使用二氧化碳光纤激光汽化卵巢子宫内膜异位瘤的生育保留程序

摘要

在该协议中，CO₂ 光纤激光技术被证明用于卵巢子宫内膜异位症的手术治疗，这在保留生育能力方面代表了一种可行的替代方案，其主要优点是不依赖于外科医生的技能和个人经验。

摘要

子宫内膜异位症的手术治疗仍然是一个有争议的问题。膀胱切除术被认为是标准技术，似乎与由于无意中切除和健康卵巢组织的热损伤而导致的卵巢储备的潜在减少有关。新的消融技术具有降低的组织穿透深度和较少的热扩散到周围实质的热扩散，可能是膀胱切除术的可行替代方案。由于这些原因，本手稿的目的是证明使用CO₂ 光纤激光技术消融子宫内膜异位症胶囊并讨论临床结果。一旦囊肿被引流并清洗，就进行活检。囊肿外翻后，使用CO₂ 光纤激光器进行囊肿内表面的汽化。该技术简单且可重复，因为即使是没有任何手术经验的年轻外科医生也更有信心进行激光CO₂ 汽化而不是膀胱切除术。一项随机对照试验报告了 CO₂ 技术的积极影响，其中比较了切除子宫内膜异位症（膀胱切除术）的患者和接受 CO₂ 激光内膜异位瘤汽化的患者的术后滤泡计数 （AFC） 和抗苗勒管激素 （AMH） 水平的变化。与膀胱切除组相比，接受CO₂ 激光治疗的患者显示AFC显着增加，血清AMH水平降低，其中两个参数均显着降低。还评估了术后妊娠率，并在两种治疗后发现了可比的妊娠率。相反，与膀胱切除术相比，使用CO₂ 光纤激光技术治疗的患者具有更有利的体外受精（IVF）结果。

总之，CO₂ 光纤激光技术在卵巢保存，妊娠率和IVF结局方面可能是膀胱切除术在子宫内膜异位症手术治疗中的可行替代方案。此外，它具有独立于外科医生的技能和个人经验的优势。

引言

卵巢子宫内膜异位症的最佳手术治疗，特别是当保留生育能力是渴望后代的女性的首要任务时，仍然是一个有争议的问题。虽然膀胱切除术仍然是推荐的技术¹，但以前的研究已经引起了一些担忧，即由于无意中切除健康的卵巢实质^2，3，4，其可能对卵巢储备和生殖结局产生不利影响。

事实上，与非子宫内膜异位囊肿不同，子宫内膜异位症是一种假性囊肿，没有被真正的解剖胶囊⁵包围，其中由游离铁和活性氧（ROS）引起的炎症在用纤维组织⁶取代周围正常卵巢皮质组织中起作用。因此，缺乏明确的计划可能导致切除健康卵巢实质的风险增加，即使膀胱切除术由经验丰富的外科医生进行 ^{7 ， 8} 。

此外，膀胱切除术介导的损伤可导致血管形成受损，因为在凝血过程中，热损伤扩散到周围的健康卵巢实质，如先前的发现所示，其中膀胱切除术后报告了卵巢动脉血流的不良变化^9，10，11。

在我们机构，对膀胱切除术后卵巢损伤的担忧导致自2015年以来引入CO 2光纤激光技术。这种外科手术可以以受控的组织穿透深度和很少的热扩散来传递能量，其灵感来自20多年前¹²年雅克·唐内兹（Jacques Donnez）的工作。

虽然涉及CO₂ 光纤激光技术的消融技术并不代表子宫内膜异位症手术治疗的新颖性，但许多外科医生可能对该手术没有信心。事实上，只有少数研究调查了这种技术对卵巢储备，妊娠结局和子宫内膜异位症复发率的影响。该协议的目的是概述自2015年推出CO 2光纤激光器技术以来使用CO₂ 光纤激光器技术获得的有希望的结果，并描述该技术的简单性和可重复性。

