Tratamiento de las fracturas osteoporóticas de la columna vertebral en pacientes ancianos mediante una técnica clínica modificada de inyección de cemento óseo

Resumen

Aquí se presenta un procedimiento modificado para inyecciones mínimamente invasivas de cemento óseo para tratar fracturas osteoporóticas de la columna vertebral en pacientes de edad avanzada.

Resumen

La inyección mínimamente invasiva de cemento óseo (MIIBC) es una forma eficaz de tratar las fracturas osteoporóticas seniles de la columna vertebral (FSS) en la práctica clínica. Sin embargo, la duramadre y los nervios intraespinales pueden dañarse cuando la aguja de punción pasa a través del pedículo. Por lo tanto, en este protocolo, se optimizó el sitio de punción durante la cirugía, seleccionando el mismo a 1-2 cm de distancia de la proyección superficial de la vértebra enferma. La aguja se perforó a lo largo de la corteza lateral del pedículo desde la unión del pedículo y el cuerpo vertebral en el cuerpo vertebral. Por su parte, se utilizó cemento óseo como material de relleno y el MIIBC se realizó mediante una punción percutánea en el borde externo del pedículo bajo fluoroscopia con arco en C. Este sitio de punción modificado está lo más lejos posible del canal espinal, lo que reduce el riesgo de que las agujas de punción penetren en el canal espinal y dañen los nervios y la duramadre. En conclusión, una MIIBC modificada mediante punción percutánea del pedículo lateral puede aliviar eficazmente el dolor en pacientes ancianos con OSF.

Introducción

La osteoporosis es una enfermedad común entre las mujeres de mediana edad y ancianas. Las estadísticas muestran que alrededor del 54% de las mujeres posmenopáusicas tienen una densidad ósea anormal, y la probabilidad de fractura vertebral después de los 50 años es de aproximadamente el 32%¹. Las fracturas osteoporóticas de columna vertebral (FSO) ocurren con mayor frecuencia en mujeres y son principalmente fracturas por compresión causadas por fuerzas externas directas o indirectas ^1,2. Después de la fractura, se rompe el equilibrio sagital de la columna vertebral, lo que resulta en deformación vertebral, dolor lumbar y de espalda difuso y cifosis². Además, algunos pacientes también experimentan presión abdominal y dificultades respiratorias³. Los ensayos clínicos han informado que la clave para el tratamiento de la OSF es la restauración de la continuidad ósea⁴. Sin un tratamiento eficaz y oportuno para los pacientes con FSO, es fácil que se presenten deformidades de la columna vertebral, lesiones nerviosas secundarias, estenosis del canal espinal, deformidad de la angulación, retraso en la cicatrización de las fracturas y falta de consolidación ósea, e incluso la vida de los pacientes puede verse^{amenazada 5}.

Los tratamientos clínicos actuales para la FSO incluyen el tratamiento conservador y el tratamiento quirúrgico⁶. A pesar de que el tratamiento conservador de la FSS puede proporcionar un alivio temporal de los síntomas, el curso del tratamiento es largo y la recuperación de la altura vertebral lesionada es pobre⁷. En general, el tratamiento conservador tradicional de la FSS requiere que los pacientes permanezcan en cama durante mucho tiempo, y su eficacia general no es la ideal. Por ahora, el tratamiento clínico y quirúrgico para la OSF abarca la fijación interna abierta tradicional, la fijación con tornillo pedicular, mínimamente invasiva con sextante, la vertebroplastia percutánea (PVP) y la cifoplastia percutánea (PKP)⁸. Al igual que el tratamiento conservador del reposo en cama a largo plazo, la fijación interna abierta tradicional puede conducir a un agravamiento de la osteoporosis, trombosis venosa profunda de los miembros inferiores, infección pulmonar, infección del tracto urinario, cálculos y decúbito, y otras complicaciones, que afectan seriamente la calidad de vida del paciente y causan una alta tasa de discapacidad⁹. Sin embargo, la fijación del tornillo pedicular, mínimamente invasivo, con sextante, es una operación complicada con un tiempo de operación prolongado, y la operación en sí misma puede agravar aún más la lesión secundaria de la vértebra enferma¹⁰. Obviamente, las características de la pérdida de densidad ósea vertebral en pacientes seniles con FSO son más propensas a llevar al aflojamiento e incluso a la extracción de los tornillos, lo que resulta en el fracaso de la cirugía de fijación interna¹¹.

