Fruchtbarkeitsschonendes Verfahren mit Kohlendioxidfaser-Laserverdampfung des ovariellen Endometrioms

Zusammenfassung

In diesem Protokoll wird die CO₂ -Faserlasertechnik für die chirurgische Behandlung der ovariellen Endometriose demonstriert, die eine praktikable Alternative in Bezug auf die Erhaltung der Fruchtbarkeit darstellt, mit dem großen Vorteil, nicht von den Fähigkeiten und persönlichen Erfahrungen des Chirurgen abhängig zu sein.

Zusammenfassung

Die chirurgische Behandlung des Endometrioms ist nach wie vor umstritten. Die Zystektomie, die als Standardtechnik anerkannt ist, scheint mit einer möglichen Verringerung der Eierstockreserve aufgrund der versehentlichen Entfernung und thermischen Schädigung von gesundem Eierstockgewebe verbunden zu sein. Neue ablative Techniken mit reduzierter Gewebeeindringtiefe und geringerer thermischer Ausbreitung auf das umgebende Parenchym können eine praktikable Alternative zur Zystektomie darstellen. Aus diesen Gründen ist es das Ziel dieses Manuskripts, die Ablation der Endometriomkapsel mit einer CO₂ -Faserlasertechnik zu demonstrieren und die klinischen Ergebnisse zu diskutieren. Sobald die Zyste abgelassen und gewaschen wurde, wird eine Biopsie durchgeführt. Nach der Zysteneversion wird die Verdampfung der inneren Oberfläche der Zyste mit einem CO₂ -Faserlaser durchgeführt. Die Technik ist einfach und reproduzierbar, da selbst junge Chirurgen ohne chirurgische Erfahrung_{zuversichtlicher} waren, eine Laser-CO 2-Verdampfung anstelle einer Zystektomie durchzuführen. Die positiven Effekte der CO 2 -Technologie werden in einer randomisierten kontrollierten Studie berichtet, in der die postoperativen Veränderungen der antralen Follikelzahl (AFC) und des antimullerischen Hormons (AMH) zwischen Patienten verglichen wurden, bei denen ihr Endometriom herausgeschnitten wurde (Zystektomie) und bei Patienten, die sich einer Endometriomverdampfung mit einem CO_2-Laser unterzogen hatten. Die mit einem CO₂ -Laser behandelten Patienten zeigten einen signifikant erhöhten AFC ohne eine Verringerung der Serum-AMH-Spiegel im Vergleich zur Cystektomiegruppe, in der beide Parameter signifikant reduziert waren. Die postoperative Schwangerschaftsrate wurde ebenfalls bewertet, und nach beiden Behandlungen wurden vergleichbare Schwangerschaftsraten gefunden. Im Gegenteil_, Patienten, die mit der CO 2-Faserlasertechnik behandelt wurden, hatten im Vergleich zur Zystektomie günstigere Ergebnisse bei der In-vitro-Fertilisation (IVF).

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die CO 2-Faserlasertechnik eine praktikable Alternative zur Zystektomie bei der chirurgischen Behandlung von Endometriomen in Bezug auf die Erhaltung der Eierstöcke, die Schwangerschaftsraten und die IVF-Ergebnisse darstellen kann. Darüber hinaus hat es den Vorteil, dass es unabhängig von den Fähigkeiten und persönlichen Erfahrungen des Chirurgen ist.

Einleitung

Die beste chirurgische Behandlung der ovariellen Endometriose, insbesondere wenn die Erhaltung der Fruchtbarkeit für Frauen mit einem Wunsch nach Nachkommen Priorität hat, ist immer noch umstritten. Obwohl die Zystektomie immer noch die empfohlene Technik^{ist 1}, haben frühere Studien einige Bedenken hinsichtlich ihrer möglichen schädlichen Wirkung auf die Eierstockreserve und die Fortpflanzungsergebnisse aufgrund der versehentlichen Entfernung des gesunden Ovarialparenchyms^{aufgeworfen 2,3,4}.

