Yaşlı hastalarda osteoporotik omurga kırıklarının modifiye klinik kemik çimentosu enjeksiyon tekniği ile tedavi edilmesi

Özet

Burada, yaşlı hastalarda osteoporotik omurga kırıklarını tedavi etmek için minimal invaziv kemik çimentosu enjeksiyonları için modifiye edilmiş bir prosedür sunulmaktadır.

Özet

Minimal invaziv kemik çimentosu enjeksiyonu (MIIBC), klinik pratikte senil osteoporotik omurga kırıklarını (OSF) tedavi etmenin etkili bir yoludur. Bununla birlikte, delme iğnesi pedikülden geçtiğinde intraspinal dura ve sinirler hasar görebilir. Bu nedenle, bu protokolde, hastalıklı omurun yüzey izdüşümünden 1-2 cm uzakta aynı seçilerek ameliyat sırasında delinme bölgesi optimize edildi. İğne, pedikülün lateral korteksi boyunca, pedikül ile vertebral gövdenin birleştiği yerden vertebral gövdeye doğru delinmiştir. Bu arada dolgu materyali olarak kemik çimentosu kullanıldı ve MIIBC, C-kollu floroskopi altında pedikülün dış kenarında perkütan bir ponksiyon ile gerçekleştirildi. Bu modifiye delinme bölgesi omurilik kanalından mümkün olduğunca uzaktadır, böylece delme iğnelerinin omurilik kanalına girme ve sinirlere ve dura mater'e zarar verme riskini azaltır. Sonuç olarak, perkütan lateral pedikül ponksiyonu ile modifiye edilmiş bir MIIBC, OSF'li yaşlı hastalarda ağrıyı etkili bir şekilde hafifletebilir.

Giriş

Osteoporoz, orta yaşlı ve yaşlı kadınlar arasında sık görülen bir hastalıktır. İstatistikler, menopoz sonrası kadınların yaklaşık %54'ünün anormal kemik yoğunluğuna sahip olduğunu ve 50 yaşın üzerinde omur kırığı olasılığının yaklaşık %32 olduğunu ^{göstermektedir1}. Osteoporotik omurga kırıkları (OSF) en sık kadınlarda görülür ve esas olarak doğrudan veya dolaylı dış kuvvetlerin neden olduğu çökme kırıklarıdır ^1,2. Kırık sonrası omurganın sagital dengesi bozularak omur deformasyonu, yaygın bel ve sırt ağrısı ve kifoz² oluşur. Ayrıca bazı hastalarda abdominal basınç ve solunum güçlüğü de görülür³. Klinik çalışmalar, OSF tedavisinin anahtarının kemik devamlılığının^restorasyonu olduğunu bildirmiştir 4. OSF hastaları için etkin ve zamanında tedavi edilmezse, omurga deformiteleri, sekonder sinir yaralanması, omurilik kanal darlığı, açılanma deformitesi, gecikmiş kırık iyileşmesi ve kemik kaynamaması gibi durumların ortaya çıkması kolaylaşmakta ve hatta hastaların yaşamları tehdit altında kalabilmektedir⁵.

OSF için güncel klinik tedaviler arasında konservatif tedavi ve cerrahi tedavi yer almaktadır⁶. OSF'nin konservatif tedavisi semptomların geçici olarak rahatlamasını sağlayabilse de, tedavi süresi uzundur ve yaralı vertebral yüksekliğin iyileşmesi zayıftır⁷. Genel olarak, OSF'nin geleneksel konservatif tedavisi, hastaların uzun süre yatakta kalmasını gerektirir ve genel etkinliği ideal değildir. Şimdilik, OSF'nin klinik, cerrahi tedavisi geleneksel açık internal fiksasyon, Sekstant minimal invaziv pedikül vidası fiksasyonu, perkütan vertebroplasti (PVP) ve perkütan kifoplastiyi (PKP) ^{kapsamaktadır8}. Uzun süreli yatak istirahatinin konservatif tedavisine benzer şekilde, geleneksel açık iç fiksasyon, ağırlaştırılmış osteoporoz, alt ekstremitelerde derin ven trombozu, akciğer enfeksiyonu, idrar yolu enfeksiyonu, taş ve dekübit ve hastanın yaşam kalitesini ciddi şekilde etkileyen ve yüksek sakatlık oranına neden olan diğer komplikasyonlara yol açabilir⁹. Bununla birlikte, Sekstant minimal invaziv pedikül vidası fiksasyonu, uzun bir ameliyat süresi olan karmaşık bir ameliyattır ve ameliyatın kendisi hastalıklı omurun¹⁰ ikincil yaralanmasını daha da kötüleştirebilir. Açıkçası, senil OSF hastalarında kaybedilen vertebral kemik yoğunluğunun özelliklerinin, vidanın gevşemesine ve hatta çıkarılmasına yol açma olasılığı daha yüksektir, bu da iç fiksasyon cerrahisinin başarısızlığına neden olur¹¹.

