Procedimento de poupança de fertilidade usando vaporização a laser de fibra de dióxido de carbono do endometrioma ovariano

Resumo

Neste protocolo, a técnica de laser de fibra de CO₂ é demonstrada para o tratamento cirúrgico da endometriose ovariana, que representa uma alternativa viável em termos de preservação da fertilidade com a maior vantagem de não depender das habilidades e experiência pessoal do cirurgião.

Resumo

A gestão cirúrgica do endometrioma ainda é uma questão de debate. A cistectomia, que é reconhecida como a técnica padrão, parece estar associada a uma possível redução na reserva ovariana devido à remoção inadvertida e danos térmicos do tecido ovariano saudável. Novas técnicas ablativas com redução da profundidade de penetração tecidual e menor propagação térmica para o parnchyma circundante podem representar uma alternativa viável à cistectomia. Por essas razões, o objetivo deste manuscrito é demonstrar a ablação da cápsula de endometrioma utilizando uma técnica de laser de fibra de CO₂ e discutir os resultados clínicos. Uma vez que o cisto tenha sido drenado e lavado, uma biópsia é feita. Após a eversão do cisto, a vaporização da superfície interna do cisto é realizada usando um laser de fibra de CO₂ . A técnica é simples e reprodutível, pois mesmo cirurgiões jovens sem qualquer experiência cirúrgica estavam mais confiantes na realização da vaporização de CO₂ a laser em vez de cistectomia. Os efeitos positivos da tecnologia de CO₂ são relatados em um ensaio controlado randomizado, onde as alterações pós-operatórias nos níveis de contagem folicular antral (AFC) e hormônio antimulleriano (AMH) foram comparadas entre pacientes que tiveram seu endometrioma extirpado (cistectomia) e aqueles que haviam sido submetidos à vaporização de endometrioma com laser CO₂ . Os pacientes tratados com laser de CO₂ apresentaram aumento significativo da AFC sem uma redução nos níveis de AMH sérico em comparação com o grupo de cistectomia, no qual ambos os parâmetros foram significativamente reduzidos. A taxa de gravidez pós-operatória também foi avaliada, e as taxas de gravidez comparáveis foram encontradas após ambos os tratamentos. Pelo contrário, os pacientes tratados com a técnica de laser de fibra de CO₂ apresentaram desfechos de fertilização in vitro (FIV) mais favoráveis em comparação com a cistectomia.

Em conclusão, a técnica de laser de fibra de CO₂ pode representar uma alternativa viável à cistectomia no tratamento cirúrgico do endometrioma em termos de preservação ovariana, taxas de gravidez e desfechos de FIV. Além disso, tem a vantagem de ser independente das habilidades e experiência pessoal do cirurgião.

Introdução

O melhor tratamento cirúrgico para a endometriose ovariana, especialmente quando a preservação da fertilidade é uma prioridade para mulheres com desejo de prole, ainda é uma questão de debate. Embora a cistectomia ainda seja a técnica recomendada¹, estudos anteriores levantaram algumas preocupações sobre seu possível efeito prejudicial na reserva ovariana e resultados reprodutivos devido à remoção inadvertida do parnchyma ovariano saudável ^2,3,4.

De fato, ao contrário dos cistos não endometriotes, o endometrioma é um pseudocitsista não cercado por uma cápsula anatômica real⁵, na qual a inflamação causada por espécies de ferro livre e oxigênio reativo (ROS) desempenha um papel na substituição do tecido cortical ovariano normal circundante por tecido fibroso⁶. Assim, a ausência de um plano de decote claro pode levar a um risco aumentado de remoção de parênquimo ovariano saudável, mesmo quando a cistectomia é realizada por cirurgiões experientes ^7,8.

Além disso, lesões mediadas por cistectomia podem levar à vascularização comprometida devido à difusão de danos térmicos ao parenchyma ovariano saudável ao redor durante a coagulação, como mostram os achados anteriores, onde alterações adversas no fluxo sanguíneo da artéria ovariana foram relatadas após a cistectomia ^9,10,11.