Im Gegensatz zu nicht-endometriotischen Zysten ist das Endometriom eine Pseudozyste, die nicht von einer echten anatomischen Kapsel⁵ umgeben ist, in der eine durch freies Eisen und reaktive Sauerstoffspezies (ROS) verursachte Entzündung eine Rolle bei der Substitution des umgebenden normalen kortikalen Ovarialgewebes durch fibröses Gewebe^{spielt 6}. Daher kann das Fehlen eines klaren Spaltungsplans zu einem erhöhten Risiko für die Entfernung eines gesunden Ovarialparenchyms führen, selbst wenn die Zystektomie von erfahrenen Chirurgen durchgeführt wird ^7,8.

Darüber hinaus könnten zystektomievermittelte Verletzungen zu einer kompromittierten Vaskularisation aufgrund der Diffusion von thermischen Schäden am umgebenden gesunden Ovarialparenchym während der Gerinnung führen, wie frühere Befunde zeigen, bei denen nach der Zystektomie 9,10,11 nachteilige Veränderungen des Blutflusses der Ovarialarterien berichtet wurden.

In unserer Einrichtung führten Bedenken hinsichtlich Eierstockschäden nach Zystektomie seit 2015 zur Einführung der CO 2-Faserlasertechnologie. Dieser chirurgische Eingriff, der Energie mit einer kontrollierten Gewebeeindringtiefe und geringer thermischer Ausbreitung liefern kann, wurde von der Arbeit von Jacques Donnez vor mehr als 20 Jahren^{vor 12} Jahren inspiriert.

Obwohl ablative Techniken mit CO 2-Faserlasertechnologie keine Neuheit in der chirurgischen Behandlung von Endometriomen darstellen, fühlen sich viele Chirurgen möglicherweise nicht sicher mit dem Verfahren. Tatsächlich haben nur wenige Studien den Einfluss dieser Technik auf die Eierstockreserve, das Schwangerschaftsergebnis und die Rezidivrate der Endometriose untersucht. Ziel dieses Protokolls ist es, einen Überblick über die vielversprechenden Ergebnisse zu geben, die mit der CO₂ -Faserlasertechnologie seit ihrer Einführung im Jahr 2015 erzielt wurden, und die Einfachheit und Reproduzierbarkeit dieser Technik zu beschreiben.

Um den Einfluss der CO 2-Faserlaserverdampfung und Zystektomie auf die Reservemarker der Eierstöcke zu bewerten, wurde zwischen 2017 und 2018 eine multizentrische randomisierte Studie durchgeführt. Insgesamt 60 Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip entweder der Gruppe 1 (Zystektomie: 30 Patienten) oder der Gruppe 2 (CO₂ Laserverdampfung: 30 Patienten) im Verhältnis 1:1 zugeordnet, wobei eine computergenerierte Randomisierungsliste verwendet wurde, die die einfache Randomisierungsmethode^{13 verwendete}. Um die postoperative spontane Empfängnis zu untersuchen, wurde zwischen 2015 und 2019 eine prospektive Beobachtungsstudie an 142 Frauen durchgeführt, in der Zystektomie und Laserverdampfung^{verglichen wurden 14}. Wenn die Schwangerschaft nach der CO₂ -Faserlaserverdampfung nicht erreicht wurde, wurden die Patientinnen an Kliniken für In-vitro-Fertilisation (IVF) überwiesen und dann (n = 26) in eine prospektive Beobachtungsstudie zur Untersuchung der ovariellen Reaktionsfähigkeit auf kontrollierte ovarielle Stimulation^{einbezogen 15}. Im Anschluss daran wurde eine retrospektive Analyse einer größeren Stichprobengrößen-Studienpopulation (n = 125, Frauen mit oder ohne Nachkommenwunsch) durchgeführt, die zwischen 2015 und 2018 behandelt wurden und deren Nachbeobachtung mindestens 12 Monate dauerte, um die Rezidivrate einer Zyste und/oder Schmerzsymptome nach beiden Operationstechniken zu beurteilen¹⁶.

Protokoll

Alle Studien wurden in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki durchgeführt, wie sie auf der Internationalen Konferenz über Harmonisierungsleitlinien für die gute klinische Praxis dargelegt wurde. Eine schriftliche Einwilligung nach Aufklärung zur Datenerhebung und anonymen Veröffentlichung krankheitsbezogener Informationen wird routinemäßig in der Einrichtung während der Patienteninterviews vor der chirurgischen Behandlung eingeholt. Frauen, die an der randomisierten kontrollierten Studie teilnahmen, unterzeichneten eine spezifische Einverständniserklärung. Das Institutional Review Board der Institution genehmigte alle Studien. Ein Diagramm der Studienprotokolle ist in Abbildung 1 dargestellt.

