Yumurtalık Endometriomunun Karbondioksit Fiber Lazer Buharlaştırılması Kullanılarak Doğurganlık Koruyucu Prosedür

Özet

Bu protokolde, cerrahın becerilerine ve kişisel deneyimine bağımlı olmamanın en büyük avantajı ile doğurganlığın korunması açısından uygulanabilir bir alternatif oluşturan yumurtalık endometriozisin cerrahi tedavisi için CO₂ fiber lazer tekniği gösterilmiştir.

Özet

Endometriomanın cerrahi tedavisi halen tartışma konusudur. Standart teknik olarak kabul edilen sistektomi, sağlıklı yumurtalık dokusunun yanlışlıkla çıkarılması ve termal hasarı nedeniyle yumurtalık rezervinde potansiyel bir azalma ile ilişkili görünmektedir. Azalmış doku penetrasyon derinliğine ve çevredeki parankimlere daha az termal yayılıma sahip yeni ablatif teknikler, sistektomiye uygun bir alternatif olabilir. Bu nedenlerle, bu makalenin amacı, CO₂ fiber lazer tekniği kullanılarak endometrioma kapsülünün ablasyonunu göstermek ve klinik sonuçları tartışmaktır. Kist boşaltıldıktan ve yıkandıktan sonra biyopsi alınır. Kist eversiyonundan sonra, kistin iç yüzeyinin buharlaştırılması CO₂ fiber lazer kullanılarak gerçekleştirilir. Teknik basit ve tekrarlanabilir, çünkü herhangi bir cerrahi deneyimi olmayan genç cerrahlar bile sistektomi yerine lazer CO₂ buharlaştırma konusunda daha emindi. CO₂ teknolojisinin olumlu etkileri, endometrioma eksize edilen (sistektomi) hastalar ile CO₂ lazer ile endometrioma buharlaşması yapılan hastalar arasında antral foliküler sayı (AFC) ve antimullerian hormon (AMH) düzeylerindeki postoperatif değişikliklerin karşılaştırıldığı randomize kontrollü bir çalışmada bildirilmiştir. CO₂ lazer ile tedavi edilen hastalar, her iki parametrenin de anlamlı olarak azaldığı sistektomi grubuna kıyasla serum AMH düzeylerinde azalma olmaksızın AFC'de anlamlı artış gösterdi. Postoperatif gebelik oranı da değerlendirildi ve her iki tedaviden sonra karşılaştırılabilir gebelik oranları bulundu. Aksine, CO₂ fiber lazer tekniği ile tedavi edilen hastalar, sistektomiye kıyasla daha olumlu in vitro fertilizasyon (IVF) sonuçlarına sahipti.

Sonuç olarak, CO₂ fiber lazer tekniği endometriomanın cerrahi tedavisinde yumurtalık korunması, gebelik oranları ve tüp bebek sonuçları açısından sistektomiye uygun bir alternatif olabilir. Ayrıca, cerrahın becerilerinden ve kişisel deneyiminden bağımsız olma avantajına sahiptir.

Giriş

Yumurtalık endometriozisi için en iyi cerrahi tedavi, özellikle doğurganlığın korunması, yavru arzusu olan kadınlar için bir öncelik olduğunda, hala tartışma konusudur. Sistektomi hala önerilen teknik¹ olmasına rağmen, önceki çalışmalar, sağlıklı yumurtalık parankiminin yanlışlıkla çıkarılması nedeniyle yumurtalık rezervi ve üreme sonuçları üzerindeki olası zararlı etkisi hakkında bazı endişelere yol açmıştır ^2,3,4.

Gerçekten de, endometriotik olmayan kistlerin aksine, endometrioma, serbest demir ve reaktif oksijen türlerinin (ROS) neden olduğu inflamasyonun çevredeki normal yumurtalık kortikal dokusunun fibröz doku⁶ ile ikame edilmesinde rol oynadığı gerçek bir anatomik kapsül⁵ ile çevrili olmayan bir psödokisttir. Bu nedenle, net bir bölünme planının olmaması, sistektomi deneyimli cerrahlar tarafından yapıldığında bile, sağlıklı yumurtalık parankiminin çıkarılması riskinin artmasına neden olabilir ^7,8.

