Procedimiento de preservación de la fertilidad utilizando la vaporización con láser de fibra de dióxido de carbono del endometrioma ovárico

Resumen

En este protocolo se demuestra la técnica láser de fibra de CO₂ para el tratamiento quirúrgico de la endometriosis ovárica, que representa una alternativa viable en cuanto a preservación de la fertilidad con la gran ventaja de no depender de las habilidades y experiencia personal del cirujano.

Resumen

El manejo quirúrgico del endometrioma sigue siendo un tema de debate. La cistectomía, que se reconoce como la técnica estándar, parece estar asociada con una posible reducción en la reserva ovárica debido a la eliminación inadvertida y el daño térmico del tejido ovárico sano. Las nuevas técnicas ablativas con una profundidad de penetración tisular reducida y menos diseminación térmica al parénquima circundante pueden representar una alternativa viable a la cistectomía. Por estas razones, el objetivo de este manuscrito es demostrar la ablación de la cápsula de endometrioma utilizando una técnica láser de fibra de CO₂ y discutir los resultados clínicos. Una vez que el quiste ha sido drenado y lavado, se toma una biopsia. Después de la eversión del quiste, la vaporización de la superficie interna del quiste se realiza utilizando un láser de fibra de CO₂ . La técnica es simple y reproducible, ya que incluso los cirujanos jóvenes sin ninguna experiencia quirúrgica tenían más confianza en la realización de vaporización láser de CO₂ en lugar de cistectomía. Los efectos positivos de la tecnología de CO₂ se informan en un ensayo controlado aleatorio, donde se compararon los cambios postoperatorios en los niveles de recuento folicular antral (AFC) y hormona antimulleriana (AMH) entre los pacientes a los que se les extirpó el endometrioma (cistectomía) y los que se habían sometido a la vaporización del endometrioma con láser de CO₂ . Los pacientes tratados con láser de CO₂ mostraron un aumento significativo de la AFC sin una reducción en los niveles séricos de AMH en comparación con el grupo de cistectomía, en el que ambos parámetros se redujeron significativamente. También se evaluó la tasa de embarazo postoperatorio, y se encontraron tasas de embarazo comparables después de ambos tratamientos. Por el contrario, los pacientes tratados con la técnica láser de fibra de CO₂ tuvieron resultados de fertilización in vitro (FIV) más favorables en comparación con la cistectomía.

En conclusión, la técnica láser de fibra de CO₂ puede representar una alternativa viable a la cistectomía en el tratamiento quirúrgico del endometrioma en términos de preservación ovárica, tasas de embarazo y resultados de FIV. Además, tiene la ventaja de ser independiente de las habilidades y la experiencia personal del cirujano.

Introducción

El mejor tratamiento quirúrgico para la endometriosis ovárica, especialmente cuando la preservación de la fertilidad es una prioridad para las mujeres con deseo de descendencia, sigue siendo un tema de debate. Aunque la cistectomía sigue siendo la técnica recomendada¹, estudios previos han planteado algunas preocupaciones sobre su posible efecto perjudicial sobre la reserva ovárica y los resultados reproductivos debido a la extirpación inadvertida del parénquima ovárico sano ^2,3,4.

De hecho, a diferencia de los quistes no endometriósicos, el endometrioma es un pseudoquiste no rodeado por una cápsula anatómica real⁵, en el que la inflamación causada por el hierro libre y las especies reactivas de oxígeno (ROS) desempeña un papel en la sustitución del tejido cortical ovárico normal circundante por tejido fibroso⁶. Por lo tanto, la ausencia de un plan de escisión claro puede conducir a un mayor riesgo de extirpar el parénquima ovárico sano, incluso cuando la cistectomía es realizada por cirujanos experimentados ^7,8.

Además, las lesiones mediadas por cistectomía podrían conducir a una vascularización comprometida debido a la difusión del daño térmico al parénquima ovárico sano circundante durante la coagulación, como lo demuestran hallazgos anteriores donde se informaron cambios adversos en el flujo sanguíneo de la arteria ovárica después de la cistectomía ^9,10,11.

