通过改良的临床骨水泥注射技术治疗老年患者的骨质疏松性脊柱骨折

摘要

这里介绍的是一种微创骨水泥注射治疗老年患者骨质疏松性脊柱骨折的改良手术。

摘要

微创骨水泥注射 （MIIBC） 是临床上治疗老年性骨质疏松性脊柱骨折 （OSF） 的有效方法。然而，当穿刺针穿过椎弓根时，椎管内硬脑膜和神经可能会受损。因此，在该方案中，在手术过程中优化了穿刺部位，选择距离患病椎骨表面投影 1-2 cm 的相同位置。针头从椎弓根和椎体的交界处沿椎弓根的外侧皮层刺入椎体。同时，以骨水泥为填充材料，在 C 臂透视下通过椎弓根外缘经皮穿刺进行 MIIBC。这个改良的穿刺部位尽可能远离椎管，从而降低穿刺针刺穿椎管并损害神经和硬脑膜的风险。综上所述，经皮外侧椎弓根穿刺改良 MIIBC 可有效缓解老年 OSF 患者的疼痛。

引言

骨质疏松症是中老年女性的常见病。统计数据显示，约 54% 的绝经后妇女骨密度异常，50 岁以上椎骨骨折的几率约为 32%¹。骨质疏松性脊柱骨折 （OSF） 最常见于女性，主要是由直接或间接外力引起的压缩性骨折 ^1,2。骨折后脊柱矢状面平衡被打破，导致椎体变形、弥漫性腰背痛和²型脊柱后凸。此外，一些患者还会出现腹压和呼吸困难³。临床试验报道，OSF 治疗的关键是恢复骨连续性⁴。如果 OSF 患者得不到有效及时的治疗，很容易发生脊柱畸形、继发性神经损伤、椎管狭窄、成角畸形、骨折愈合延迟、骨骨不连等现象，甚至可能威胁患者的生命⁵。

目前 OSF 的临床治疗方法包括保守治疗和手术治疗⁶。虽然 OSF 的保守治疗可以暂时缓解症状，但治疗过程漫长，受伤椎高恢复效果不佳⁷。总体来看，OSF 的传统保守治疗需要患者长时间卧床，整体疗效并不理想。目前，OSF 的临床手术治疗包括传统的开放内固定术、六分仪微创椎弓根螺钉固定术、经皮椎体成形术 （PVP） 和经皮椎体后凸成形术 （PKP）⁸。与长期卧床休息的保守治疗类似，传统的开放性内固定可导致骨质疏松症加重、下肢深静脉血栓形成、肺部感染、尿路感染、结石和子宫结石等并发症，严重影响患者的生活质量，导致高致残率⁹.然而，六分仪微创椎弓根螺钉固定是一项复杂的手术，手术时间长，手术本身会进一步加重患病椎骨的继发损伤¹⁰。显然，老年 OSF 患者椎骨密度缺失的特点更容易导致螺钉松动甚至移除，从而导致内固定手术失败¹¹。

PVP 和 PKP 作为临床上老年性骨质疏松性脊柱骨折的常用治疗方法，可以恢复患者的椎体功能，提高活动能力，手术安全性更高，术后疼痛缓解效果更好。然而，两者在治疗骨质疏松性脊柱压缩骨折方面的优缺点仍然存在争议。PVP 手术中的高压灌注会导致骨水泥渗漏到椎骨中，从而损伤脊髓和神经根，并在一定程度上降低手术效果¹²。与 PVP 相比，PKP 可以明显降低和避免骨水泥渗漏的风险，但手术时间更长¹³。不可避免地，在 PKP 手术中使用球囊扩张患病椎骨也存在继发性椎体损伤的潜在风险¹⁴。因此，本研究在 PVP 的基础上，通过在手术过程中优化穿刺部位来治疗老年 OSF 患者，从而避免了穿刺本身造成脊髓和神经损伤的风险。在该方案中，详细介绍了一名 68 岁女性 OSF 患者的病例，她接受了改良的微创骨水泥注射 （MIIBC） 以治疗第七胸椎骨折。

研究方案

山西医科大学临汾人民医院 （T20220829006） 批准了使用 MIIBC 治疗一名 68 岁女性第 7 胸椎骨质疏松性骨折的外科手术。患者提供了书面知情同意书。

1. 收集和记录患者的病史

1. 与患者沟通，以确定外伤、举重、颠簸、抽搐甚至咳嗽的病史。
   注：OSF 的主要临床表现如下：（1） 疼痛，可以是急性或慢性腰背痛或身体疼痛，甚至在上下滚动活动和行走活动时出现明显限制;（2）脊柱变形，主要表现为脊柱后凸、侧弯、身高缩短、驼背、胸廓畸形。在脊髓压迫的情况下，可能会出现严重的并发症，例如截瘫和腹部压迫，这可能会影响心肺功能。

2. 术前检查

1. 体检
   1. 检查胸部、腰部和背部有无叩诊痛和压迫痛。检查下肢是否有感觉和运动变化。
2. 磁共振成像 （MRI）
   1. 进行 MRI （见材料表）以识别急性或陈旧椎骨骨折，如图 1 所示。
      注意：新骨折的椎骨在组织周围显示明显的水肿。陈旧性椎骨骨折禁止手术。
3. X 光检查
   1. 进行 X 射线检查（参见 材料表）以检查楔形病变中的椎体变化和骨密度，如图 2 所示。
4. 计算机断层扫描 （CT） 检查
   1. 进行 CT（见 材料表）以检查骨折椎骨后壁的完整性，并确定椎管中是否存在椎骨骨折块，如图 3 所示。
5. 骨密度 （BMD） 检查
   1. 执行双能 X 射线吸收测定法 （DXA）（见 材料表）以测量脊柱的 BMD，如图 4 所示。

