Щадящая процедура фертильности с использованием углекислотного волокна лазерной вапоризации эндометриомы яичников

Резюме

В этом протоколе показан метод волоконного лазера CO₂ для хирургического лечения эндометриоза яичников, который представляет собой жизнеспособную альтернативу с точки зрения сохранения фертильности с основным преимуществом, заключающимся в том, что он не зависит от навыков хирурга и личного опыта.

Аннотация

Хирургическое лечение эндометриомы до сих пор является предметом споров. Цистэктомия, которая признана стандартной методикой, по-видимому, связана с потенциальным уменьшением овариального резерва из-за непреднамеренного удаления и термического повреждения здоровой ткани яичника. Новые абляционные методы с уменьшенной глубиной проникновения в ткани и меньшим термическим распространением на окружающую паренхиму могут представлять собой жизнеспособную альтернативу цистэктомии. По этим причинам целью данной рукописи является демонстрация абляции капсулы эндометриомы с использованием метода волоконного лазера_CO2 и обсуждение клинических результатов. После того, как киста была дренирована и промыта, берется биопсия. После выворота кисты вапоризацию внутренней поверхности кисты проводят с помощью волоконного лазера_CO2 . Методика проста и воспроизводима, так как даже молодые хирурги без какого-либо хирургического опыта были более уверены в выполнении лазерной испарения_CO2 вместо цистэктомии. Положительные эффекты технологии CO₂ сообщаются в рандомизированном контролируемом исследовании, где послеоперационные изменения в уровне антрального фолликулярного количества (АФК) и антимуллерового гормона (АМГ) сравнивались между пациентами, у которых была иссечена эндометриома (цистэктомия), и теми, кто подвергся вапоризации эндометриомы лазером CO₂ . Пациенты, получавшие лазер CO₂ , показали значительное увеличение АФК без снижения уровня АМГ в сыворотке крови по сравнению с группой цистэктомии, в которой оба параметра были значительно снижены. Также был оценен уровень послеоперационной беременности, и сопоставимые показатели беременности были обнаружены после обоих методов лечения. Напротив, пациенты, получавшие метод волоконного лазера CO₂ , имели более благоприятные результаты экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) по сравнению с цистэктомией.

В заключение, метод волоконного лазера CO₂ может представлять собой жизнеспособную альтернативу цистэктомии в хирургическом лечении эндометриомы с точки зрения сохранения яичников, частоты беременности и результатов ЭКО. Кроме того, он имеет преимущество в том, что он независим от навыков хирурга и личного опыта.

Введение

Лучшее хирургическое лечение эндометриоза яичников, особенно когда сохранение фертильности является приоритетом для женщин с желанием потомства, все еще является предметом споров. Хотя цистэктомия по-прежнему является рекомендуемым методом¹, предыдущие исследования вызвали некоторые опасения по поводу ее возможного пагубного влияния на резерв яичников и репродуктивные результаты из-за непреднамеренного удаления здоровой паренхимы яичника ^2,3,4.

Действительно, в отличие от неэндометриоидных кист, эндометриома представляет собой псевдокисту, не окруженную настоящей анатомической капсулой⁵, в которой воспаление, вызванное свободным железом и активными формами кислорода (АФК), играет роль в замещении окружающей нормальной кортикальной ткани яичника фиброзной тканью⁶. Таким образом, отсутствие четкого плана расщепления может привести к повышенному риску удаления здоровой паренхимы яичника, даже если цистэктомия выполняется опытными хирургами ^7,8.

Кроме того, травмы, опосредованные цистэктомией, могут привести к скомпрометированной васкуляризации из-за диффузии теплового повреждения окружающей здоровой паренхимы яичника во время коагуляции, как показали предыдущие результаты, когда сообщалось о неблагоприятных изменениях в кровотоке яичниковой артерии после цистэктомии ^9,10,11.