En nuestra institución, las preocupaciones sobre el daño ovárico después de la cistectomía llevaron a la introducción de la tecnología láser de fibra de CO₂ desde 2015. Este procedimiento quirúrgico, que puede entregar energía con una profundidad de penetración de tejido controlada y poca propagación térmica, se inspiró en el trabajo de Jacques Donnez hace más de 20 años¹².

Aunque las técnicas ablativas que involucran la tecnología láser de fibra de CO₂ no representan una novedad en el manejo quirúrgico del endometrioma, muchos cirujanos pueden no sentirse seguros con el procedimiento. De hecho, solo unos pocos estudios han investigado el impacto de esta técnica en la reserva ovárica, el resultado del embarazo y la tasa de recurrencia de la endometriosis. El objetivo de este protocolo es proporcionar una visión general de los prometedores resultados obtenidos utilizando la tecnología láser de fibra de CO₂ desde su introducción en 2015 y describir la simplicidad y reproducibilidad de esta técnica.

En primer lugar, para evaluar el impacto de la vaporización con láser de fibra de CO₂ y la cistectomía en los marcadores de reserva ovárica, se realizó un ensayo aleatorizado multicéntrico entre 2017 y 2018. Un total de 60 pacientes fueron asignados aleatoriamente al Grupo 1 (cistectomía: 30 pacientes) o al Grupo 2 (vaporización con láser de CO₂ : 30 pacientes) en una proporción de 1:1, mediante el uso de una lista de aleatorización generada por computadora que utilizó el método de aleatorización simple¹³. Para investigar la concepción espontánea postoperatoria, se realizó un estudio observacional prospectivo entre 2015 y 2019 en 142 mujeres, comparando la cistectomía y la vaporización con láser¹⁴. Cuando no se logró el embarazo después de la vaporización con láser de fibra de CO₂ , las pacientes fueron derivadas a clínicas de fertilización in vitro (FIV) y luego se incluyeron (n = 26) en un estudio observacional prospectivo para investigar la respuesta ovárica a la estimulación ovárica controlada¹⁵. A raíz de esto, se realizó un análisis retrospectivo de una población de estudio de mayor tamaño muestral (n = 125, mujeres con o sin deseo de descendencia), que fueron tratadas entre 2015 y 2018 y cuyo seguimiento duró al menos 12 meses, para evaluar la tasa de recurrencia de un quiste y / o síntomas de dolor después de ambas técnicas quirúrgicas¹⁶.

Protocolo

Todos los estudios se realizaron de conformidad con la Declaración de Helsinki, como se describe en la Conferencia Internacional sobre Armonización de Las Buenas Prácticas Clínicas. El consentimiento informado por escrito para la recopilación de datos y la publicación anónima de información relacionada con la enfermedad se obtiene rutinariamente en la institución durante las entrevistas con los pacientes antes del tratamiento quirúrgico. Las mujeres que participaron en el estudio controlado aleatorio firmaron un formulario de consentimiento informado específico. La Junta de Revisión Institucional de la institución aprobó todos los estudios. En la Figura 1 se muestra un diagrama de los protocolos de los estudios.

1. Selección de pacientes

1. Solo se incluyen mujeres con endometriomas primarios unilaterales o bilaterales, con el mayor diámetro del quiste entre 3-8 cm, en edad reproductiva, y que se han sometido a cirugía en el Instituto Científico San Raffaele por dolor o infertilidad.
2. Además, excluir a los pacientes de ≥ 40 años; con cirugía previa de los ovarios, ooforectomía unilateral, salpingectomía o histerectomía; con enfermedades endocrinas; someterse a tratamiento hormonal dentro de los 3 meses posteriores a la evaluación de la reserva ovárica; o con sospecha de endometriosis ovárica atípica en la etapa de evaluación ecográfica preoperatoria.

2. Características del paciente

1. Identifique las características basales del paciente de la siguiente manera. Al inicio (antes de la cirugía), realice una entrevista médica detallada y una ecografía pélvica. En particular, recopilar datos sobre la edad, la indicación quirúrgica, el deseo de descendencia, el índice de masa corporal (IMC), el volumen (expresado en cm³) y el diámetro medio (expresado en cm) del endometrioma unilateral o bilateral, y el volumen de cada ovario.
2. Para el análisis de la reserva ovárica, verifique los niveles de recuento folicular antral (AFC) y hormona antimulleriana (AMH). Al inicio (durante los primeros 2-3 días del ciclo menstrual), evalúe el AFC mediante ultrasonido pélvico y recolecte muestras de sangre para determinar los niveles de AMH. Evaluar el AFC en ambos ovarios, antes y después de la cirugía, contando el número de folículos con un diámetro medio de 2-10 mm.