Em nossa instituição, preocupações com danos ovarianos após a cistectomia levaram à introdução da tecnologia de laser de fibra de CO₂ desde 2015. Este procedimento cirúrgico, que pode fornecer energia com uma profundidade de penetração controlada de tecido e pouca propagação térmica, foi inspirado pelo trabalho de Jacques Donnez há mais de 20 anos^{, 12}.

Embora técnicas ablativas envolvendo tecnologia a laser de fibra DE CO₂ não representem uma novidade no manejo cirúrgico do endometrioma, muitos cirurgiões podem não se sentir confiantes com o procedimento. De fato, apenas alguns estudos investigaram o impacto dessa técnica na reserva ovariana, no desfecho da gravidez e na taxa de recidiva da endometriose. O objetivo deste protocolo é fornecer uma visão geral dos resultados promissores obtidos utilizando a tecnologia de laser de fibra de CO₂ desde sua introdução em 2015 e descrever a simplicidade e reprodutibilidade desta técnica.

Em primeiro lugar, a fim de avaliar o impacto da vaporização a laser de fibra de CO₂ e da cistectomia nos marcadores de reserva ovariana, foi realizado um ensaio randomizado multicêntrico entre 2017 e 2018. Um total de 60 pacientes foram aleatoriamente atribuídos ao Grupo 1 (cistectomia: 30 pacientes) ou grupo 2 (vaporização a laser de CO₂ : 30 pacientes) em uma proporção de 1:1, utilizando uma lista de randomização gerada por computador que utilizou o método de randomização simples¹³. Para investigar a concepção espontânea pós-operatória, foi realizado um estudo observacional prospectivo entre 2015 e 2019 em 142 mulheres, comparando a cistectomia e a vaporização a laser¹⁴. Quando a gravidez não foi alcançada após a vaporização a laser de fibra de CO₂ , os pacientes foram encaminhados para clínicas de fertilização in vitro (FIV) e foram incluídos (n = 26) em um estudo observacional prospectivo para investigar a resposta ovariana à estimulação ovariana controlada¹⁵. Na sequência, foi realizada uma análise retrospectiva de uma população de estudo de tamanho amostral maior (n = 125, mulheres com ou sem desejo de prole), que foram tratadas entre 2015 e 2018 e cujo seguimento durou pelo menos 12 meses, para avaliar a taxa de recorrência de um cisto e/ou sintomas de dor após ambas as técnicas cirúrgicas¹⁶.

Protocolo

Todos os estudos foram realizados em conformidade com a Declaração de Helsinque, conforme descrito na Conferência Internacional sobre Diretrizes de Harmonização para Boas Práticas Clínicas. O consentimento por escrito para coleta de dados e publicação anônima de informações relacionadas à doença é obtido rotineiramente na instituição durante as entrevistas de pacientes que precedem o tratamento cirúrgico. As mulheres participantes do estudo controlado randomizado assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido específico. O Conselho de Revisão Institucional da instituição aprovou todos os estudos. Um diagrama dos protocolos dos estudos é mostrado na Figura 1.

1. Seleção de pacientes

1. Incluem-se apenas mulheres com endometriomas unilaterais ou bilaterais primários, com o maior diâmetro de cisto entre 3-8 cm, em idade reprodutiva, e que tenham sido submetidas a cirurgia no Instituto Científico de San Raffaele para dor ou infertilidade.
2. Além disso, excluir pacientes com idade ≥ 40 anos; com cirurgia prévia dos ovários, oofrectomia unilateral, salpingectomia ou histerectomia; com doenças endócrinas; realização de tratamento hormonal no prazo de 3 meses após a avaliação da reserva ovariana; ou com suspeita de endometriose atípica ovariana na fase de avaliação pré-operatória do ultrassom.

2. Características do paciente

1. Identifique as características do paciente basal da seguinte forma. Na linha de base (antes da cirurgia), realize uma entrevista médica detalhada e ultrassonografia pélvica. Em particular, coletar dados sobre idade, indicação cirúrgica, desejo da prole, índice de massa corporal (IMC), volume (expresso no cm³) e diâmetro médio (expresso em cm) de endometrioma unilateral ou bilateral, e o volume de cada ovário.
2. Para análise da reserva ovariana, verifique os níveis de contagem folicular antral (AFC) e hormônio antimulleriano (AMH). Na linha de base (durante os primeiros 2-3 dias do ciclo menstrual), avalie a AFC por ultrassom pélvico e colete amostras de sangue para determinar os níveis de AMH. Avalie a AFC em ambos os ovários, antes e depois da cirurgia, contando o número de folículos com diâmetro médio de 2-10 mm.