1. Patientenauswahl

1. Schließen Sie nur Frauen mit primären einseitigen oder bilateralen Endometriomen mit dem größten Zystendurchmesser zwischen 3-8 cm im gebärfähigen Alter ein, die sich am San Raffaele Scientific Institute wegen Schmerzen oder Unfruchtbarkeit einer Operation unterzogen haben.
2. Darüber hinaus Patienten im Alter von ≥ 40 Jahren ausschließen; mit vorheriger Operation der Eierstöcke, einseitiger Oophorektomie, Salpingektomie oder Hysterektomie; mit endokrinen Erkrankungen; innerhalb von 3 Monaten nach Beurteilung der Eierstockreserve einer hormonellen Behandlung; oder bei Verdacht auf ovarielle atypische Endometriose im präoperativen Ultraschalluntersuchungsstadium.

2. Merkmale des Patienten

1. Identifizieren Sie die basalen Patientenmerkmale wie folgt. Führen Sie zu Studienbeginn (vor der Operation) ein ausführliches medizinisches Interview und eine Beckenultraschalluntersuchung durch. Sammeln Sie insbesondere Daten über Alter, chirurgische Indikation, Nachkommenwunsch, Body-Mass-Index (BMI), Volumen (ausgedrückt in cm³) und mittleren Durchmesser (ausgedrückt in cm) des einseitigen oder bilateralen Endometrioms sowie das Volumen jedes Eierstocks.
2. Für die Analyse der Eierstockreserve überprüfen Sie die Antralfollikelzahl (AFC) und das antimullerische Hormon (AMH). Bewerten Sie zu Studienbeginn (während der ersten 2-3 Tage des Menstruationszyklus) den AFC durch Beckenultraschall und sammeln Sie Blutproben, um den AMH-Spiegel zu bestimmen. Beurteilen Sie die AFC in beiden Eierstöcken vor und nach der Operation, indem Sie die Anzahl der Follikel mit einem durchschnittlichen Durchmesser von 2-10 mm zählen.

3. Operationstechnik

HINWEIS: Ein Team von Chirurgen mit langjähriger Erfahrung in der Behandlung von Endometriose ist erforderlich.