3. Técnica quirúrgica

NOTA: Se requiere un equipo de cirujanos con amplia experiencia en el tratamiento de la endometriosis.

1. Primero, coloque al paciente en la mesa de operaciones con las piernas colocadas en estribos.
2. Después de administrar anestesia general, coloque al paciente en posición litotómica, una variación de la posición supina en la que las piernas se separan de la línea media en una abducción de 30° a 45° con las caderas flexionadas hasta que los muslos formen un ángulo entre 80° y 100°.
3. Establezca un campo estéril limpiando las siguientes áreas con una esponja empapada en solución antiséptica: el ápice del ombligo, el abdomen, el perineo y el tercio superior de los muslos. Luego, frote con una gasa empapada en solución de yodo la vulva y, cuando sea posible, el interior vaginal hasta el cuello uterino y deséchelo. Repita este paso 3x.
4. Con una nueva esponja empapada en solución de yodo, frote el ano dos veces y deséchelo. Seque las áreas externas preparadas con una toalla estéril y coloque cortinas estériles. Inserte un catéter uretral para el drenaje continuo de la vejiga.
5. Cuando sea posible, con el uso de un retractor vaginal anterior y posterior, exponga el cuello uterino e inserte el manipulador uterino en el cuello uterino. Cree un neumoperitoneo mediante una aguja Verres insertada en un ángulo de 45 ° en pacientes no obesos a 90 ° en pacientes obesos) o utilizando la técnica abierta (se realiza una pequeña incisión de 1 cm debajo del ombligo en la línea media). Mantenga la presión de insuflación entre 12 mmHg y 14 mmHg.
6. Inserte un laparoscopio e inspeccione la parte superior e inferior del abdomen. Después de colocar al paciente en una ligera posición de Trendelenburg, coloque el otro acceso laparoscópico (generalmente dos o tres). Realice la ablación con láser de fibra de CO₂ o la técnica de extracción como se describe a continuación.
7. Vaporización láser de fibra de CO₂ de un paso
   1. En primer lugar, movilizar ambos anexos para restaurar la anatomía normal de la pelvis. Luego, mediante el uso de un dispositivo de aspiración o irrigación, drene el contenido del quiste y riegue e inspeccione su pared interna. Tome una biopsia de la pared del quiste con tijeras y envíela para un examen histológico de rutina para confirmar el diagnóstico de endometriosis.
   2. Seleccione el modo de operación básico y configure el dispositivo en modo láser de fibra con la onda continua y el modo de exposición cronometrada constante a una densidad de potencia de 13-15 W¹³.
   3. Evert el quiste con pinzas de agarre con el fin de exponer la pared quística interna y vaporizar completamente la pared interna con un láser de fibra de CO₂ de forma radial, comenzando desde el centro hasta la periferia, manteniendo la punta de la fibra a una distancia de al menos 1 cm de la superficie quística (ver Tabla de Materiales).
   4. No suture el ovario después de la vaporización. Controle cuidadosamente cualquier fuente de sangrado al final del procedimiento utilizando la prueba de agua (es decir, lavando los sitios de sangrado para visualizar y lograr la hemostasia selectivamente) o reduciendo ligeramente el neumoperitoneo.
8. Cistectomía
   1. Comience con la adhesiólisis para liberar los ovarios de las estructuras circundantes. Haga una incisión cortical afilada en la parte más delgada del quiste, lo suficiente para identificar el plano de escisión correcto. Evite hacer la incisión cerca de la trompa de Falopio o fimbrias.
   2. Tome los bordes de la incisión con dos pinzas de agarre y elimine el quiste del parénquima ovárico sano mediante delicadas maniobras de tracción y contratracción.
   3. Después de la extirpación del quiste, realizar hemostasia selectiva con coagulación bipolar utilizando la prueba de agua, principalmente en los bordes del ovario, para reducir el riesgo de daño ovárico¹³.
9. Al final de la cirugía, retire cuidadosamente el manipulador uterino si está colocado. Sutura la fascia con una tasa de absorción media de sutura trenzada tamaño 0 y la piel con una tasa de absorción rápida tamaño de sutura 3-0. Coloque parches en todas las incisiones y retire el catéter uretral el día después del procedimiento quirúrgico.