В нашем учреждении опасения по поводу повреждения яичников после цистэктомии привели к внедрению волоконной лазерной технологии CO₂ с 2015 года. Эта хирургическая процедура, которая может доставлять энергию с контролируемой глубиной проникновения тканей и небольшим тепловым распространением, была вдохновлена работой Жака Доннеса более 20 лет назад¹².

Хотя абляционные методы, включающие технологию волоконного лазера CO₂ , не представляют собой новинку в хирургическом лечении эндометриомы, многие хирурги могут не чувствовать себя уверенно с процедурой. Действительно, только в нескольких исследованиях изучалось влияние этого метода на овариальный резерв, исход беременности и частоту рецидивов эндометриоза. Целью данного протокола является предоставление обзора перспективных результатов, полученных с использованием волоконной лазерной технологии CO₂ с момента ее внедрения в 2015 году, и описание простоты и воспроизводимости этого метода.

Во-первых, чтобы оценить влияние лазерной испарения_{волокна CO2} и цистэктомии на маркеры овариального резерва, в период с 2017 по 2018 год было проведено многоцентровое рандомизированное исследование. В общей сложности 60 пациентов были случайным образом распределены либо в группу 1 (цистэктомия: 30 пациентов), либо в группу 2 (лазерное вапоризация_CO2 : 30 пациентов) в соотношении 1:1, используя компьютерный список рандомизации, в котором использовался простой метод рандомизации¹³. Для изучения послеоперационного спонтанного зачатия в период с 2015 по 2019 год было проведено проспективное обсервационное исследование на 142 женщинах, сравнив цистэктомию и лазерную вапоризацию¹⁴. Когда беременность не была достигнута после лазерной вапоризации волокна_CO2 , пациенток направляли в клиники экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), а затем включали (n = 26) в проспективное обсервационное исследование для изучения реакции яичников на контролируемую стимуляцию яичников¹⁵. После этого был проведен ретроспективный анализ популяции исследования большего размера выборки (n = 125, женщин с желанием потомства или без него), которые лечились в период с 2015 по 2018 год и чье наблюдение длилось не менее 12 месяцев, для оценки частоты рецидивов кисты и / или болевых симптомов после обоих хирургических методов¹⁶.

протокол

Все исследования были проведены в соответствии с Хельсинкской декларацией, изложенной в Руководстве Международной конференции по гармонизации надлежащей клинической практики. Письменное информированное согласие на сбор данных и анонимную публикацию информации, связанной с заболеванием, обычно получается в учреждении во время опросов пациентов, предшествующих хирургическому лечению. Женщины, участвующие в рандомизированном контролируемом исследовании, подписали специальную форму информированного согласия. Институциональный наблюдательный совет учреждения одобрил все исследования. Диаграмма протоколов исследований показана на рисунке 1.

1. Подбор пациента

1. Только женщины с первичными односторонними или двусторонними эндометриомами, с наибольшим диаметром кисты между 3-8 см, репродуктивного возраста, и которые перенесли операцию в Научном институте Сан-Раффаэле по поводу боли или бесплодия.
2. Дополнительно исключают пациентов в возрасте ≥ 40 лет; при предшествующей операции яичников, односторонней овариэктомии, сальпингэктомии или гистерэктомии; при эндокринных заболеваниях; прохождение гормонального лечения в течение 3 месяцев после оценки овариального резерва; или с подозрением на атипичный эндометриоз яичников на предоперационном этапе ультразвуковой оценки.

2. Характеристики пациента

1. Определите базальные характеристики пациента следующим образом. На исходном этапе (до операции) выполните подробное медицинское обследование и УЗИ органов малого таза. В частности, собирают данные о возрасте, хирургических показаниях, желании потомства, индексе массы тела (ИМТ), объеме (выраженном в^см3) и среднем диаметре (выраженном в см) односторонней или двусторонней эндометриомы, а также объеме каждого яичника.
2. Для анализа овариального резерва проверьте уровень антрального фолликулярного количества (АФК) и антимуллерового гормона (АМГ). На исходном уровне (в течение первых 2-3 дней менструального цикла) оцените АФК с помощью УЗИ органов малого таза и соберите образцы крови для определения уровня АМГ. Оцените АФК в обоих яичниках, до и после операции, подсчитав количество фолликулов со средним диаметром 2-10 мм.

