本文描述的机器人技术旨在详细说明机器人辅助全直肠系膜切除的逐步方法，以及针对位于腹膜反射下方的局部晚期直肠癌的盆腔外侧淋巴结清扫术。该协议符合西安交通大学第一附属医院伦理委员会的指导方针。我们介绍了一位 64 岁男性患者的病例，该患者间歇性便血发作约 3 个月。
直肠指检显示，直肠内部和右侧外侧壁上有一个肿块，距离肛门五厘米。增强型计算机断层扫描和内镜超声检查显示下直肠癌伴髂内淋巴结转移。结肠镜活检证实存在中度分化性腺癌。
因此，我们决定进行机器人辅助全直肠系膜切除术和盆腔外侧淋巴结清扫术。在执行这些程序之前已获得患者的同意。诱导全身麻醉。
将患者置于劳埃德·戴维斯（Lloyd Davis）的所有位置，并小心地将其固定在手术台上。确保腿部小心地用马镫填充，并且双臂都塞在侧面。确保主治外科医生从机器人控制台进行操作，并自定义其设置。
让助理腹腔镜外科医生站在患者的右侧。让护士站在病人的左侧。如图所示放置机器人和辅助端口。
在进行横向皮肤切口后放置每个穿刺器。设置可视端口。在脐上方2至3厘米处做一个12毫米的切口，稍微向左，并设置一个12毫米的穿刺器作为视觉端口。
设置三个机械臂端口。在为每个穿刺器做横向8毫米皮肤切口后放置穿刺器。将手臂1放在麦克伯尼的右点。
将手臂2放在锁骨中线的视觉端口水平。将手臂三放在视觉端口水平面的左侧内腋窝线上。设置两个辅助端口。
将一个 12 毫米辅助端口 1 放置在视觉端口水平面的右锁骨中线。将一个 8 毫米的辅助端口 2 放置在耻骨联合上方约 1 至 2 厘米处。第三章.
全直肠系膜切除术。第一节.调动左结肠。
通过卡迪尔抓住 R 3 中的镊子将下降结肠和乙状结肠向内侧缩回，以暴露左结肠旁沟。在R 1中用单极剪刀释放下降和乙状结肠沿结肠旁沟的生理粘连。沿着结肠旁沟切开腹膜。
在R 1中用单极剪刀将降结肠从上结肠从上结肠解剖到下结肠，直到输尿管暴露以动员下降结肠的外侧和脾弯曲结肠。在输尿管附近放置一块无菌纱布作为指示器。抓住并继续抬高乙状结肠，其肠系膜向前，使用红毛腩抓在R 3中镊子。
在R 2中用双极抓握器张紧肠系膜，并在助手的手中使用镊子，然后识别出托尔特筋膜的白线。沿着白线切开腹膜。在R 1中用单极剪刀沿着该平面向外侧结肠旁沟分开以动员乙状结肠。
之后，在先前设置的指示纱布的指导下，在内侧和侧室之间创建一个隧道。使用电烙术继续将这个平面向下发展到骶角，并结合尖锐和钝的扩散来快速解剖，以完全调动降结肠和乙状结肠。第二节.
横断肠系膜下动脉和肠系膜下静脉。在动员乙状结肠后，抓住并用R 3中的镊子继续抬高乙状结肠以暴露主动脉。在R 1中用单极剪刀沿着主动脉上部解剖，以暴露肠系膜下动脉。
将 R 1 中的乐器从单极剪刀更改为谐波手术刀。从肠系膜下动脉的根部，用R 1中的超声手术刀将淋巴组织与血管分开，直到左绞痛动脉出现。继续用R 1中的谐波手术刀将淋巴组织与左绞痛动脉分开。
识别肠系膜下静脉和左绞痛动脉的下降分支。让助理外科医生用一个大的锁定夹夹将左绞痛动脉起源下方的下肠系膜动脉夹住，然后用谐波手术刀横断，以尽量减少出血。让助理外科医生夹住，并横切下肠系膜静脉和左绞痛动脉的下降分支。
第三节.进行直肠盆腔解剖。使用带状牵开器抬起直肠。
由助理外科医生将抓取镊子放在A 2中，并通过握住带状牵开器来控制直肠的运动。将 R 1 中的仪器更改为单极剪刀。用卡迪尔抓住镊子向前提起直肠，通过乙状结肠后缘插入骶骨，露出骶角，然后在R 1中用单极剪刀解剖到直肠间筋膜和下胃前神经筋膜之间的直肠后平面。
沿着这个平面发展，并使用R 1中的单极剪刀将直肠系膜筋膜与下胃前神经筋膜分开，直到达到肛提肌的水平。注意，应保留直肠系膜筋膜的完整性。切开腹膜，并在R 1中用单极剪刀打开靠近直肠的外侧直肠系膜平面。
让助理外科医生将直肠移到另一侧。将 R 1 中的乐器更改为谐波手术刀。小心地解剖并展开这个平面，直到达到肛提肌的水平。
对侧重复此步骤。如果操作似乎很困难，请考虑先处理内部平面。用R 1中的谐波手术刀将腹膜切除在内脏腹膜反射上方1厘米处。
切开内脏腹膜的反射后，确定覆盖精囊后壁的精囊和Denonvilliers筋膜。继续发展Denonvilliers筋膜和直肠间筋膜之间的平面，直到R 3中的谐波手术刀达到肛提肌的水平。注意，在女性中，应在阴道后壁和直肠系膜筋膜之间进行解剖。
外科医生应避免损伤薄薄的阴道后壁。此时，进行肛门手指检查，以确认解剖已超过肿瘤的远端边缘，并且有适当的切缘进行切除。第四章.