Ayrıca, sistektomi aracılı yaralanmalar, koagülasyon sırasında çevredeki sağlıklı yumurtalık parankimine termal hasarın yayılmasına bağlı olarak vaskülarizasyonun tehlikeye girmesine neden olabilir, sistektomi sonrası yumurtalık arter kan akışındaki olumsuz değişikliklerin bildirildiği önceki bulgularda gösterildiği gibi, ^9,10,11.

Kurumumuzda sistektomi sonrası yumurtalık hasarı ile ilgili endişeler 2015 yılından itibaren CO₂ fiber lazer teknolojisinin kullanılmaya başlanmasına yol açmıştır. Kontrollü bir doku penetrasyon derinliği ve çok az termal yayılma ile enerji sağlayabilen bu cerrahi prosedür, Jacques Donnez'in 20 yıldan daha uzun bir süre önce¹² çalışmasından ilham aldı.

CO₂ fiber lazer teknolojisini içeren ablatif teknikler endometriomanın cerrahi yönetiminde bir yenilik oluşturmasa da, birçok cerrah prosedürden emin olmayabilir. Gerçekten de, sadece birkaç çalışma bu tekniğin yumurtalık rezervi, gebelik sonucu ve endometriozisin nüks oranı üzerindeki etkisini araştırmıştır. Bu protokolün amacı, 2015 yılında piyasaya sürülmesinden bu yana CO₂ fiber lazer teknolojisi kullanılarak elde edilen umut verici sonuçlara genel bir bakış sağlamak ve bu tekniğin basitliğini ve tekrarlanabilirliğini tanımlamaktır.

İlk olarak, CO₂ fiber lazer vaporizasyonu ve sistektominin yumurtalık rezerv belirteçleri üzerindeki etkisini değerlendirmek amacıyla 2017-2018 yılları arasında çok merkezli randomize bir çalışma yapılmıştır. Toplam 60 hasta, basit randomizasyon yöntemi 13'ü kullanan bilgisayar tarafından oluşturulan bir randomizasyon listesi kullanılarak, Grup 1'e (sistektomi: 30 hasta) veya Grup_2'ye (CO 2 lazer buharlaşması:³⁰ hasta) 1: 1 oranında rastgele atandı. Postoperatif spontan gebe kalmayı araştırmak için, 2015-2019 yılları arasında 142 kadın üzerinde sistektomi ve lazer vaporizasyonunu karşılaştıran prospektif gözlemsel bir çalışma yapılmıştır¹⁴. CO₂ fiber lazer vaporizasyonundan sonra gebelik elde edilemediğinde, hastalar in vitro fertilizasyon (IVF) kliniklerine yönlendirildi ve daha sonra kontrollü yumurtalık stimülasyonuna yumurtalık yanıtını araştırmak için prospektif bir gözlemsel çalışmaya dahil edildi (n = 26)¹⁵. Bunu takiben, 2015-2018 yılları arasında tedavi edilen ve takibi en az 12 ay süren daha büyük bir örneklem büyüklüğündeki çalışma popülasyonunun (n = 125, yavru arzusu olan veya olmayan kadınlar) retrospektif bir analizi, her iki cerrahi teknikten sonra bir kist ve / veya ağrı semptomlarının nüks oranını değerlendirmek için yapılmıştır¹⁶.