Senil osteoporotik omurga kırığı için yaygın olarak kullanılan klinik tedaviler olarak, PVP ve PKP, vertebral fonksiyonu eski haline getirebilir ve daha yüksek cerrahi güvenlik ve daha iyi postoperatif ağrı rahatlaması ile hastaların hareketliliğini iyileştirebilir. Bununla birlikte, osteoporotik spinal kompresyon kırıklarının tedavisinde her ikisinin de yararları ve dezavantajları hala tartışılmaktadır. PVP cerrahisinde yüksek basınçlı perfüzyon, kemik çimentosunun omurlara sızmasına neden olarak omurilik ve sinir köklerine zarar verebilir ve cerrahi etkiyi bir dereceye kadar azaltabilir¹². PVP ile karşılaştırıldığında, PKP kemik çimentosu sızıntısı riskini gözle görülür şekilde azaltabilir ve önleyebilir, ancak operasyon daha uzundur¹³. Kaçınılmaz olarak, PKP ameliyatı sırasında hastalıklı omuru genişletmek için bir balon kullanılması da potansiyel bir ikincil vertebral yaralanma riski taşır¹⁴. Bu nedenle, bu çalışmada, PVP temelinde, OSF'li yaşlı hastalar, ameliyat sırasında delinme bölgesi optimize edilerek tedavi edildi, böylece delinmenin kendisinin neden olduğu omurilik ve sinir yaralanması riskinden kaçınıldı. Bu protokolde, yedinci torasik vertebra kırığının tedavisi için modifiye minimal invaziv kemik çimentosu enjeksiyonu (MIIBC) yapılan OSF'li 68 yaşında kadın hasta ayrıntılı olarak sunulmuştur.

Protokol

68 yaşında bir kadında yedinci torasik omurun osteoporotik kırığının tedavisi için MIIBC kullanılarak yapılan cerrahi operasyon, Shanxi Tıp Üniversitesi (T20220829006) Linfen Halk Hastanesi Etik Komitesi tarafından onaylandı. Hasta yazılı bilgilendirilmiş onam verdi.

1. Hastanın tıbbi geçmişinin toplanması ve kaydedilmesi

1. Travma, ağır kaldırma, engebeli sürüşler, sarsıntı ve hatta öksürük geçmişini belirlemek için hastayla iletişim kurun.
   NOT: OSF'nin ana klinik belirtileri aşağıdaki gibidir: (1) akut veya kronik lumbago ve sırt ağrısı veya vücut ağrısı olabilen ağrı ve hatta yukarı ve aşağı yuvarlanma aktivitelerinde ve yürüme aktivitelerinde belirgin sınırlamalar; (2) esas olarak kifoz, yanal eğrilik, kısalmış yükseklik, kamburluk ve torasik deformite olarak kendini gösteren omurga deformasyonu. Omurilik sıkışması durumlarında, kardiyopulmoner fonksiyonu etkileyebilecek parapleji ve abdominal kompresyon gibi ciddi komplikasyonlar ortaya çıkabilir.