1. Legen Sie den Patienten zunächst mit den Beinen in Steigbügel auf den Operationstisch.
2. Nach der Verabreichung einer Vollnarkose bringen Sie den Patienten in die lithotomische Position, eine Variation der Rückenlage, bei der die Beine in einer 30 ° bis 45 ° -Abduktion von der Mittellinie getrennt werden, wobei die Hüften gebeugt sind, bis die Oberschenkel einen Winkel zwischen 80 ° und 100 ° bilden.
3. Richten Sie ein steriles Feld ein, indem Sie die folgenden Bereiche mit einem in antiseptischer Lösung getränkten Schwamm reinigen: die Spitze des Nabels, der Bauch, das Perineum und das obere Drittel der Oberschenkel. Dann schrubben Sie mit einer in Jodlösung getränkten Gaze die Vulva und, wenn möglich, das Vaginalinnere bis zum Gebärmutterhals und entsorgen Sie es. Wiederholen Sie diesen Schritt 3x.
4. Mit einem neuen Schwamm, der in Jodlösung getränkt ist, tupfen Sie den Anus zweimal ab und entsorgen Sie ihn. Trocknen Sie die vorbereiteten Außenbereiche mit einem sterilen Handtuch und legen Sie sterile Vorhänge. Setzen Sie einen Harnröhrenkatheter für eine kontinuierliche Blasendrainage ein.
5. Wenn möglich, mit einem vorderen und hinteren vaginalen Retraktor, legen Sie den Gebärmutterhals frei und führen Sie den Uterusmanipulator in den Gebärmutterhals ein. Erstellen Sie ein Pneumoperitoneum, indem Sie entweder eine Verres-Nadel in einem Winkel von 45 ° bei nicht übergewichtigen Patienten zu 90 ° bei adipösen Patienten einführen) oder mit der offenen Technik (ein kleiner, 1 cm großer Schnitt wird unterhalb des Nabels auf der Mittellinie gemacht). Halten Sie den Insufflationsdruck zwischen 12 mmHg und 14 mmHg.
6. Setzen Sie ein Laparoskop ein und untersuchen Sie den Ober- und Unterbauch. Nachdem Sie den Patienten in einer leichten Trendelenburg-Position positioniert haben, platzieren Sie den anderen laparoskopischen Zugang (normalerweise zwei oder drei). Führen Sie entweder die CO 2-Faserlaserablation oder die Abisoliertechnik wie unten beschrieben durch.
7. Einstufige CO₂ Faserlaserverdampfung
   1. Erstens, mobilisieren Sie beide Adnexa, um die normale Anatomie des Beckens wiederherzustellen. Dann, mit einem Aspirations- oder Bewässerungsgerät, drainieren Sie den Zysteninhalt und bewässern und inspizieren Sie seine innere Wand. Nehmen Sie eine Biopsie der Zystenwand mit einer Schere und senden Sie sie zur routinemäßigen histologischen Untersuchung, um die Diagnose Endometriose zu bestätigen.
   2. Wählen Sie den grundlegenden Betriebsmodus und stellen Sie das Gerät in den Faserlasermodus mit dem kontinuierlichen Wellen- und Konstantzeitbelichtungsmodus mit einer Leistungsdichte von 13-15 W¹³.
   3. Setzen Sie die Zyste mit einer Greifzange aus, um die innere zystische Wand freizulegen und die Innenwand mit einem CO_2-Faserlaser radial vollständig zu verdampfen, beginnend von der Mitte bis zur Peripherie, wobei die Spitze der Faser in einem Abstand von mindestens 1 cm von der zystischen Oberfläche gehalten wird (siehe Materialtabelle).
   4. Nähen Sie den Eierstock nach der Verdampfung nicht. Kontrollieren Sie sorgfältig jede Blutungsquelle am Ende des Verfahrens mit dem Wassertest (dh Waschen der Blutungsstellen, um die Hämostase selektiv zu visualisieren und zu erreichen) oder indem Sie das Pneumoperitoneum leicht reduzieren.
8. Zystektomie
   1. Beginnen Sie mit der Adhäsiolyse, um die Eierstöcke von den umgebenden Strukturen zu befreien. Machen Sie einen scharfen kortikalen Schnitt am dünnsten Teil der Zyste, gerade genug, um die richtige Spaltebene zu identifizieren. Vermeiden Sie es, den Schnitt in der Nähe des Eileiters oder der Fimbrien zu machen.
   2. Nehmen Sie die Ränder des Einschnitts mit zwei greifenden Zangen und entfernen Sie die Zyste aus dem gesunden Ovarialparenchym durch empfindliche Zug- und Gegentraktionsmanöver.
   3. Nach der Entfernung der Zyste führen Sie eine selektive Hämostase mit bipolarer Koagulation unter Verwendung des Wassertests, hauptsächlich an den Rändern des Eierstocks, durch, um das Risiko einer Ovarialschädigung^{zu verringern 13}.
9. Entfernen Sie am Ende der Operation vorsichtig den Uterusmanipulator, wenn er positioniert ist. Nähen Sie die Faszie mit einer mittleren Absorptionsrate geflochtene Nahtgröße 0 und die Haut mit einer schnellen Absorptionsrate Nahtgröße 3-0. Legen Sie Flecken auf alle Einschnitte und entfernen Sie den Harnröhrenkatheter am Tag nach dem chirurgischen Eingriff.