Como tratamientos clínicos comúnmente utilizados para una fractura osteoporótica senil de la columna vertebral, la PVP y la PKP pueden restaurar la función vertebral y mejorar la movilidad de los pacientes con una mayor seguridad quirúrgica y un mejor alivio del dolor postoperatorio. Sin embargo, los méritos y deméritos de ambos en el tratamiento de las fracturas osteoporóticas por compresión de la columna vertebral aún se debaten. La perfusión a alta presión en la cirugía de PVP puede provocar fugas del cemento óseo hacia las vértebras, dañando la médula espinal y las raíces nerviosas y reduciendo en cierta medida el efecto quirúrgico¹². En comparación con la PVP, la PKP puede reducir y evitar visiblemente el riesgo de fuga de cemento óseo, pero la operación es más larga¹³. Inevitablemente, el uso de un balón para dilatar la vértebra enferma durante la cirugía de PKP también conlleva un riesgo potencial de lesión vertebral secundaria¹⁴. Por lo tanto, en este estudio, sobre la base de la PVP, los pacientes ancianos con OSF fueron tratados optimizando el sitio de punción durante la cirugía, evitando así el riesgo de lesión medular y nerviosa causada por la punción misma. En este protocolo se presenta en detalle el caso de una paciente femenina de 68 años con FSS que se sometió a una inyección mínimamente invasiva modificada de cemento óseo (MIIBC) para el tratamiento de una séptima fractura de vértebra torácica.

Protocolo

La intervención quirúrgica con MIIBC para el tratamiento de una fractura osteoporótica de la séptima vértebra torácica en una mujer de 68 años fue aprobada por el Comité de Ética del Hospital Popular de Linfen de la Universidad Médica de Shanxi (T20220829006). El paciente dio su consentimiento informado por escrito.

1. Recopilación y registro de la historia clínica del paciente

1. Comunícate con el paciente para determinar los antecedentes de traumatismo, levantamiento de objetos pesados, viajes llenos de baches, sacudidas o incluso tos.
   NOTA: Las principales manifestaciones clínicas de la FSO son las siguientes: (1) dolor, que puede ser lumbago agudo o crónico y dolor de espalda o dolor corporal e incluso limitaciones evidentes en las actividades de rodar hacia arriba y hacia abajo y caminar; (2) deformación de la columna vertebral, que se manifiesta principalmente como cifosis, curvatura lateral, altura acortada, jorobada y deformidad torácica. En los casos de compresión de la médula espinal, pueden producirse complicaciones graves, como paraplejia y compresión abdominal, que pueden afectar a la función cardiopulmonar.

2. Exámenes prequirúrgicos

1. Examen físico
   1. Verifique si hay dolor de percusión y dolor de presión en el pecho, la cintura y la espalda. Revise las extremidades inferiores para ver si hay cambios sensoriales y motores.
2. Imágenes por resonancia magnética (IRM)
   1. Realizar una resonancia magnética (ver tabla de materiales) para identificar fracturas vertebrales agudas o antiguas, como se muestra en la Figura 1.
      NOTA: Las vértebras recién fracturadas muestran un edema evidente alrededor del tejido. La cirugía está prohibida para las fracturas de vértebras antiguas.
3. Examen radiológico
   1. Realizar una radiografía (ver Tabla de Materiales) para examinar los cambios vertebrales y la densidad ósea en las lesiones cuneiformes, como se muestra en la Figura 2.
4. Examen de tomografía computarizada (TC)
   1. Realizar una tomografía computarizada (ver Tabla de Materiales) para examinar la integridad de la pared posterior de la vértebra fracturada y determinar si hay una masa vertebral de fractura en el canal vertebral, como se muestra en la Figura 3.
5. Examen de densidad mineral ósea (DMO)
   1. Realice una absorciometría de rayos X de doble energía (DXA) (consulte la tabla de materiales) para medir la DMO de la columna vertebral, como se muestra en la Figura 4.

3. Posicionamiento del paciente

1. Coloque una almohadilla torácica (consulte la Tabla de materiales) debajo del pecho del paciente para mantenerlo en posición prona. Coloque una almohadilla blanda (consulte la tabla de materiales) debajo de la parte inferior de la pierna para doblar la rodilla a 20°. Consulte la Figura 5 para obtener detalles específicos sobre la posición del paciente.
   NOTA: Recuerde al paciente que debe relajar la musculatura toracolumbar y de la espalda para facilitar la posterior operación de punción.