2. Ameliyat öncesi muayeneler

1. Fizik muayene
   1. Göğüs, bel ve sırtta perküsyon ağrısı ve basma ağrısı olup olmadığını kontrol edin. Duyusal ve motor değişiklikler için alt ekstremiteleri kontrol edin.
2. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG)
   1. Şekil 1'de gösterildiği gibi akut veya eski omur kırıklarını tanımlamak için MRG (Malzeme Tablosuna bakınız) yapın.
      NOT: Yeni kırılmış omurlar, doku çevresinde belirgin ödem gösterir. Eski omur kırıkları için ameliyat yasaktır.
3. Röntgen muayenesi
   1. Şekil 2'de gösterildiği gibi, çivi yazısı lezyonlarındaki vertebral değişiklikleri ve kemik yoğunluğunu incelemek için bir X-ışını (Malzeme Tablosuna bakınız) yapın.
4. Bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesi
   1. Kırık omurun arka duvarının bütünlüğünü incelemek için BT yapın (Malzeme Tablosuna bakınız) ve Şekil 3'te gösterildiği gibi vertebral kanalda bir vertebral kırık kitlesi olup olmadığını belirleyin.
5. Kemik mineral yoğunluğu (KMY) incelemesi
   1. Şekil 4'te gösterildiği gibi omurganın BMD'sini ölçmek için çift enerjili X-ışını absorpsiyometrisi (DXA) (Malzeme Tablosuna bakınız) gerçekleştirin.

3. Hasta konumlandırma

1. Hastayı yüzüstü pozisyonda tutmak için hastanın göğsünün altına bir göğüs pedi ( Malzeme Tablosuna bakınız) yerleştirin. Dizinizi 20°'ye kadar bükmek için alt bacağın altına yumuşak bir ped ( Malzeme Tablosuna bakın) yerleştirin. Hasta konumlandırması ile ilgili özel ayrıntılar için Şekil 5'e bakın.
   NOT: Daha sonraki delme işlemini kolaylaştırmak için hastaya torakolomber ve sırt kaslarını gevşetmesini hatırlatın.

4. Cerrahi prosedür

1. İntraoperatif dijital radyografi (DR) ve ponksiyon lokalizasyonu gerçekleştirin.
   1. Kirschner telini (Malzeme Tablosuna bakınız) vücut yüzeyine sabitleyin ve Şekil 6'da gösterildiği gibi hastalıklı pedikülün yüzey projeksiyonunu tanımlamak ve etiketlemek için aralıklı görüntüleme için DR makinesinin C kolunu (Malzeme Tablosuna bakınız) kullanın.
      NOT: Hastalıklı pedikülün yeri, adım 3.1, adım 4.1, adım 5.1 ve adım 6.1'in sonuçlarına göre kapsamlı bir şekilde değerlendirilmelidir.
2. İğne delme ve kemik çimentosu enjeksiyonu yapın.
   1. Enjeksiyon noktasını, pedikülün dış kenarının yüzey çıkıntısının 1-2 cm dışına yerleştirin. Şekil 7'de gösterildiği gibi, delinme bölgesinin derisi boyunca pediküle doğru% 2 lidokain (Malzeme Tablosuna bakınız) ile tam invaziv anestezi uygulayın.
      NOT: Delinme noktası, yaralı pedikülün vücut yüzeyi çıkıntısında değil, pedikülün dış kenarındaki vücut yüzeyi çıkıntısının 1-2 cm dışındadır.
   2. Yanal DR görüntüleme altında, delme iğnesinin yönünü yedinci torasik omurun orta hattı ile tutarlı olacak şekilde ayarlayın ve delme iğnesini cerrahi bir çekiçle pedikülün dış kenarına vurun (bkz. Ardından, lateral DR görüntüleme altında delme iğnesini ön vertebral 1/3 kavşağına itin.
      NOT: Delme iğnesinin ucu omur gövdesinin arka kenarına ulaştığında, yüzüstü pozisyonun üzerindeki DR görüntülemesi, delme iğnesinin pedikülün dış kenarının hemen üzerinden geçtiğini göstermelidir. Delme iğnesi omur gövdesinin ön 1/3 birleşim noktasına ulaştığında, yüzüstü pozisyonun üzerindeki DR görüntülemesi, delme iğnesinin ucunun omur gövdesinin merkezinde yer aldığını göstermelidir.
   3. Şırıngayı hazırlanan viskoz kemik çimentosu ile doldurun (Malzeme Tablosuna bakınız) ve lateral DR görüntüleme altında yavaşça omurlara enjekte edin. Delme iğnesinin içinde kalan kemik çimentosunu ( bkz. Malzeme Tablosu) omur gövdesine itmek için yastığı içeriye yerleştirin.
   4. Delme iğnesini geriye doğru çevirerek dışarı çekin. Delinme bölgesine 3-5 dakika bastırdıktan sonra, delinme bölgesini Şekil 8'de gösterildiği gibi steril cerrahi gazlı bezle sarın (bkz. Malzeme Tablosu).
      NOT: Kemik çimentosu kullanılırken taze olarak hazırlanmalıdır. Kemik çimentosunun enjeksiyonu sırasında belirgin bir sızıntı bulunursa, enjeksiyon derhal sonlandırılmalıdır.

