使用 6-Fr 微型剪刀和镊子改进子宫内膜息肉的宫腔镜切除术

摘要

这里介绍的新技术采用 6-Fr 微型剪刀和镊子的组合进行子宫内膜息肉的宫腔镜治疗，为患有这种疾病的不孕症患者展示了令人鼓舞的结果。

摘要

子宫内膜息肉通常会导致女性不孕症，宫腔镜切除术是治疗子宫内膜息肉的既定手术方法。有许多切除方法可供选择，其中最常用和最具成本效益的选择是使用显微剪刀的冷切除或使用电环的热切除。然而，这两种方法都涉及锐利切除，在避免损伤子宫内膜的同时实现完全切除息肉构成了挑战。为了解决这个问题，本研究提出了一种创新方法:在宫腔镜下联合使用 6 Fr 微剪刀和镊子。该方法需要使用 6 Fr 微型剪刀初步切除大息肉，然后使用 6 Fr 微型镊子在子宫内膜基底层附近迅速而钝地提取剩余的息肉组织。这种方法不仅可以防止手术损伤子宫内膜的基底层，还可以降低因切除不完全导致残留息肉的风险。这种方法特别适合有生育要求的女性，为子宫内膜息肉切除术治疗方案的选择提供了额外的考虑。

引言

子宫内膜息肉是子宫内膜的异常组织生长，对生育能力和生殖健康有重大影响¹。在不孕症患者中，子宫内膜息肉的估计发病率约为 35%²，尽管这个数字可能会有所不同。这些息肉可以通过在子宫腔中诱导结构畸形并影响子宫内膜支持植入的能力来破坏胚胎植入 3,4,5,6。虽然宫腔镜手术是切除子宫内膜息肉的常见手术，但它并非没有风险，子宫穿孔是主要并发症，尤其是在切除多发性息肉期间⁷。使用电切镜进行宫腔镜检查和使用剪刀和/或抓手进行经典的机械切除术仍然是评估和治疗宫颈管和子宫内膜腔病变的标准⁸。在手术过程中施加电能会导致子宫内膜损伤，尤其是在涉及解剖变化的情况下，例如单角子宫⁹。在消除办公室的结构病变时，粉碎器和剪刀等机械技术比电气设备痛苦小¹⁰.

为了应对这些挑战，提出了一种新方法，涉及在宫腔镜检查期间联合使用微剪刀和镊子。该技术旨在最大限度地降低子宫内膜，尤其是基底层受伤的风险，同时确保完全切除息肉以提高女性的生育结果。该技术易于学习，需要两名医生进行手术。具有宫腔镜检查经验的医生能够执行此程序。这是一种新颖而独特的技术，可消除非常常见的妇科适应症中的热损伤。

总体而言，这种创新方法为消除子宫内膜息肉提供了一种更安全、更精确的方法，尤其是在有生育问题的女性中，为传统宫腔镜手术提供了有价值的替代方案，并可能改善需要治疗子宫内膜息肉的患者的预后。

研究方案

这项前瞻性观察研究于 2023 年 3 月至 2023 年 12 月进行，涉及门诊宫腔镜手术患者。它得到了上海吉爱遗传与体外孕育研究所医院伦理委员会的批准（伦理文件编号:JIAI E2020-09）。所有参与者在纳入研究前都提供了知情同意书。

1. 患者选择和准备

1. 患者资格
   1. 纳入标准:包括年龄在 18-45 岁之间的原发性或继发性不孕症患者，至少一次经阴道超声提示子宫内膜增厚不均匀或怀疑子宫内膜息肉。
   2. 排除标准:排除 18 岁以下或 45 岁以上的个体、有严重内部内科合并症、血流动力学不稳定、急性盆腔炎、感染未经治疗、手术当天体温超过 37.5 °C 的个体、孕妇、疑似子宫内膜癌或宫颈癌、甲状腺功能亢进症、子宫增大伴子宫腔超过 12 cm的个体，以及不愿提供知情同意者。
2. 术前患者准备
   1. 进行全面评估，包括乙型肝炎、丙型肝炎、人类免疫缺陷病毒 （HIV） 和梅毒检测，以及心电图、肝肾功能检查、凝血功能分析、全血细胞计数、阴道分泌物检查和术前经阴道超声等评估。
   2. 在月经停止后 10 天内安排手术。准备以下手术器械:窥器、Hegar 扩张器、海绵架、宫颈钳、消毒纱布、探针和刮风，如图 1A 所示。

2. 手术准备

1. 术前准备
   1. 收集全面的病史记录，包括患者的年龄、产科和月经史、潜在的医疗状况、子宫和腹部手术史以及相关的临床症状，如不规则阴道出血。此外，在手术前卵泡期通过经阴道超声检查记录子宫大小、位置（前倾或后倾）、子宫内膜厚度、子宫内膜回声以及其他子宫疾病（如子宫肌瘤或子宫腺肌病）的存在。
   2. 确定患者的手术风险并获得他们签署的知情同意书。此外，在手术前，评估患者的麻醉风险，获得他们签署的知情同意书，并允许患者根据个人情况在局部麻醉和无麻醉之间进行选择。
2. 操作字段
   1. 要求手术团队的位置如下:外科医生位于患者脚下，第一助理站在外科医生的右侧，麻醉师位于患者头部的左侧，擦洗护士位于患者的左侧（参见 图1B）。
   2. 将内窥镜设备放置在患者脚部右侧，将麻醉设备放置在患者头部右侧，将监测设备放置在患者头部。将患者置于截石姿势，两侧用绷带固定小腿，以确保手术过程中固定。
3. 消毒
   1. 按照从上到下、从里到外消毒的原则进行消毒。用碘纱布对外生殖器、阴唇、会阴、大腿内侧和肛周皮肤消毒 3 次。对阴道进行碘纱布消毒 3 次。使用无菌手术单完成手术悬垂。