4. Procedimiento quirúrgico

1. Realizar radiografía digital (RD) intraoperatoria y localización de punciones.
   1. Fije el alambre de Kirschner (consulte la Tabla de materiales) en la superficie del cuerpo y use el brazo en C de la máquina DR (consulte la Tabla de materiales) para obtener imágenes intermitentes para identificar y etiquetar la proyección de la superficie del pedículo enfermo, como se muestra en la Figura 6.
      NOTA: La ubicación del pedículo enfermo debe evaluarse exhaustivamente en función de los resultados de los pasos 3.1, 4.1, 5.1 y 6.1.
2. Realizar punción con aguja e inyección de cemento óseo.
   1. Ubicar el punto de inyección a 1-2 cm fuera de la proyección superficial del borde exterior del pedículo. Realice anestesia invasiva completa con lidocaína al 2% (ver Tabla de materiales) a lo largo de la piel del sitio de punción hacia el pedículo, como se muestra en la Figura 7.
      NOTA: El punto de punción no se encuentra en la proyección de la superficie corporal del pedículo lesionado, sino que está a 1-2 cm fuera de la proyección de la superficie corporal en el borde exterior del pedículo.
   2. En las imágenes de RD lateral, ajuste la orientación de la aguja de punción para que sea consistente con la línea media de la séptima vértebra torácica y golpee la aguja de punción contra el borde exterior del pedículo con un martillo quirúrgico (consulte la Tabla de materiales). A continuación, empuje la aguja de punción hasta la unión vertebral anterior 1/3 bajo la imagen DR lateral.
      NOTA: Cuando la punta de la aguja de punción alcanza el borde posterior del cuerpo vertebral, la imagen de DR por encima de la posición prona debe mostrar que la aguja de punción pasa justo sobre el borde exterior del pedículo. Cuando la aguja de punción alcanza la unión anterior de 1/3 del cuerpo vertebral, la imagen de RD por encima de la posición prona debe indicar que la punta de la aguja de punción se encuentra en el centro del cuerpo vertebral.
   3. Llene la jeringa con el cemento óseo viscoso preparado (consulte la Tabla de materiales) e inyéctese lentamente en la vértebra bajo imágenes de RD lateral. Inserte la almohada en el interior para empujar el cemento óseo que queda dentro de la aguja de punción (ver Tabla de Materiales) en el cuerpo vertebral.
   4. Saque la aguja de punción girándola hacia atrás. Después de presionar el sitio de punción durante 3-5 min, envuelva el sitio de punción con gasa quirúrgica estéril (ver Tabla de Materiales), como se muestra en la Figura 8.
      NOTA: El cemento óseo debe estar recién preparado cuando se utilice. Si se encuentra una fuga obvia durante la inyección del cemento óseo, la inyección debe terminarse de inmediato.

5. Cuidados postoperatorios

1. Administrar oxígeno, y monitorizar las constantes vitales del paciente en decúbito supino durante 6 h después de la cirugía.
   NOTA: El primer día después de la cirugía, el paciente puede pararse y caminar bajo la protección del dispositivo de soporte lumbar. Si la reexploración de la radiografía toracolumbar es normal, el paciente puede ser dado de alta del hospital 2-3 días después de la cirugía.

Resultados

El paciente con OSF seleccionado para el MIIBC modificado no tenía antecedentes de traumatismos, levantamiento de objetos pesados, paseos accidentados, sacudidas o incluso tos. El examen físico adicional mostró que el paciente no tenía dolor de percusión ni dolor de presión en el pecho, la cintura o la espalda y tenía sensibilidad y movimiento normales en las extremidades inferiores. Se identificó por primera vez una nueva fractura vertebral en la séptima vértebra torácica con...

Discusión

La fijación interna abierta tradicional se utiliza en pacientes que presentan los síntomas neurológicos de una fractura vertebral por compresión y una masa fracturada que ingresa al canal espinal y presiona la médula espinal y las raíces nerviosas¹⁵. Esta técnica está especialmente indicada para personas con traumatismos vertebrales violentos graves, como por un accidente de coche o una caída de altura. Este tipo de cirugía de urgencia suele requerir la ...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bone cement	Heraeus Medical GmbH	61805335
Chest pad	Hengshui Hejia Medical Device Co., Ltd.	1.00297E+13
Computed tomography instrument	General Electric Company	Discovery  CT750 HD
Dualenergy X-ray absorptiometry	General Electric Company	Discovery  XR656
Kirschner wire	Tianjin Yutong Medical Device Factory	210401
Lidocaine	Shiyao Silver Lake Pharmaceutical Co., Ltd.	C22B042
Nuclear magnetic resonance apparatus	General Electric Company	Achieva 1.5T
Povidone iodine solution	Wen Shui Greatly Industrial Co., Ltd.	20220801
Puncture needle	Dragon Crown Medical Co., Ltd.	22040601
Soft pad	Yueyang Zhengyang Medical Device Co., Ltd.	HRT445
Sterile covering	Suqian Hongzhilong E-commerce Co., Ltd.	56200331882
Sterile surgical gauze	Hainuo Group Co. Ltd.	7918087
Surgical hammer	Hengshui Wankai Trading Co., Ltd.	5.20808E+11
Syringe	Shandong Weigao Group Medical Polymer Co., Ltd.	20220101
Vertebroplasty bone cement filler set	Shenzhen Hanqiang Medical Device Co., Ltd.	TF210301
X-ray instrument	Shenzhen Rayvision Technology Co., Ltd.	ALC-200H