5. Ameliyat sonrası bakım

1. Oksijen verin ve ameliyattan sonra 6 saat boyunca hastanın yaşamsal belirtilerini sırtüstü pozisyonda izleyin.
   NOT: Ameliyattan sonraki ilk gün hasta bel destek cihazının koruması altında ayağa kalkabilir ve yürüyebilir. Torakolomber röntgenin yeniden incelenmesi normalse, hasta ameliyattan 2-3 gün sonra hastaneden taburcu edilebilir.

Sonuçlar

Modifiye MIIBC için seçilen OSF hastasında travma, ağır kaldırma, engebeli sürüşler, sarsıntı ve hatta öksürük öyküsü yoktu. Daha ileri fizik muayene, hastanın göğüs, bel veya sırtta perküsyon ağrısı veya basış ağrısı olmadığını ve alt ekstremitelerde normal his ve hareket olduğunu gösterdi. MRG görüntüleme kullanılarak perivertebral ödem ile birlikte yedinci torasik vertebrada ilk kez yeni bir vertebral kırık tespit edildi (

Tartışmalar

Geleneksel açık internal fiksasyon, omur kompresyon kırığı ve omurilik kanalına giren ve omurilik ve sinir köklerine baskı yapan kırık bir kitle gibi nörolojik semptomları olan hastalarda kullanılır¹⁵. Bu teknik, özellikle araba kazası veya yüksekten düşme gibi ciddi şiddetli vertebral travması olan kişiler için uygundur. Bu tür acil ameliyatlar genellikle uzun bir ameliyat süresi ve geniş bir travma alanı olan spinal kanal dekompresyon...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bone cement	Heraeus Medical GmbH	61805335
Chest pad	Hengshui Hejia Medical Device Co., Ltd.	1.00297E+13
Computed tomography instrument	General Electric Company	Discovery  CT750 HD
Dualenergy X-ray absorptiometry	General Electric Company	Discovery  XR656
Kirschner wire	Tianjin Yutong Medical Device Factory	210401
Lidocaine	Shiyao Silver Lake Pharmaceutical Co., Ltd.	C22B042
Nuclear magnetic resonance apparatus	General Electric Company	Achieva 1.5T
Povidone iodine solution	Wen Shui Greatly Industrial Co., Ltd.	20220801
Puncture needle	Dragon Crown Medical Co., Ltd.	22040601
Soft pad	Yueyang Zhengyang Medical Device Co., Ltd.	HRT445
Sterile covering	Suqian Hongzhilong E-commerce Co., Ltd.	56200331882
Sterile surgical gauze	Hainuo Group Co. Ltd.	7918087
Surgical hammer	Hengshui Wankai Trading Co., Ltd.	5.20808E+11
Syringe	Shandong Weigao Group Medical Polymer Co., Ltd.	20220101
Vertebroplasty bone cement filler set	Shenzhen Hanqiang Medical Device Co., Ltd.	TF210301
X-ray instrument	Shenzhen Rayvision Technology Co., Ltd.	ALC-200H