Tratamento de fraturas osteoporóticas da coluna vertebral em pacientes idosos por meio de uma técnica de injeção de cimento ósseo clínico modificada

Resumo

Apresenta-se aqui um procedimento modificado para injeções minimamente invasivas de cimento ósseo para tratar fraturas osteoporóticas da coluna vertebral em pacientes idosos.

Resumo

A injeção minimamente invasiva de cimento ósseo (MIIBC) é uma forma eficaz de tratar fraturas osteoporóticas da coluna vertebral senil (OSF) na prática clínica. No entanto, a dura-máter intraespinhal e os nervos podem ser danificados quando a agulha de punção passa pelo pedículo. Portanto, neste protocolo, o local da punção foi otimizado durante a cirurgia, selecionando o mesmo 1-2 cm de distância da projeção da superfície da vértebra doente. A agulha foi perfurada ao longo da cortical lateral do pedículo a partir da junção do pedículo e do corpo vertebral para o corpo vertebral. Enquanto isso, o cimento ósseo foi usado como material de preenchimento, e o MIIBC foi realizado por punção percutânea na borda externa do pedículo sob fluoroscopia do braço em C. Este local de punção modificado está o mais longe possível do canal espinhal, reduzindo assim o risco de as agulhas de punção penetrarem no canal espinhal e danificarem os nervos e a dura-máter. Em conclusão, um MIIBC modificado por punção pedicular lateral percutânea pode efetivamente aliviar a dor em pacientes idosos com OSF.

Introdução

A osteoporose é uma doença comum entre mulheres de meia-idade e idosas. As estatísticas mostram que cerca de 54% das mulheres na pós-menopausa apresentam densidade óssea anormal, e a chance de fratura vertebral acima dos 50 anos é de cerca de 32%¹. As fraturas osteoporóticas da coluna vertebral (OSF) ocorrem mais comumente em mulheres e são principalmente fraturas por compressão causadas por forças externas diretas ou indiretas ^1,2. Após a fratura, o equilíbrio sagital da coluna vertebral é quebrado, resultando em deformação vertebral, dor lombar e nas costas difusa e^{cifose 2}. Além disso, alguns pacientes também apresentam pressão abdominal e dificuldades respiratórias³. Ensaios clínicos relataram que a chave para o tratamento da OSF é a restauração da continuidade óssea⁴. Sem tratamento eficaz e oportuno para pacientes com OSF, é fácil ocorrer deformidades da coluna vertebral, lesão nervosa secundária, estenose do canal vertebral, deformidade de angulação, cicatrização tardia de fraturas e pseudoartrose óssea, e a vida dos pacientes pode até ser ameaçada⁵.

Os tratamentos clínicos atuais para OSF incluem tratamento conservador e tratamento cirúrgico⁶. Embora o tratamento conservador da OSF possa proporcionar alívio temporário dos sintomas, o curso do tratamento é longo e a recuperação da altura vertebral lesada é pobre⁷. No geral, o tratamento conservador tradicional da OSF exige que os pacientes permaneçam na cama por muito tempo, e sua eficácia geral não é ideal. Por enquanto, o tratamento clínico e cirúrgico para OSF abrange a fixação interna aberta tradicional, a fixação minimamente invasiva com parafuso pedicular Sextante, a vertebroplastia percutânea (PVP) e a cifoplastia percutânea (PKP)⁸. Semelhante ao tratamento conservador do repouso no leito de longa duração, a fixação interna aberta tradicional pode levar ao agravamento da osteoporose, trombose venosa profunda dos membros inferiores, infecção pulmonar, infecção do trato urinário, cálculos e decúbito, entre outras complicações, que afetam seriamente a qualidade de vida do paciente e causam uma alta taxa de incapacidade⁹. No entanto, a fixação minimamente invasiva do parafuso pedicular Sextant é uma operação complicada com um longo tempo de operação, e a operação em si pode agravar ainda mais a lesão secundária da vértebra doente¹⁰. Obviamente, as características da perda de densidade óssea vertebral em pacientes senis com OSF são mais propensas a levar ao afrouxamento e até mesmo à remoção do parafuso, resultando na falha da cirurgia de fixação interna¹¹.