3. 外科手术

1. 根据人员的专业情况执行以下任务: 麻醉师建立外周静脉通路;主要手术助理负责组装宫腔镜镜头、清洁镜头、调整焦距和设置白平衡。
   注意: 所有手术均由同一位经验丰富的宫腔镜外科医生使用 5.2 毫米直径的宫腔镜进行。
2. 将宫腔镜压力设置为 100 mmHg，流速为 300 mL/min。使用 0.9% 盐水溶液作为膨胀介质。使用宫腔镜从子宫腔中排出气体。用宫颈钳抓住宫颈右下唇，再次对阴道、穹窿和宫颈进行碘消毒。
3. 将宫腔镜通过宫颈管引入子宫腔。如果遇到困难，请缩回宫腔镜并使用带有刻度的测量探头评估子宫腔的位置和深度。然后，拉动宫颈夹，将过度弯曲的子宫变平，以利于宫腔镜进入子宫腔。
4. 使用从 3.5 号到 5.5 号的 Hegar 扩张器进行宫颈扩张。如果需要，给予 Phloroglucinol（80 mg 静脉注射）以放松颈椎平滑肌。
5. 在宫腔镜手术期间将宫腔镜引入子宫腔时，保留详细记录，记录子宫内膜息肉的存在与否，以及它们的位置、大小、形态（带蒂或宽基）和任何其他值得注意的子宫内膜状况。
6. 息肉切除
   1. 对于单个子宫息肉的患者，请执行以下步骤。
      1. 使用微镊子进行单独移除。使用微镊子的钝端精确定位子宫内膜的基底层（参见 图2A）。子宫内膜息肉和基底层之间存在解剖间隙（如图 2B 所示）;将镊子放在这里以抓住子宫内膜息肉的基底部分。
      2. 迅速拔出微镊子，以确保息肉基底与子宫内膜基底完全分离（如图 2C 所示）。逐步执行该程序，直到息肉完全切除。收集切除的息肉组织进行病理检查。典型的术前和术后图像如图 3A、B 所示。
   2. 对于多发性子宫内膜息肉患者，请执行以下步骤。
      1. 对于在手术过程中出现多发性子宫内膜息肉引起阻塞作用的患者，最初使用微剪刀切除大部分息肉（参见 图2D）。该策略旨在增加手术空间并提高手术区域内的可见性。在此之后，使用步骤 3.6.1 去除任何剩余的息肉基底。
         注意:使用微型剪刀时应特别小心，避免在手术过程中剪得太深，以免损伤子宫内膜的基底层。
      2. 从子宫后壁开始进行息肉切除，然后是子宫外壁和角落，然后是子宫前壁。该手术顺序旨在优化手术区域的清晰度。
      3. 一旦确认完全切除所有息肉基底，拔出宫腔镜并使用小刮刀或海绵钳确保完全切除息肉组织。典型的术前和术后图像如图 3C-E 所示。
         注意:为了最大限度地降低与反复宫腔镜插入相关的感染风险增加，通常建议在组织切除后不要进行进一步的宫腔镜探查。
7. 取出所有手术器械后，通过碘消毒清洁宫颈和阴道。

4. 术后操作

1. 手术后，彻底记录所有观察和进行的手术干预。在此之后，提交标本进行病理评估。
2. 进行术后监测 1 小时以评估患者的状况。在没有任何并发症的情况下，患者无需额外药物即可出院。
   注意:手术过程不需要任何电子设备，只需要使用微剪刀和微镊子。如果在手术过程中使用电子设备，则将被记录为外科手术失败。应记录所有手术并发症，并记录术后病理报告。

5. 统计分析

1. 对于定量数据，请使用描述性统计量，例如平均值、标准差、中位数和置信区间;对于定性数据，请使用 frequency 和 percentage 进行描述。

结果

共有 114 名基于经阴道超声检查结果疑似子宫内膜息肉的患者参与了这项研究（图4）。所有患者均接受宫腔镜检查，其中 15 例患者诊断无子宫内膜息肉。其余 99 例患者使用宫腔镜技术接受了子宫内膜息肉切除术。在这 99 名年龄在 26 至 44 岁之间的患者中 （表1），平均产次为 0.54 ± 0.78，子宫内膜息肉的中位直径为 12 毫米 （范围 4-22 毫米）。在本研究中，最常?...

讨论

我们的研究提出了一种新颖的手术技术，可以在不切割子宫内膜或对子宫内膜造成电损伤的情况下切除子宫内膜息肉，这对有生育问题的女性特别有益。Sharon 等人介绍了一种使用非电环进行息肉切除的类似技术¹¹，证明了其有效性和安全性。然而，传统的电切镜直径更大¹²，需要宫颈扩张并可能增加宫颈功能障碍的风险。相比之下，我们使用的宫腔镜直径更小?...

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Grasping Forceps	ShenDa	X5164B
Hysteroscope Lens	ShenDa	J0122A
Hysteroscopic Infusion Set	ShenDa	T7511
IMAGE 1 S CONNECT	KARL STORZ	TC200
IMAGE1 HD	KARL STORZ	H3-Z
IMAGE1 S H3-LINK	KARL STORZ	TC300
Monitor	NDS surgical imaging, LLC	N-90X0568-G
Optical Cable	ShenDa	U8724
Scissors	ShenDa	X5261A
Sealing Cap	ShenDa	T7303
Uterine Balloon Dilator	ShenDa	U9522 DG-1
XENON NOVA 300	KARL STORZ	201340 20