3. Técnica cirúrgica

NOTA: É necessária uma equipe de cirurgiões com ampla experiência no tratamento da endometriose.

1. Primeiro, coloque o paciente na mesa de operação com as pernas colocadas em estribos.
2. Após a administração da anestesia geral, coloque o paciente na posição litotómica, uma variação da posição supina na qual as pernas são separadas da linha média em um abdução de 30° a 45° com os quadris flexionados até que as coxas formem um ângulo entre 80° e 100°.
3. Estabeleça um campo estéril limpando as seguintes áreas com uma esponja encharcada em solução antisséptica: o ápice do umbigo, do abdômen, do períneo e do terço superior das coxas. Em seguida, esfregue com uma gaze encharcada na solução de iodo a vulva e, quando possível, o interior vaginal até o colo uterino e descarte-o. Repita esta etapa 3x.
4. Com uma nova esponja encharcada em solução de iodo, cotone o ânus duas vezes e descarte-o. Seque as áreas externas preparadas com uma toalha estéril e coloque cortinas estéreis. Insira um cateter uretral para drenagem contínua da bexiga.
5. Quando possível, com o uso de um retrátil vaginal anterior e posterior, exponha o colo uterino e insira o manipulador uterino no colo do útero. Crie um pneumoperitoneum por uma agulha Verres inserida em um ângulo de 45° em pacientes não obesos até 90° em pacientes obesos) ou usando a técnica aberta (uma pequena incisão de 1 cm é feita abaixo do umbigo na linha média). Mantenha a pressão de insuficiência entre 12 mmHg e 14 mmHg.
6. Insira um laparscópio e inspecione o abdômen superior e inferior. Depois de posicionar o paciente em uma pequena posição de Trendelenburg, coloque o outro acesso laparoscópico (geralmente dois ou três). Realize a ablação a laser de fibra de CO₂ ou técnica de descascamento, conforme descrito abaixo.
7. Vaporização a laser de fibra de CO_{2 de um} passo
   1. Em primeiro lugar, mobilizar ambos adnexa para restaurar a anatomia normal da pelve. Em seguida, usando um dispositivo de aspiração ou irrigação, drene o teor de cisto e irriga e inspecione sua parede interna. Faça uma biópsia da parede de cisto usando uma tesoura e envie-a para exame histológico de rotina para confirmar o diagnóstico de endometriose.
   2. Selecione o modo básico de operação e defina o dispositivo para o modo laser de fibra com a onda contínua e o modo de exposição temporizado constante a uma densidade de energia de 13-15 W¹³.
   3. Everta o cisto com fórceps de apreensão a fim de expor a parede cística interna e vaporizar completamente a parede interna com um laser de fibra DE CO₂ de forma radial, começando do centro para a periferia, mantendo a ponta da fibra a uma distância de pelo menos 1 cm da superfície cística (ver Tabela de Materiais).
   4. Não suturar o ovário após a vaporização. Controle cuidadosamente qualquer fonte de sangramento no final do procedimento usando o teste de água (ou seja, lavando os locais de sangramento para visualizar e alcançar a hemostasia seletivamente) ou reduzindo ligeiramente o pneumoperótono.
8. Cistectomia
   1. Comece com a adesólise para libertar os ovários das estruturas circundantes. Faça uma incisão cortical afiada na parte mais fina do cisto, apenas o suficiente para identificar o plano de decote correto. Evite fazer a incisão perto do tubo falópio ou fimbriae.
   2. Pegue as bordas da incisão com duas fórceps agarrando e retire o cisto do parênquimo ovariano saudável por delicadas manobras de tração e contra tração.
   3. Após a remoção do cisto, realize hemostasia seletiva com coagulação bipolar utilizando o teste de água, principalmente nas bordas do ovário, para reduzir o risco de dano ovariano¹³.
9. No final da cirurgia, remova cuidadosamente o manipulador uterino se posicionado. Sutura a fáscia com uma taxa média de absorção trançada tamanho 0 e a pele com uma taxa de absorção rápida tamanho sutura 3-0. Coloque manchas em todas as incisões e remova o cateter uretral no dia seguinte ao procedimento cirúrgico.