4. Postoperative Nachbereitung und Erprobung

1. Identifizieren Sie das Endometriosestadium. Führen Sie Endometriose-Staging gemäß der überarbeiteten Klassifikation der American Society for Reproductive Medicine (r-ASRM)¹⁷ durch. Berechnen Sie den Läsionsscore und die Gesamtpunktzahl am Ende der Operation basierend auf dem Operationsbericht gemäß den Standards der r-ASRM-Klassifikation und melden Sie diese als r-ASRM-Score.
2. Nachsorge 30 Tage nach dem chirurgischen Eingriff. Überweisen Sie den Patienten nach der Operation zur Nachsorge an die Endometriose-Ambulklinik. Bei Patienten ohne unmittelbare Schwangerschaftsabsicht verschreiben Sie eine Hormontherapie (Gestagene oder Östrogesstagene).
3. Bewerten Sie die Wiederholungsrate.
   HINWEIS: Um die Wiederholungsrate zu beurteilen, beträgt die Mindestnachbeobachtungsdauer 12 Monate.
   1. Führen Sie regelmäßige gynäkologische Untersuchungen in Abständen von 3-12 Monaten durch, je nach Wunsch der Patienten oder Beginn der Symptome (z. B. Dysmenorrhoe, chronische Beckenschmerzen, Dyspareunie).
   2. Führen Sie bei jedem Follow-up eine gynäkologische Untersuchung sowie einen transvaginalen Ultraschall durch, um das Wiederauftreten der endometriotischen Zyste zu überprüfen. Im Falle der Identifizierung einer Zyste mit einem typischen sonographischen Aspekt und einem Durchmesser von mehr als 10 mm, der auf dem operierten Eierstock auftritt, bestätigt durch transvaginalen Ultraschall, betrachten Sie es als Zystenrezidiv. Beurteilen Sie die Symptome eines Zystenrezidivs, indem Sie den Patienten interviewen.
4. Beurteilen Sie die Schwangerschaftsergebnisse. Erlauben Sie Patienten, die schwanger werden möchten, eine spontane Empfängnis für einen Zeitraum von 6-9 Monaten im Falle einer CO 2-Faserlaserverdampfung und für einen Zeitraum von 12 Monaten nach der Zystektomie zu versuchen. Wenn die spontane Empfängnis fehlschlägt, verweisen Sie die Patienten sofort auf assistierte Reproduktionstechniken (ART).
   HINWEIS: Schwangerschaft ist definiert als der Nachweis eines lebenswichtigen Embryos in utero durch transvaginalen Ultraschall in der 6. Schwangerschaftswoche. Wie von der üblichen klinischen Praxis vorgeschlagen, warten Sie im Falle des Fehlens einer fetalen Herzaktivität in der 6. Schwangerschaftswoche mindestens 7-10 Tage, um einen Schwangerschaftsverlust zu diagnostizieren. Die Zeit, die für die spontane Empfängnis benötigt wird, ist definiert als das Intervall zwischen der Operation und der spontanen Empfängnis (oder der ersten IVF, wenn die natürliche Empfängnis fehlschlägt). Nicht eingeschlossen sind Patienten, die nach einer Eizellspender-IVF schwanger werden.

Ergebnisse

Die Einzelheiten der Ergebnisse der eingeschlossenen Studien sind in Tabelle 1 dargestellt.

Ovarielle Reserve nach einstufiger Laserverdampfung versus Zystektomie bei der Behandlung des ovariellen Endometrioms¹³
Ziel dieser randomisierten kontrollierten Studie war es, die beiden chirurgischen Verfahren zur Endometriombehandlung (Zystektomie versus CO 2-Laserverdampfung) hinsichtlich ihrer Auswirkungen auf die ovariellen Re...

Diskussion

Ziel dieser Methode ist es, einen umfassenden Überblick über unsere Erfahrungen mit der CO_{2-Faserlasertechnologie} am San Raffaele Scientific Institute seit 2015 zu geben, als der Einsatz dieser Technik erstmals für die chirurgische Behandlung von Endometriomen begann. Da Endometriose eine chronisch gutartige gynäkologische Erkrankung ist, die Frauen im gebärfähigen Alter mit potenziellem Nachwuchswunsch betrifft, müssen chirurgische Techniken so fruchtbarkeitsschonend wie möglich sein.

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
CO2 fiber laser	UltraPulse Duo system, Lumenis Ltd	AC-1059590
Insufflation Needle	Covidien	10065003
Laparoscopic Forceps	Erbe Elektromedizin GmbH	20195-133
Manipulator	Lumenis Ltd
UltraPulse Duo	Lumenis Ltd	GA-2000000	CO2 laser system
VIO 3	Erbe Elektromedizin GmbH	10160-000	electrosurgical unit
Voluson S8	GE Healthcare	186958SU5	ultrasound scan voluson system 8