3. Хирургическая техника

ПРИМЕЧАНИЕ: Требуется команда хирургов с большим опытом лечения эндометриоза.

1. Сначала поместите пациента на операционный стол, поместив ноги в стремена.
2. После введения общей анестезии поместите пациента в литотомическое положение, изменение положения лежа на спине, в котором ноги отделены от средней линии в абдукции от 30 ° до 45 ° с согнутыми бедрами до тех пор, пока бедра не образуют угол между 80 ° и 100 °.
3. Установите стерильное поле, очистив губкой, пропитанной антисептическим раствором, следующие участки: верхушку пупка, живот, промежность и верхнюю треть бедер. Затем протрите марлей, пропитанной раствором йода вульву и, по возможности, внутреннюю часть влагалища до шейки матки и выбросьте ее. Повторите этот шаг 3x.
4. С новой губкой, пропитанной раствором йода, дважды смажьте анус и выбросьте его. Высушите подготовленные внешние участки стерильным полотенцем и поместите стерильные шторы. Вставьте уретральный катетер для непрерывного дренажа мочевого пузыря.
5. По возможности, с использованием переднего и заднего вагинального ретрактора обнажите шейку матки и вставьте маточный манипулятор в шейку матки. Создайте пневмоперитонеум либо с помощью иглы Верреса, вставленной под углом 45° у пациентов, не страдающих ожирением, до 90° у пациентов с ожирением), либо с помощью открытой техники (небольшой разрез на 1 см делается ниже пупка на средней линии). Поддерживайте давление инсуффляции между 12 мм рт.ст. и 14 мм рт.ст.
6. Вставьте лапароскоп и осмотрите верхнюю и нижнюю части живота. После позиционирования пациента в легком положении Тренделенбурга поместите другой лапароскопический доступ (обычно два или три). Выполните либо лазерную абляцию волокна_CO2 , либо технику зачистки, как описано ниже.
7. Одноступенчатое лазерное испарение волокна_CO2
   1. Во-первых, мобилизовать оба придатка для восстановления нормальной анатомии таза. Затем, используя аспирационное или оросительное устройство, сливают содержимое цисты и орошают и осматривают ее внутреннюю стенку. Берут биопсию стенки кисты ножницами и отправляют ее на плановое гистологическое исследование для подтверждения диагноза эндометриоза.
   2. Выберите базовый режим работы и установите прибор в режим волоконного лазера с непрерывной волной и режимом постоянной синхронизированной экспозиции при плотности мощности 13-15 Вт¹³.
   3. Выровнять кисту хватающими щипцами с целью обнажить внутреннюю кистозную стенку и полностью испарить внутреннюю стенку волоконным лазером_СО2 радиальным способом, начиная от центра до периферии, удерживая кончик волокна на расстоянии не менее 1 см от кистозной поверхности (см. Таблицу материалов).
   4. Не зашивайте яичник после вапоризации. Тщательно контролируйте любой источник кровотечения в конце процедуры с помощью водного теста (т. Е. Промывая места кровотечения для визуализации и достижения гемостаза выборочно) или путем незначительного уменьшения пневмоперитонеума.
8. Цистэктомия
   1. Начните с адгезиолиза, чтобы освободить яичники от окружающих структур. Сделайте острый кортикальный разрез на самой тонкой части кисты, ровно столько, чтобы определить правильную плоскость расщепления. Избегайте делать разрез близко к фаллопиевой трубе или фимбриям.
   2. Возьмите края разреза двумя хватающими щипцами и выделите кисту из здоровой паренхимы яичника тонкими вытяжными и встречными тракционными маневрами.
   3. После удаления кисты выполняют селективный гемостаз с биполярной коагуляцией с использованием водной пробы, преимущественно по краям яичника, чтобы снизить риск повреждения яичников¹³.
9. В конце операции осторожно удалите маточный манипулятор, если он расположен. Швы фасций со средней скоростью всасывания оплетаются швом размера 0 и кожей с быстрой скоростью всасывания шва размером 3-0. Поместите пластыри на все разрезы и удалите уретральный катетер на следующий день после хирургической процедуры.