Protokol

Tüm çalışmalar, İyi Klinik Uygulamalar için Uluslararası Uyum Kılavuzları Konferansı'nda belirtildiği gibi, Helsinki Deklarasyonu'na uygun olarak yürütülmüştür. Veri toplanması ve hastalıkla ilgili bilgilerin anonim olarak yayınlanması için yazılı bilgilendirilmiş onam, cerrahi tedavi öncesi hasta görüşmeleri sırasında kurumda rutin olarak elde edilir. Randomize kontrollü çalışmaya katılan kadınlar özel bir bilgilendirilmiş onam formu imzaladılar. Kurumun Kurumsal İnceleme Kurulu tüm çalışmaları onayladı. Etütlerin protokollerinin bir diyagramı Şekil 1'de gösterilmiştir.

1. Hasta seçimi

1. Sadece primer tek taraflı veya bilateral endometriomaları olan, en büyük kist çapı 3-8 cm arasında olan, üreme çağında olan ve San Raffaele Bilimsel Enstitüsü'nde ağrı veya kısırlık nedeniyle ameliyat geçirmiş kadınları içerir.
2. Ek olarak, 40 yaşın ≥ hastaları hariç tutun; yumurtalıkların önceki cerrahisi, tek taraflı ooferektomi, salpenjektomi veya histerektomi ile; endokrin hastalıkları ile; yumurtalık rezervi değerlendirmesinden sonraki 3 ay içinde hormonal tedavi görmek; veya ameliyat öncesi ultrason değerlendirme aşamasında yumurtalık atipik endometriozis şüphesi ile.

2. Hasta özellikleri

1. Bazal hasta özelliklerini aşağıdaki gibi tanımlayın. Başlangıçta (ameliyattan önce), ayrıntılı bir tıbbi görüşme ve pelvik ultrason taraması yapın. Özellikle, yaş, cerrahi endikasyon, yavru arzusu, vücut kitle indeksi (VKİ), tek taraflı veya bilateral endometriomanın hacmi (^cm3 cinsinden ifade edilir) ve ortalama çapı (cm cinsinden ifade edilir) ve her bir yumurtalığın hacmi ile ilgili verileri toplayın.
2. Yumurtalık rezervi analizi için, antral foliküler sayı (AFC) ve antimullerian hormon (AMH) seviyelerini kontrol edin. Başlangıçta (adet döngüsünün ilk 2-3 günü boyunca), AFC'yi pelvik ultrason ile değerlendirin ve AMH seviyelerini belirlemek için kan örnekleri toplayın. AFC'yi her iki yumurtalıkta, ameliyattan önce ve sonra, ortalama çapı 2-10 mm olan folikül sayısını sayarak değerlendirin.

3. Cerrahi teknik

NOT: Endometriozis tedavisinde geniş deneyime sahip bir cerrah ekibi gereklidir.