Como tratamentos clínicos comumente usados para uma fratura espinhal osteoporótica senil, PVP e PKP podem restaurar a função vertebral e melhorar a mobilidade de pacientes com maior segurança cirúrgica e melhor alívio da dor pós-operatória. No entanto, os méritos e deméritos de ambos no tratamento de fraturas osteoporóticas por compressão da coluna vertebral ainda são debatidos. A perfusão de alta pressão na cirurgia de PVP pode causar vazamento do cimento ósseo para as vértebras, danificando a medula espinhal e as raízes nervosas e reduzindo o efeito cirúrgico até certo^ponto12. Em comparação com a PVP, a PKP pode reduzir e evitar o risco de vazamento de cimento ósseo, mas a operação é mais longa¹³. Inevitavelmente, o uso de um balão para dilatar a vértebra doente durante a cirurgia de PKP também acarreta um risco potencial de lesão vertebral secundária¹⁴. Portanto, neste estudo, com base na PVP, pacientes idosos com OSF foram tratados otimizando o local da punção durante a cirurgia, evitando assim o risco de lesão medular e nervosa causada pela própria punção. Neste protocolo, é apresentado em detalhes o caso de uma paciente do sexo feminino, 68 anos, portadora de OSF, submetida a uma injeção minimamente invasiva modificada de cimento ósseo (MIIBC) para o tratamento de uma fratura da sétima vértebra torácica.

Protocolo

A operação cirúrgica usando MIIBC para o tratamento de uma fratura osteoporótica da sétima vértebra torácica em uma mulher de 68 anos foi aprovada pelo Comitê de Ética do Hospital Popular de Linfen da Universidade Médica de Shanxi (T20220829006). O paciente forneceu consentimento informado por escrito.

1. Coleta e registro do histórico médico do paciente

1. Comunique-se com o paciente para determinar a história de trauma, levantamento de peso, passeios acidentados, espasmos ou até tosse.
   NOTA: As principais manifestações clínicas da OSF são as seguintes: (1) dor, que pode ser lombalgia aguda ou crônica e dor nas costas ou no corpo e até mesmo limitações óbvias em atividades de rolar para cima e para baixo e atividades de caminhada; (2) deformação da coluna vertebral, que se manifesta principalmente como cifose, curvatura lateral, altura encurtada, corcunda e deformidade torácica. Nos casos de compressão medular, podem ocorrer complicações graves, como paraplegia e compressão abdominal, que podem afetar a função cardiopulmonar.

2. Exames pré-cirúrgicos

1. Exame físico
   1. Verifique se há dor de percussão e dor de pressão no peito, cintura e costas. Verifique as extremidades inferiores quanto a alterações sensoriais e motoras.
2. Ressonância magnética (MRI)
   1. Realize ressonância magnética (consulte a Tabela de Materiais) para identificar fraturas vertebrais agudas ou antigas, conforme mostrado na Figura 1.
      NOTA: As vértebras recém-fraturadas mostram edema óbvio ao redor do tecido. A cirurgia é proibida para fraturas de vértebras antigas.
3. Exame radiográfico
   1. Realize uma radiografia (ver Tabela de Materiais) para examinar as alterações vertebrais e a densidade óssea nas lesões cuneiformes, conforme mostrado na Figura 2.
4. Exame de tomografia computadorizada (TC)
   1. Realize a TC (ver Tabela de Materiais) para examinar a integridade da parede posterior da vértebra fraturada e determinar se uma massa de fratura vertebral está presente no canal vertebral, conforme mostrado na Figura 3.
5. Exame de densidade mineral óssea (DMO)
   1. Realize a absorciometria de raios-X de dupla energia (DXA) (consulte a Tabela de Materiais) para medir a DMO da coluna vertebral, conforme mostrado na Figura 4.

3. Posicionamento do paciente

1. Coloque uma almofada torácica (consulte a Tabela de Materiais) sob o peito do paciente para mantê-lo em decúbito ventral. Coloque uma almofada macia (consulte a Tabela de Materiais) sob a parte inferior da perna para dobrar o joelho a 20°. Consulte a Figura 5 para obter detalhes específicos sobre o posicionamento do paciente.
   NOTA: Lembre o paciente de relaxar os músculos toracolombares e das costas para facilitar a operação de punção posterior.

