricúspide anular, las líneas de lesión de la vena cava superior e inferior y las líneas de lesión que conectan la incisión de la aurícula derecha con el apéndice auricular derecho (Figura 3B).
   2. Resecar las cuerdas rotas A1, implantar una cuerda artificial única y flexible con politetrafluoroetileno expandido 4-0 in situ (consulte la Tabla de materiales) y cerrar la fuga residual de la comisura anterior y la hendidura de la valva A2.
      1. Implante un anillo mitral rígido de 32 mm para estabilizar el anillo. Asegúrese de que la altura de coaptación sea de 9 mm después de la reconstrucción de la válvula mitral. Después de desairear y cerrar la incisión del surco interauricular, retire la pinza aórtica y luego haga una incisión longitudinal en la superficie de la aurícula derecha.
6. Realizar la anuloplastia tricúspide con anillo tricúspide de 30 mm o con banda de 28 mm, implantándolos de manera "invertida" y particularmente "inversión de imagen especular" utilizando suturas 2-0 interrumpidas de poliéster (Figura 6). Retire el soporte antes de la fijación del anillo de anuloplastia.
   NOTA: La anuloplastia tricuspídea se realizó en los dos pacientes anteriores, mientras que la banda se utilizó en el tercer caso.
7. Asegúrese de que el ritmo sinusal se restablezca en todos los pacientes sin ningún bloqueo auriculoventricular antes de la desconexión del bypass cardiopulmonar. Arreglar los cables de estimulación epicárdica temporales después de la cirugía cardíaca.

2. Manejo y seguimiento postoperatorio

1. Controle a todos los pacientes mediante registros continuos de ECG durante la hospitalización para garantizar que no se produzca una recurrencia temprana de la FA.
2. Administrar fármacos antiarrítmicos (DAA) por vía oral, con 200 mg/día de amiodarona de forma rutinaria, durante los primeros 3-6 meses para prevenir la recurrencia de la FA.
3. Administrar warfarina para la anticoagulación oral y probar el tiempo de protrombina (TP) regularmente.
4. Realizar roentgenograma torácico, TTE, ECG, y Holter 24 h antes del alta.
5. Después del alta hospitalaria, siga a todos los pacientes con examen clínico, prueba de fisioterapia, TTE, ECG y Holter de 24 h a los 3, 6, 12, 18, 24, 36 y 48 meses después de la cirugía.
   NOTA: El tercer paciente fue seguido durante un período de seguimiento de 12 meses.

Resultados

Procedimiento quirúrgico y postoperatorio temprano
Un reemplazo mecánico de MV, anuloplastia tricuspídea y crio-CMP-IV concomitante se realizaron simultáneamente para el primer paciente. El segundo se había sometido a cirugía de reemplazo mecánico de AV, anuloplastia tricúspide y crio-CMP-IV concomitante. En el tercer paciente, se realizó un procedimiento biauricular CMP-IV simultáneamente con valvuloplastia mitral y anuloplastia tricúspide. Todas las operaciones fueron suaves, y cada coraz...

Discusión

La dextrocardia es un grupo de defectos cardíacos poco frecuentes en los que el corazón está situado en el lado derecho de la cavidad torácica en lugar de en el lado izquierdo. Un tercio de todos los casos de dextrocardia son casos de imagen especular, lo que significa que la orientación de las cámaras cardíacas es una imagen especular con la levocardia (corazón normalmente situado)¹². Se estima que situs inversus dextrocardia asociada con situs inversus totalis ocurre con una incidencia d...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
CryoICE	AtriCure, Cincinnati, Ohio	CRYO2	Cryoablation in case 1 and case 2 was performed exclusively using it with a flexible 10cm in length metal cryoprobe.
Medtronic Open Pivot Standard mechanical MV	Medtronic, Minneapolis, Minn	709291 / MHV 500DM27 STD MITRAL	A 27-mm MV was adopted in case 1.
Medtronic Open Pivot Standard mechanical AV	Medtronic, Minneapolis, Minn	646871 / MHV 500FA23 STD AORTIC	A 23-mm AV was adopted in case 2.
bipolar radiofrequency pen	AtriCure Inc., Cincinnati, OH		Maze-IV in case 3
bipolar radiofrequency clamps	AtriCure Inc., Cincinnati, OH		Maze-IV in case 3
Goretex	W.L. Gore & Associates, Inc., Elkton, Maryland		A surgical suture made of polytetrafluoroethylene.
rigid mitral ring	Kingstron Bio, Suzhou, China	Element Force ARM32	A 32 mm ring was adopted in case 3.
Tricuspid Sovering Band	Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy	SBG0730 / SB30T	A 30 mm ring was adopted in case 1.
Tricuspid Sovering Band	Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy	SQB0240 / SB30T	A 30 mm ring was adopted in case 2.
Tricuspid Sovering Band	Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy	SBF0930 / SB28T	A 28 mm band was adopted in case 3.