3. 患者定位

1. 将胸垫（ 材料 表）放在患者胸部下方，以保持患者处于俯卧位。在小腿下方放置一个软垫（参见 材料表），将膝盖弯曲至 20°。有关患者定位的具体详细信息，请参见 图 5 。
   注意：提醒患者放松胸腰肌和背部肌肉，以方便以后的穿刺作。

4. 外科手术

1. 进行术中数字 X 线摄影 （DR） 和穿刺定位。
   1. 将克氏线（见 材料表）固定在体表上，并使用 DR 机的 C 臂（见 材料表）进行间歇成像，以识别和标记患病椎弓根的表面投影，如图 6 所示。
      注意：应根据步骤 3.1、步骤 4.1、步骤 5.1 和步骤 6.1 的结果全面评估患病椎弓根的位置。
2. 进行针刺和骨水泥注射。
   1. 将注射点定位在椎弓根外缘表面投影外 1-2 厘米处。用 2% 利多卡因（参见 材料表）沿着穿刺部位的皮肤朝椎弓根进行全侵入性麻醉，如图 7 所示。
      注意：穿刺点不在受伤椎弓根的体表投影处，而是在椎弓根外缘的体表投影外 1-2 厘米处。
   2. 在侧位 DR 成像下，调整穿刺针的方向以与第七胸椎的中线一致，并用手术锤将穿刺针敲击到椎弓根的外缘（见 材料表）。接下来，在侧位 DR 成像下将穿刺针推至椎前 1/3 交界处。
      注意：当穿刺针的尖端到达椎体的后缘时，俯卧位上方的 DR 成像应显示穿刺针正好穿过椎弓根的外缘。当穿刺针到达椎体前1/3交界处时，俯卧位上方的DR成像应表明穿刺针尖位于椎体中心。
   3. 用准备好的粘性骨水泥填充注射器（见 材料表），然后在侧位 DR 成像下慢慢将其注射到椎骨中。将枕头内侧插入，将穿刺针内剩余的骨水泥（见 材料表）推入椎体。
   4. 向后转动穿刺针以将其拉出。按压穿刺部位 3-5 分钟后，用无菌手术纱布包裹穿刺部位（参见 材料表），如图 8 所示。
      注意：骨水泥在使用时应新鲜制备。如在注射骨水泥过程中发现明显渗漏，应立即终止注射。

5. 术后护理

1. 给氧，并在手术后 6 小时内监测仰卧位患者的生命体征。
   注意：手术后第一天，患者可以在腰部支撑装置的保护下站立和行走。如果胸腰椎 X 线复查正常，患者可在手术后 2-3 天出院。

结果

选择进行改良 MIIBC 的 OSF 患者没有外伤、举重、颠簸骑行、抽搐甚至咳嗽的病史。进一步体格检查显示患者胸部、腰部或背部无叩诊痛或压迫痛，下肢感觉和运动正常。使用 MRI 成像首次在第 7 胸椎中发现新的椎骨骨折并伴有椎周围水肿（图1）。之后，X 光检查显示第 7 胸椎有椎楔形损伤和椎体密度降低（图2）。与此相符，CT ...

讨论

传统的开放内固定术用于具有椎体压缩性骨折和骨折肿块进入椎管并压迫脊髓和神经根¹⁵ 的神经系统症状的患者。这种技术特别适用于患有严重剧烈椎体创伤的个体，例如车祸或从高处坠落。这种急诊手术通常需要椎管减压术，手术时间长，创伤面积大¹⁶。在全身麻醉下进行手术时，椎骨必须暴露在外，这意味着出血的风险很高

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bone cement	Heraeus Medical GmbH	61805335
Chest pad	Hengshui Hejia Medical Device Co., Ltd.	1.00297E+13
Computed tomography instrument	General Electric Company	Discovery  CT750 HD
Dualenergy X-ray absorptiometry	General Electric Company	Discovery  XR656
Kirschner wire	Tianjin Yutong Medical Device Factory	210401
Lidocaine	Shiyao Silver Lake Pharmaceutical Co., Ltd.	C22B042
Nuclear magnetic resonance apparatus	General Electric Company	Achieva 1.5T
Povidone iodine solution	Wen Shui Greatly Industrial Co., Ltd.	20220801
Puncture needle	Dragon Crown Medical Co., Ltd.	22040601
Soft pad	Yueyang Zhengyang Medical Device Co., Ltd.	HRT445
Sterile covering	Suqian Hongzhilong E-commerce Co., Ltd.	56200331882
Sterile surgical gauze	Hainuo Group Co. Ltd.	7918087
Surgical hammer	Hengshui Wankai Trading Co., Ltd.	5.20808E+11
Syringe	Shandong Weigao Group Medical Polymer Co., Ltd.	20220101
Vertebroplasty bone cement filler set	Shenzhen Hanqiang Medical Device Co., Ltd.	TF210301
X-ray instrument	Shenzhen Rayvision Technology Co., Ltd.	ALC-200H