首先，为了评估CO₂ 光纤激光汽化和膀胱切除术对卵巢储备标志物的影响，于2017年至2018年间进行了多中心随机试验。通过使用使用简单随机化方法的计算机生成的随机化列表，共有60名患者以1:1的比例随机分配到第1组（膀胱切除术:30名患者）或第2组（CO₂ 激光蒸发:³⁰名患者）。为了研究术后自发受孕，2015年至2019年间对142名女性进行了前瞻性观察性研究，比较了膀胱切除术和激光汽化¹⁴。当CO₂ 光纤激光汽化后未实现妊娠时，患者被转诊到体外受精（IVF）诊所，然后被纳入前瞻性观察性研究（n = 26），以研究卵巢对受控卵巢刺激的反应¹⁵。在此之后，对2015年至2018年期间接受治疗且随访至少12个月的较大样本量研究人群（n = 125，有或没有后代欲望的女性）进行回顾性分析，以评估两种手术技术后囊肿和/或疼痛症状的复发率¹⁶。

研究方案

所有研究均按照《赫尔辛基宣言》进行，如良好临床实践协调指南国际会议所述。在手术治疗前的患者访谈期间，通常在该机构获得数据收集和匿名发布疾病相关信息的书面知情同意书。参与随机对照研究的妇女签署了一份具体的知情同意书。该机构的机构审查委员会批准了所有研究。研究方案的图表如图 1所示。

1. 患者选择

1. 仅包括原发性单侧或双侧子宫内膜异位症、囊肿直径在 3-8 cm 之间的育龄妇女，以及因疼痛或不孕症在圣拉斐尔科学研究所接受过手术的女性。
2. 此外，排除≥40岁的患者;既往卵巢手术，单侧卵巢切除术，输卵管切除术或子宫切除术;伴有内分泌疾病;在卵巢储备评估后3个月内接受激素治疗;或在术前超声评估阶段怀疑卵巢非典型子宫内膜异位症。

2. 患者特征

1. 确定患者的基础特征如下。在基线（手术前），进行详细的医学访谈和盆腔超声扫描。特别是，收集有关单侧或双侧子宫内膜异位症的年龄，手术适应症，后代欲望，体重指数（BMI），体积（以^{cm 3}表示）和平均直径（以cm表示）以及每个卵巢的体积的数据。
2. 对于卵巢储备分析，检查窦卵泡计数（AFC）和抗苗勒管激素（AMH）水平。在基线时（在月经周期的前2-3天），通过盆腔超声评估AFC，并收集血液样本以确定AMH水平。通过计算平均直径为2-10毫米的卵泡数量，在手术前后评估两个卵巢的AFC。

3. 手术技术

注意:需要一个在治疗子宫内膜异位症方面具有丰富经验的外科医生团队。

1. 首先，将患者放在手术台上，将他们的腿放入马镫中。
2. 给予全身麻醉后，将患者置于石器位，仰卧位的变体，其中腿部与中线分开，以30°至45°的外展方式将臀部弯曲，直到大腿形成80°至100°之间的角度。
3. 用浸泡在抗菌溶液中的海绵清洁以下区域，建立无菌区域:脐带顶端，腹部，会阴和大腿前三分之一。然后，用淋在碘溶液中的纱布擦洗外阴，如果可能的话，将阴道内部擦洗至子宫颈并丢弃。重复此步骤 3x。
4. 用新的海绵浸泡在碘溶液中，擦拭肛门两次并丢弃。用无菌毛巾擦干准备好的外部区域，并放置无菌窗帘。插入尿道导管以进行膀胱连续引流。
5. 如果可能，使用阴道前后牵开器，暴露子宫颈并将子宫操纵器插入子宫颈。通过非肥胖患者以 45° 角插入 Verres 针头，在肥胖患者中以 90° 角插入，或使用开放技术（在中线脐带下方做一个 1 cm 的小切口）来创建气腹。将充气压力保持在12毫米汞柱至14毫米汞柱之间。
6. 插入腹腔镜并检查上腹部和下腹部。将患者置于轻微的特伦德伦堡位置后，放置另一个腹腔镜通道（通常为两个或三个）。执行 CO₂ 光纤激光烧蚀或剥离技术，如下所述。
7. 一步法 CO₂ 光纤激光汽化
   1. 首先，调动两个附件以恢复骨盆的正常解剖结构。然后，通过使用抽吸或灌溉装置，排出囊肿内容物并灌溉并检查其内壁。用剪刀对囊肿壁进行活检，并送去进行常规组织学检查，以确认子宫内膜异位症的诊断。
   2. 选择基本操作模式，将器件设置为光纤激光模式，具有连续波和恒定定时曝光模式，功率密度为13-15 W¹³。
   3. 用抓取镊子将囊肿暴露在囊壁内，并用CO₂ 光纤激光器以径向方式完全汽化内壁，从中心到外围，使纤维的尖端与囊性表面保持至少1厘米的距离（参见 材料表）。
   4. 汽化后不要缝合卵巢。在手术结束时，使用水试验（即，清洗出血部位以选择性地观察和实现止血）或通过略微减少气腹来仔细控制任何出血源。
8. 囊切除术
   1. 从粘连开始，以便将卵巢从周围结构中解放出来。在囊肿最薄的部分做一个尖锐的皮质切口，刚好足以识别正确的切割平面。避免切口靠近输卵管或腓肠肌瘤。
   2. 用两个抓取镊子取下切口的边缘，并通过精细的牵引和反向牵引动作将囊肿从健康的卵巢实质上剥离出来。
   3. 切除囊肿后，使用水试验进行双极凝血选择性止血，主要在卵巢边缘，以降低卵巢损伤的风险¹³。
9. 在手术结束时，如果放置，请小心取下子宫操纵器。用中等吸收率编织缝合线尺寸0的筋膜缝合筋膜，用尺寸3-0的快速吸收率缝合皮肤。在所有切口上放置贴片，并在手术后的第二天取出尿道导管。