1. İlk olarak, hastayı bacakları üzengilere yerleştirilmiş olarak ameliyat masasına yerleştirin.
2. Genel anestezi uygulandıktan sonra, hastayı litotomik pozisyona getirin; bu, bacakların orta hattan 30 ° ila 45 ° kaçırma ile ayrıldığı sırtüstü pozisyonun bir varyasyonudur ve kalçalar uyluklar 80 ° ile 100 ° arasında bir açı oluşturana kadar bükülür.
3. Aşağıdaki alanları antiseptik çözeltiye batırılmış bir süngerle temizleyerek steril bir alan oluşturun: göbek tepesi, karın, perine ve uylukların üst üçte biri. Daha sonra, vulvayı ve mümkünse vajinal iç kısmı servikse kadar iyot çözeltisine batırılmış bir gazlı bezle ovalayın ve atın. Bu adımı 3 kat yineleyin.
4. İyot çözeltisine batırılmış yeni bir süngerle, anüsü iki kez silin ve atın. Hazırlanan dış alanları steril bir havlu ile kurutun ve steril perdeler yerleştirin. Sürekli mesane drenajı için bir üretral kateter yerleştirin.
5. Mümkün olduğunda, bir anterior ve posterior vajinal retraktör kullanarak, serviksi açığa çıkarın ve uterus manipülatörünü servikse yerleştirin. Obez olmayan hastalarda 45°'lik bir açıyla yerleştirilen bir Verres iğnesi ile obez hastalarda 90°'ye kadar veya açık tekniği kullanarak (orta hatta göbek boşluğunun altında küçük, 1 cm'lik bir kesi yapılır) bir pnömoperitoneum oluşturun. İnsüflasyon basıncını 12 mmHg ile 14 mmHg arasında tutun.
6. Bir laparoskop yerleştirin ve üst ve alt karın bölgesini inceleyin. Hastayı hafif bir Trendelenburg pozisyonunda konumlandırdıktan sonra, diğer laparoskopik erişimi (genellikle iki veya üç) yerleştirin. Aşağıda açıklandığı gibi CO₂ fiber lazer ablasyon veya sıyırma tekniği uygulayın.
7. Tek adımlı CO₂ fiber lazer buharlaştırma
   1. İlk olarak, pelvisin normal anatomisini eski haline getirmek için her iki adneksamı da harekete geçirin. Daha sonra, bir aspirasyon veya sulama cihazı kullanarak, kist içeriğini boşaltın ve iç duvarını sulayın ve inceleyin. Makas kullanarak kist duvarının biyopsisini alın ve endometriozis tanısını doğrulamak için rutin histolojik incelemeye gönderin.
   2. Temel çalışma modunu seçin ve cihazı 13-15 W¹³ güç yoğunluğunda sürekli dalga ve sabit zamanlanmış pozlama moduyla fiber lazer moduna ayarlayın.
   3. İç kistik duvarı açığa çıkarmak ve CO₂ fiber lazer ile iç duvarı merkezden çevreye doğru radyal bir şekilde tamamen buharlaştırmak ve lifin ucunu kistik yüzeyden en az 1 cm mesafede tutmak için kisti kavrayan forseps ile birleştirin (bkz.
   4. Buharlaşmadan sonra yumurtalıkları dikmeyin. Su testini kullanarak (yani, hemostazı seçici olarak görselleştirmek ve elde etmek için kanama bölgelerini yıkamak) veya pnömoperitoneumu hafifçe azaltarak prosedürün sonunda herhangi bir kanama kaynağını dikkatlice kontrol edin.
8. Sistektomi
   1. Yumurtalıkları çevreleyen yapılardan kurtarmak için adeziyoliz ile başlayın. Kistin en ince kısmında, doğru bölünme düzlemini tanımlamak için yeterli keskin bir kortikal kesi yapın. Kesiyumu fallop tüpüne veya fimbriaya yakın yapmaktan kaçının.
   2. İki kavrama forseps ile insizyonun kenarlarını alın ve hassas traksiyon ve karşı traksiyon manevraları ile kisti sağlıklı yumurtalık parankiminden çıkarın.
   3. Kistin çıkarılmasından sonra, yumurtalık hasarı riskini azaltmak için özellikle yumurtalık kenarlarında, su testini kullanarak bipolar pıhtılaşma ile seçici hemostaz yapın¹³.
9. Ameliyatın sonunda, konumlandırılmışsa uterus manipülatörünü dikkatlice çıkarın. Fasyayı orta emilim oranında örgülü dikiş boyutu 0 ve cildi hızlı emilim oranı ile dikiş dikiş boyutu 3-0 ile dikin. Tüm kesilere yamalar yerleştirin ve cerrahi işlemden bir gün sonra üretral kateteri çıkarın.