4. Послеоперационное наблюдение и тестирование

1. Определите стадию эндометриоза. Проводите стадию эндометриоза в соответствии с пересмотренной классификацией Американского общества репродуктивной медицины (r-ASRM)¹⁷. Рассчитайте оценку поражения и общий балл в конце операции на основе отчета об операции в соответствии со стандартами классификации r-ASRM и сообщите о них как о показателе r-ASRM.
2. Последующее наблюдение через 30 дней после хирургической процедуры. После операции направьте пациентку в амбулаторную клинику эндометриоза для последующего наблюдения. В случае пациенток, не имеющих непосредственного намерения забеременеть, назначают гормональную терапию (прогестины или эстропрогестины).
3. Оцените частоту рецидивов.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Для оценки частоты рецидивов минимальная продолжительность наблюдения составляет 12 месяцев.
   1. Проводить периодические гинекологические осмотры с интервалами от 3 до 12 месяцев, в зависимости от желания потомства пациентов или появления симптомов (например, дисменореи, хронической тазовой боли, диспареунии).
   2. При каждом последующем наблюдении проводите гинекологическое обследование, а также трансвагинальное УЗИ для проверки рецидива эндометриотической кисты. В случае выявления кисты с типичным сонографическим аспектом и диаметром более 10 мм, возникающей на оперированном яичнике, подтвержденной трансвагинальным УЗИ, рассматривают ее как рецидив кисты. Оценить симптомы рецидива кисты, опросив пациента.
4. Оцените исходы беременности. Разрешить пациентам, желающим забеременеть, попытаться спонтанно зачаться в течение 6-9 месяцев в случае лазерной вапоризации волокна_CO2 и в течение 12 месяцев после цистэктомии. Если спонтанное зачатие не удается, немедленно направляйте пациентов на вспомогательные репродуктивные методы (АРТ).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Беременность определяется как свидетельство жизненно важного эмбриона в утробе матери путем трансвагинального ультразвука на 6 неделе беременности. Как предполагает обычная клиническая практика, в случае отсутствия сердечной деятельности плода на 6 неделе беременности подождите не менее 7-10 дней, чтобы диагностировать потерю беременности. Время, затрачиваемое на спонтанное зачатие, определяется как интервал между операцией и спонтанным зачатием (или первым ЭКО, когда естественное зачатие терпит неудачу). Не включайте пациенток, забеременевших после ЭКО донора ооцитов.

Результаты

Подробная информация об исходах включенных исследований приведена в таблице 1.

Овариальный резерв после одноэтапной лазерной вапоризации в сравнении с цистэктомией при лечении эндометриомы яичников¹³
Целью этого рандомизированного кон...

Обсуждение

Целью этого метода является предоставление всестороннего обзора нашего опыта работы с волоконной лазерной технологией CO₂ в Научном институте Сан-Раффаэле с 2015 года, когда использование этой техники впервые началось для хирургического лечения эндометриом. Поскольку эндометриоз...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
CO2 fiber laser	UltraPulse Duo system, Lumenis Ltd	AC-1059590
Insufflation Needle	Covidien	10065003
Laparoscopic Forceps	Erbe Elektromedizin GmbH	20195-133
Manipulator	Lumenis Ltd
UltraPulse Duo	Lumenis Ltd	GA-2000000	CO2 laser system
VIO 3	Erbe Elektromedizin GmbH	10160-000	electrosurgical unit
Voluson S8	GE Healthcare	186958SU5	ultrasound scan voluson system 8