4. 术后随访和检测

1. 确定子宫内膜异位症阶段。根据修订后的美国生殖医学学会（r-ASRM）分类¹⁷进行子宫内膜异位症分期。根据手术报告，根据r-ASRM分类的标准计算手术结束时的病变评分和总分，并将其报告为r-ASRM评分。
2. 手术后30天随访。手术后，将患者转诊至子宫内膜异位症门诊进行随访。在没有立即怀孕意图的患者的情况下，开出激素治疗（孕激素或雌激素）。
3. 评估复发率。
   注意:为了评估复发率，最短随访时间为12个月。
   1. 根据患者的后代愿望或症状发作（即痛经，慢性盆腔疼痛，痛），每隔 3 - 12 个月进行一次定期妇科检查。
   2. 在每次随访时，进行妇科检查以及经阴道超声检查，以检查子宫内膜异位囊肿的复发。如果识别出具有典型超声方面且手术卵巢上直径超过10mm的囊肿，经阴道超声证实，将其视为囊肿复发。通过采访患者来评估囊肿复发的症状。
4. 评估妊娠结局。允许希望怀孕的患者在CO₂ 光纤激光蒸发的情况下尝试自发受孕6-9个月，并在膀胱切除术后12个月内尝试自发受孕。如果自发受孕失败，请立即转诊患者进行辅助生殖技术 （ART）。
   注意:妊娠被定义为在妊娠 6 周时通过经阴道超声检查证明 子宫内 有重要胚胎的证据。根据通常的临床实践建议，如果怀孕6周时胎儿心脏活动不足，请等待至少7-10天以诊断流产。自发受孕所需的时间定义为手术和自发受孕之间的间隔（或自然受孕失败时的第一次试管婴儿）。不包括卵母细胞供体IVF后怀孕的患者。

结果

纳入研究结果的详细信息见 表1。

一步激光汽化后的卵巢储备与膀胱切除术治疗卵巢子宫内膜异位瘤的比较¹³
这项随机对照研究的目的是比较子宫内膜异位症治疗的两种外科手术（膀胱切除术与CO₂ 激光汽化）对卵巢储备标志物（AFC和血清AMH浓度）的影响以及治疗前和治疗后3个月的卵巢体积。研究结果总结在 表1中。...

讨论

该方法的目的是全面概述自2015年以来，我们在圣拉斐尔科学研究所使用CO 2光纤激光技术的经验，当时该技术首次开始用于子宫内膜异位症的手术治疗。由于子宫内膜异位症是一种慢性良性妇科疾病，影响具有潜在后代欲望的育龄妇女，因此手术技术需要尽可能节省生育能力。

一项 Cochrane 评价¹⁸ 比较了消融和剥离技术，报告了膀胱切除术组自发妊娠...

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
CO2 fiber laser	UltraPulse Duo system, Lumenis Ltd	AC-1059590
Insufflation Needle	Covidien	10065003
Laparoscopic Forceps	Erbe Elektromedizin GmbH	20195-133
Manipulator	Lumenis Ltd
UltraPulse Duo	Lumenis Ltd	GA-2000000	CO2 laser system
VIO 3	Erbe Elektromedizin GmbH	10160-000	electrosurgical unit
Voluson S8	GE Healthcare	186958SU5	ultrasound scan voluson system 8