4. Ameliyat sonrası takip ve test

1. Endometriozis aşamasını tanımlayın. Revize edilmiş Amerikan Üreme Tıbbı Derneği (r-ASRM) sınıflamasına göre endometriozis evrelemesi^{yapın 17}. Ameliyat raporuna dayanarak ameliyat sonundaki lezyon skorunu ve toplam skoru r-ASRM sınıflaması standartlarına göre hesaplayın ve bunları r-ASRM skoru olarak raporlayın.
2. Cerrahi işlemden 30 gün sonra takip. Ameliyattan sonra hastayı takip için endometriozis polikliniğine yönlendirin. Acil gebelik niyeti olmayan hastalarda, hormonal tedavi (progestinler veya estroprogestinler) reçete edin.
3. Nüks oranını değerlendirin.
   NOT: Nüks oranını değerlendirmek için minimum takip süresi 12 aydır.
   1. Hastaların yavru arzusuna veya semptomların başlangıcına (yani dismenore, kronik pelvik ağrı, disparoni) göre 3-12 ay arasında değişen aralıklarla periyodik jinekolojik muayeneler yapın.
   2. Her takipte, endometriotik kistin nüksetmesini kontrol etmek için jinekolojik muayenenin yanı sıra transvajinal ultrason yapın. Transvajinal ultrason ile doğrulanan, ameliyat edilen yumurtalıkta tipik bir sonografik yönü ve 10 mm'den fazla çapı olan bir kistin tanımlanması durumunda, bunu kist nüksetmesi olarak düşünün. Hastayla görüşerek kist nüks semptomlarını değerlendirin.
4. Hamilelik sonuçlarını değerlendirin. Gebe kalmak isteyen hastaların CO 2 fiber lazer vaporizasyonu durumunda 6-9 aylık bir süre ve sistektomi sonrası₁₂ aylık bir süre boyunca spontan gebe kalma girişiminde bulunmalarına izin verin. Spontan gebe kalma başarısız olursa, hastaları derhal yardımcı üreme teknikleri (ART) için yönlendirin.
   NOT: Gebelik, gebeliğin 6. haftasında transvajinal ultrason ile uteroda hayati bir embriyonun kanıtı olarak tanımlanır. Her zamanki klinik uygulamanın önerdiği gibi, gebeliğin 6. haftasında fetal kardiyak aktivitenin olmaması durumunda, gebelik kaybını teşhis etmek için en az 7-10 gün bekleyin. Spontan gebe kalma için geçen süre, cerrahi ile spontan gebe kalma (veya doğal gebe kalma başarısız olduğunda ilk IVF) arasındaki aralık olarak tanımlanır. Yumurta donörü-IVF'yi takiben hamile kalan hastaları dahil etmeyin.

Sonuçlar

Dahil edilen çalışmaların sonuçlarının ayrıntıları Tablo 1'de gösterilmiştir.

Over endometrioma tedavisinde sistektomiye karşı tek basamaklı lazer vaporizasyonu sonrası yumurtalık rezervi¹³
Bu randomize kontrollü çalışmanın amacı, endometrioma tedavisi için iki cerrahi prosedürü (sistektomiye karşı CO₂ lazer vaporizasyonu), yumurtalık rezerv belirteçleri (AFC ve serum AMH konsantrasyonları) v...

Tartışmalar

Bu yöntemin amacı, endometriomaların cerrahi yönetimi için bu tekniğin kullanımının ilk kez başladığı 2015 yılından bu yana San Raffaele Bilim Enstitüsü'nde CO₂ fiber lazer teknolojisi ile ilgili deneyimimize kapsamlı bir genel bakış sunmaktır. Endometriozis, potansiyel yavru arzusu olan üreme çağındaki kadınları etkileyen kronik iyi huylu jinekolojik bir durum olduğundan, cerrahi tekniklerin mümkün olduğunca doğurganlığı koruyucu olması gerekir.

...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
CO2 fiber laser	UltraPulse Duo system, Lumenis Ltd	AC-1059590
Insufflation Needle	Covidien	10065003
Laparoscopic Forceps	Erbe Elektromedizin GmbH	20195-133
Manipulator	Lumenis Ltd
UltraPulse Duo	Lumenis Ltd	GA-2000000	CO2 laser system
VIO 3	Erbe Elektromedizin GmbH	10160-000	electrosurgical unit
Voluson S8	GE Healthcare	186958SU5	ultrasound scan voluson system 8