4. Acompanhamento e teste pós-operatório

1. Identifique o estágio de endometriose. Realizar a endometriose de acordo com a classificação^revisada da American Society for Reproductive Medicine (r-ASRM). Calcule o escore da lesão e o escore total no final da cirurgia com base no relatório cirúrgico, de acordo com as normas da classificação r-ASRM, e informe-os como o escore r-ASRM.
2. Acompanhamento 30 dias após o procedimento cirúrgico. Após a cirurgia, encaminhe o paciente ao ambulatório de endometriose para acompanhamento. No caso de pacientes sem intenção imediata de gravidez, prescreva terapia hormonal (progestinas ou estroprogestinas).
3. Avalie a taxa de recorrência.
   NOTA: Para avaliar a taxa de recorrência, a duração mínima de seguimento é de 12 meses.
   1. Realizar exames ginecológicos periódicos em intervalos que variam de 3 a 12 meses, de acordo com o desejo ou início dos sintomas dos filhos dos pacientes (ou seja, dismenorreia, dor pélvica crônica, dispareunia).
   2. Em cada acompanhamento, realize um exame ginecológico, bem como um ultrassom transvaginal para verificar a recorrência do cisto endometriot. No caso da identificação de um cisto com aspecto sonográfico típico e diâmetro de mais de 10 mm surgido no ovário operado, confirmado pelo ultrassom transvaginal, considere-o como recidiva do cisto. Avalie os sintomas da recidiva do cisto entrevistando o paciente.
4. Avalie os resultados da gravidez. Permitir que os pacientes que desejam conceber tentem a concepção espontânea por um período de 6 a 9 meses no caso de vaporização a laser de fibra de CO₂ e por um período de 12 meses após a cistectomia. Se a concepção espontânea falhar, encaminhe os pacientes imediatamente para técnicas de reprodução assistida (TARV).
   NOTA: A gravidez é definida como evidência de um embrião vital no útero por ultrassom transvaginal com 6 semanas de gravidez. Como sugerido pela prática clínica habitual, em caso de ausência de atividade cardíaca fetal às 6 semanas de gravidez, espere pelo menos 7-10 dias para diagnosticar uma perda de gravidez. O tempo necessário para a concepção espontânea é definido como o intervalo entre cirurgia e concepção espontânea (ou a primeira FIV quando a concepção natural falha). Não inclua pacientes que engravidam após oócito doador-FIV.

Resultados

Os detalhes dos resultados dos estudos incluídos estão mostrados na Tabela 1.

Reserva ovariana após vaporização a laser de uma etapa versus cistectomia no tratamento do endometrioma ovariano¹³
O objetivo deste estudo controlado randomizado foi comparar os dois procedimentos cirúrgicos para o tratamento de endometrioma (cistectomia versus vaporização a laser CO₂ ) em termos de seu impacto nos marcadores de reserva o...

Discussão

O objetivo deste método é fornecer uma visão geral abrangente de nossa experiência com tecnologia de laser de fibra CO₂ no Instituto Científico de San Raffaele desde 2015, quando o uso dessa técnica começou para o manejo cirúrgico de endometriomas. Uma vez que a endometriose é uma condição ginecológica benigna crônica que afeta mulheres em idade reprodutiva com potencial desejo de descendentes, as técnicas cirúrgicas precisam ser o mais poupadoras de fertilidade possível.

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
CO2 fiber laser	UltraPulse Duo system, Lumenis Ltd	AC-1059590
Insufflation Needle	Covidien	10065003
Laparoscopic Forceps	Erbe Elektromedizin GmbH	20195-133
Manipulator	Lumenis Ltd
UltraPulse Duo	Lumenis Ltd	GA-2000000	CO2 laser system
VIO 3	Erbe Elektromedizin GmbH	10160-000	electrosurgical unit
Voluson S8	GE Healthcare	186958SU5	ultrasound scan voluson system 8