4. Seguimiento y pruebas postoperatorias

1. Identificar la etapa de endometriosis. Realizar la estadificación de la endometriosis de acuerdo con la clasificación revisada de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (r-ASRM)¹⁷. Calcule la puntuación de la lesión y la puntuación total al final de la cirugía en función del informe de la cirugía, de acuerdo con los estándares de la clasificación r-ASRM, e infórmelas como la puntuación r-ASRM.
2. Seguimiento 30 días después del procedimiento quirúrgico. Después de la cirugía, refiera a la paciente a la clínica ambulatoria de endometriosis para su seguimiento. En el caso de pacientes sin intención de embarazo inmediata, prescribir terapia hormonal (progestinas o estroprogestinas).
3. Evaluar la tasa de recurrencia.
   NOTA: Para evaluar la tasa de recurrencia, la duración mínima de seguimiento es de 12 meses.
   1. Realizar exámenes ginecológicos periódicos a intervalos que van de 3 a 12 meses, de acuerdo con el deseo de la descendencia de las pacientes o el inicio de los síntomas (es decir, dismenorrea, dolor pélvico crónico, dispareunia).
   2. En cada seguimiento, realice un examen ginecológico, así como una ecografía transvaginal para verificar la recurrencia del quiste endometriótico. En caso de la identificación de un quiste con un aspecto ecográfico típico y un diámetro de más de 10 mm que surge en el ovario operado, confirmado por ecografía transvaginal, considéralo como recurrencia del quiste. Evaluar los síntomas de recurrencia del quiste entrevistando al paciente.
4. Evaluar los resultados del embarazo. Permitir que los pacientes que deseen concebir intenten la concepción espontánea durante un período de 6-9 meses en el caso de la vaporización con láser de fibra de CO₂ y durante un período de 12 meses después de la cistectomía. Si la concepción espontánea falla, refiera a los pacientes inmediatamente para técnicas de reproducción asistida (TARV).
   NOTA: El embarazo se define como la evidencia de un embrión vital en el útero por ultrasonido transvaginal a las 6 semanas de embarazo. Como sugiere la práctica clínica habitual, en caso de ausencia de actividad cardíaca fetal a las 6 semanas de embarazo, espere al menos 7-10 días para diagnosticar una pérdida del embarazo. El tiempo necesario para la concepción espontánea se define como el intervalo entre la cirugía y la concepción espontánea (o la primera FIV cuando la concepción natural falla). No incluya a las pacientes que quedan embarazadas después de la FIV de un donante de ovocitos.

Resultados

Los detalles de los resultados de los estudios incluidos se muestran en la Tabla 1.

Reserva ovárica después de la vaporización con láser de un paso versus cistectomía en el tratamiento del endometrioma ovárico¹³
El objetivo de este estudio controlado aleatorizado fue comparar los dos procedimientos quirúrgicos para el tratamiento del endometrioma (cistectomía versus vaporización con láser de CO₂ ) en términos de...

Discusión

El objetivo de este método es proporcionar una visión general completa de nuestra experiencia con la tecnología láser de fibra de CO₂ en el Instituto Científico San Raffaele desde 2015, cuando se inició el uso de esta técnica para el manejo quirúrgico de los endometriomas. Dado que la endometriosis es una afección ginecológica benigna crónica que afecta a las mujeres en edad reproductiva con posible deseo de descendencia, las técnicas quirúrgicas deben ser lo más ahorrativas posible de la fertili...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
CO2 fiber laser	UltraPulse Duo system, Lumenis Ltd	AC-1059590
Insufflation Needle	Covidien	10065003
Laparoscopic Forceps	Erbe Elektromedizin GmbH	20195-133
Manipulator	Lumenis Ltd
UltraPulse Duo	Lumenis Ltd	GA-2000000	CO2 laser system
VIO 3	Erbe Elektromedizin GmbH	10160-000	electrosurgical unit
Voluson S8	GE Healthcare	186958SU5	ultrasound scan voluson system 8