4. Procedimento cirúrgico

1. Realize radiografia digital intraoperatória (DR) e localização de punção.
   1. Fixe o fio de Kirschner (consulte a Tabela de Materiais) na superfície do corpo e use o arco em C da máquina DR (consulte a Tabela de Materiais) para imagens intermitentes para identificar e rotular a projeção da superfície do pedículo doente, conforme mostrado na Figura 6.
      NOTA: A localização do pedículo doente deve ser avaliada de forma abrangente com base nos resultados das etapas 3.1, 4.1, 5.1 e 6.1.
2. Realize punção com agulha e injeção de cimento ósseo.
   1. Localize o ponto de injeção a 1-2 cm fora da projeção da superfície da borda externa do pedículo. Realize anestesia invasiva completa com lidocaína a 2% (ver Tabela de Materiais) ao longo da pele do local da punção em direção ao pedículo, conforme mostrado na Figura 7.
      NOTA: O ponto de punção não está na projeção da superfície corporal do pedículo lesionado, mas está 1-2 cm fora da projeção da superfície corporal na borda externa do pedículo.
   2. Sob a imagem de DR lateral, ajuste a orientação da agulha de punção para ser consistente com a linha média da sétima vértebra torácica e bata a agulha de punção na borda externa do pedículo com um martelo cirúrgico (consulte a Tabela de Materiais). Em seguida, empurre a agulha de punção para a junção vertebral anterior de 1/3 sob a imagem DR lateral.
      NOTA: Quando a ponta da agulha de punção atinge a borda posterior do corpo vertebral, a imagem DR acima da posição prona deve mostrar que a agulha de punção passa bem acima da borda externa do pedículo. Quando a agulha de punção atinge a junção anterior de 1/3 do corpo vertebral, a imagem DR acima da posição prona deve indicar que a ponta da agulha de punção está localizada no centro do corpo vertebral.
   3. Encha a seringa com o cimento ósseo viscoso preparado (consulte a Tabela de Materiais) e injete-o lentamente na vértebra sob a imagem DR lateral. Insira o travesseiro interno para empurrar o cimento ósseo restante dentro da agulha de punção (consulte a Tabela de Materiais) para dentro do corpo vertebral.
   4. Puxe a agulha de punção girando-a para trás. Depois de pressionar o local da punção por 3-5 min, envolva o local da punção com gaze cirúrgica estéril (consulte a Tabela de Materiais), conforme mostrado na Figura 8.
      NOTA: O cimento ósseo deve ser preparado na hora de ser usado. Se for encontrado vazamento óbvio durante a injeção do cimento ósseo, a injeção deve ser interrompida imediatamente.

5. Cuidados pós-operatórios

1. Administre oxigênio e monitore os sinais vitais do paciente em decúbito dorsal por 6 h após a cirurgia.
   NOTA: No primeiro dia após a cirurgia, o paciente pode ficar de pé e andar sob a proteção do dispositivo de suporte lombar. Se o reexame da radiografia toracolombar for normal, o paciente pode receber alta hospitalar 2-3 dias após a cirurgia.

Resultados

O paciente OSF selecionado para o MIIBC modificado não tinha histórico de trauma, levantamento de peso, passeios acidentados, espasmos ou mesmo tosse. O exame físico adicional mostrou que o paciente não apresentava dor de percussão ou dor de pressão no tórax, cintura ou costas e tinha sensibilidade e movimento normais nos membros inferiores. Uma nova fratura vertebral foi identificada pela primeira vez na sétima vértebra torácica com edema perivertebral por meio de ressonância...

Discussão

A fixação interna aberta tradicional é usada em pacientes que apresentam os sintomas neurológicos de uma fratura por compressão vertebral e uma massa fraturada que entra no canal vertebral e pressiona a medula espinhal e as raízes nervosas¹⁵. Esta técnica é especialmente adequada para indivíduos com trauma vertebral violento grave, como um acidente de carro ou queda de altura. Esse tipo de cirurgia de emergência geralmente requer descompressão do canal ...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bone cement	Heraeus Medical GmbH	61805335
Chest pad	Hengshui Hejia Medical Device Co., Ltd.	1.00297E+13
Computed tomography instrument	General Electric Company	Discovery  CT750 HD
Dualenergy X-ray absorptiometry	General Electric Company	Discovery  XR656
Kirschner wire	Tianjin Yutong Medical Device Factory	210401
Lidocaine	Shiyao Silver Lake Pharmaceutical Co., Ltd.	C22B042
Nuclear magnetic resonance apparatus	General Electric Company	Achieva 1.5T
Povidone iodine solution	Wen Shui Greatly Industrial Co., Ltd.	20220801
Puncture needle	Dragon Crown Medical Co., Ltd.	22040601
Soft pad	Yueyang Zhengyang Medical Device Co., Ltd.	HRT445
Sterile covering	Suqian Hongzhilong E-commerce Co., Ltd.	56200331882
Sterile surgical gauze	Hainuo Group Co. Ltd.	7918087
Surgical hammer	Hengshui Wankai Trading Co., Ltd.	5.20808E+11
Syringe	Shandong Weigao Group Medical Polymer Co., Ltd.	20220101
Vertebroplasty bone cement filler set	Shenzhen Hanqiang Medical Device Co., Ltd.	TF210301
X-ray instrument	Shenzhen Rayvision Technology Co., Ltd.	ALC-200H