盆腔外侧淋巴结清扫术。从左侧开始，用R 1中的谐波手术刀切开输尿管外侧的腹膜。将切口向上延伸到输精管。
识别左输尿管与髂血管交叉的水平，然后动员输尿管并将其移动到内侧，用R 3中的镊子。如果可能的话，避免输尿管完全骨架化。让输尿管和下胃前神经筋膜成为外侧淋巴结夹层的内侧平面。
从外侧到髂外动脉，用R 1中的谐波手术刀分离髂外动脉周围的淋巴组织和静脉。用助手手中的抽吸器横向缩回髂外静脉。在髂内动脉和髂外动脉的分叉处，用R 1中的谐波手术刀分离淋巴组织，并识别闭孔神经和脐动脉。
在侧壁，从腰大肌表面完全释放淋巴组织，以及内部闭塞肌。用助手手中的吸气器将脐动脉和囊泡向下胃筋膜缩回内侧。将淋巴组织与囊泡下胃筋膜分开。
让脐动脉和囊泡下胃筋膜成为闭孔结夹层的内侧壁。用R 1中的谐波手术刀小心地将淋巴组织与筋膜和神经沿着闭孔神经分开，并识别闭塞动脉和静脉，它们是髂内动脉和静脉的分支。小心隔离闭孔动脉和静脉，避免损伤。
用助手手中的吸气器将输尿管和下腹部前神经筋膜内侧缩回。用R 1中的谐波手术刀从筋膜中完全释放淋巴组织。识别并分离 2 至 3 条上囊泡动脉，它们是脐动脉的分支。
避免连接所有囊泡上动脉分支，以尽量减少尿功能障碍。应至少保留一条上囊泡动脉，尤其是进行双侧 LPL 和 D 时。继续用R 1中的谐波手术刀远端解剖淋巴和脂肪组织，直到达到输精管。
使用无菌标本袋从窝中取出作为单个标本的淋巴脂肪组织。如有必要，请在右侧重复这些步骤以完成右侧解剖。我们在视频中介绍的程序是由通讯作者使用DaVinci C机器人系统于2019年4月执行的。
手术期间估计失血量为90毫升，不需要输血。术后管理坚持术后恢复增强的原则。手术后第6天第一次排便后，我们进行了葡甲胺二氮酸盐灌肠，并进行了X射线照相，以确定是否发生了吻合口渗漏。
然后，在确认没有泄漏证据后，我们移除了排水管。患者在随访期间未报告任何泌尿或性功能障碍。标本病理检查显示腺癌有中度分化。
在19个直肠系膜淋巴结或18个侧淋巴结中的任何一个中均未检测到阳性淋巴结。我们建议患者接受辅助化疗。直到2021年1月，患者仍然没有任何复发或转移的证据。
在我们的中心，这种机器人技术已经在89名患者中进行了。所有程序都在机器人协助下成功完成，没有转换为开放手术。详细信息如表所示。
总之，这种机器人技术是安全的，并且对于局部晚期中低直肠癌患者是可行的。这种技术可以更好地暴露复杂的解剖结构，并且可以减少意外的伤害。随着微创手术的发展趋势，适当选择手术适应症和对解剖结构的深刻理解是成功手术的关键因素。
此外，我们建议根据个别外科医生的偏好和经验进行适当的个性化调整。
